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TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE PULMÓN Antonia Perelló Martorell Noviembre ª parte

INTRODUCCIÓN oAl año se diagnostican de cáncer de pulmón, aproximadamente, pacientes. oMás del 80% presentan histología de CPNM. oMás de un 30% de ellos son resecables (24% estadio I, 7% estadio II al diagnóstico) oLa supervivencia a largo plazo en pacientes con CPNM sigue siendo pobre en los estadios precoces de la enfermedad: supervivencia a 5 años del 40 al 50% en pacientes totalmente resecados. oRecaídas postquirúrgicas por diseminación metastásica. oRiesgo de recidiva local menor del 10%.

EstadioTNM SPV 5a Recidiva local / a distancia I A T1N0M0T1N0M0T1N0M0T1N0M0 67 % 10 % / 15 % I B T2N0M0T2N0M0T2N0M0T2N0M0 57 % 10 % / 30 % II A T1N1M0T1N1M0T1N1M0T1N1M0 55 % 12 % / 40 % II B T2N1M0T2N1M0T3N0M0T3N0M0T2N1M0T2N1M0T3N0M0T3N0M0 39 % 38 % III A T 3 N 1 M 0 T 1-3 N 2 M 0 25 % 23 % 15 % / 60 % Mountain 1997, Feld, 1984, Martini 1990, Thomas 1990

Resultados del metaanálisis en pacientes quirúrgicos Recoge datos de ensayos aleatorizados desde 1965 hasta Dos grupos: Cirugía + QT: Incluye 4357 pacientes con estadios precoces provenientes de 14 ensayos Ocho estudios con 1394 pacientes utilizan QT basada en CDDP Cirugía + RT + QT: Incluye 7 estudios con 807 pacientes British Med Journal 1995

Impact of Post-Operative Chemotherapy NSCLC Collaborative Group Meta-Analysis Surgery vs Surgery + Cisplatin-based Chemotherapy (8 trials) Hazard ratio 0.87 (p=0.08) favored chemotherapy 13% reduction in the risk of death 3% absolute benefit at 2 years 5% absolute benefit at 5 years NSCLC Collaborative Group: BMJ 311: , 1995

QT ADYUVANTE Keller, NEJM 2000; Scagliotti, JNCI 2003; Waller, ASCO 2003; Kato, NEJM 2004; The IALT, Jco 2004; Strauss, ASCO 2004; Winton, ASCO 2004; Rosell IASLC 2005, Yoon IASLC 2005 NESTADIOESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA Beneficio a 5 años INT II-IIIACDDP + VP16 x 4 + RT vs RT-2% a 3 años ALPI1209I, IICDDP + MMC + VDS x 3 vs observación3% BLT381I – IV CDDP + VP16 o alc. vinca x 3-4 vs observación 0% a 1 año KATO999IUFT vs observación11% en T2 IALT1867IB, II, IIIA CDDP + VP16 o alc. vinca x 3-4 vs observación (VINORELBINA 25%) 4,1% CALGB344IBCBDCA + PACLITAXEL12% a 4 años JBR.10482IB, IICDDP + VINORELBINA15% ANITA 1840IB, II, IIIACDDP + VINORELBINA8,6% YOON123II, IIIACDDP + VINORELBINA (tras RT)25% a 4 años

INT pacientes Estadios II y III A resecados RT vs QT ( 4 ciclos de cisplatino y etopósido) con RT concurrente No diferencias en supervivencia en ambos grupos ( medianas de 39 meses en el brazo control y 38 meses en el brazo de QT) Justificación: la elección del esquema de QT, la toxicidad del tratamiento concurrente Keller, N Engl J Med.2000

INT 0116 RANDOMIZACIÓNRANDOMIZACIÓN RT 50.4 Gy/28 frac/1.8 Gy RT 50.4 Gy/28 frac/1.8 Gy QT ADYUVANTE CDDP 60 mg/m 2 d 1 VP mg/m 2 d 1-3 ciclos cada 21 d x 4 CIRUGÍACIRUGÍA Estadios II-IIIA (N2:54%) N = 488 Estratificación: - Histología - Pérdida peso - pN - Cirugía N Keller S, N Engl J Med 2000

ALPI ( Adjuvant Italian Lung Project) 1209 pacientes y 1999 Estadios I, II y III A completamente resecados Observación vs 3 ciclos de MVP ( mitomicina, vindesina y cisplatino ) RT opcional. (482p) Objetivo: demostrar una reducción del riesgo de muerte del 20% ( incremento en la supervivencia a los 5 años del 50 al 57%) Cumplimiento del tratamiento 69% ( 34% dosis totales) Toxicidad Grado 3 y 4: 30 y 18 % Scagliotti. J Natl Cancer Inst. 2003

ALPI RANDOMIZACIÓNRANDOMIZACIÓN CONTROL QT ADYUVANTE MMC 8 mg/m 2 d 1 VDS 3 mg/m 2 d 1 y 8 CDDP 100 mg/m 2 d 1 ciclos cada 21 d x 3 CIRUGÍACIRUGÍA Estadios I-IIIA (N2:25%) Estratificación: - Centro - Tamaño tumor - pN - Intención RT N = 1209

IALT ( International Adjuvant Lung cancer Trial ) o1867 pacientes y 2000 oEstadios I, II y III resecados oRT opcional. Determinación del estado de ERCC1 oObservación vs 3 o 4 ciclos de QT basada en platino oObjetivo: demostrar un incremento del 5 % de la supervivencia a los 5 años oSeguimiento 56 meses oCumplimiento QT: 92% (74% reciben 240 mg/m 2 CDDP) oCumplimiento RT (30% total p.): 85% vs 71% oToxicidad: oMuertes tóxicas: 0.8% oG4: 23% (Neutropenia 18%) Arriagada. N Engl J Med. 2004

ALEATORITZACIÓALEATORITZACIÓ CONTROL QT ADJUVANT CIRURGIACIRURGIA Estadis I-IIIA(N2:26%) Estratificació: - Centre - Tipus cirurgia - pEstadi N = /- RT

QTControlP/HR SG (med.) SLE (med.) SG 5 años44.5%40.4%0.03 /0.86 SLE 5 años39.4%34.3% 0.003/0.83 oNo interacción con covariantes: no se identifican subgrupos oBeneficio absoluto a 5 años de 4.1% de SG y 5.1% de SLE Arriagada. N Engl J Med Mediana de seguimiento de 56 meses

Primer estudio positivo Cambio en la práctica asistencial NNT: 24

Para los pacientes con tumores ERCC1 positivos: mediana de supervivencia de 50 meses en el grupo de QT vs 55 meses en el grupo control (p: 0.29) Para los pacientes con tumores ERCC1 negativos: mediana de supervivencia de 56 meses en el grupo de QT vs 42 meses en el grupo control (p<0.006) La conclusión del estudio es que la expresión por inmunohistoquímica de ERCC1 es un factor pronóstico en pacientes resecados no tratados y que es predictivo del efecto de la QT Olaussen. N Engl Med 2006