Guies d´Intercanvi Terapèutic Hospital General de Vic 14 desembre 2007 Francesc Puigventós Latorre Servei de Farmàcia. Hospital Universitari Son Dureta. Palma de Mallorca

 Mejora de la prescripción 2- INTERCAMBIO TERAPEUTICO  Mejora de la prescripción

Necesidad de una Guía de intercambio terapéutico La Guía Farmacoterapéutica (GFT) define la política de utilización de medicamentos en un determinado ámbito sanitario Si se aplica una GFT es necesario dar una respuesta a aquellas prescripciones de fármacos que no están incluidos en la guía, ofreciendo un medicamento alternativo -Programas de intercambio terapéutico, en hospitales con sistemas de prescripción electrónica -Guías de intercambio terapéutico como procedimiento de “ayuda a la prescripción” La existencia de una Guía Farmacoterapéutica determina la política de utilización de medicamentos en el ámbito sanitario en el que se aplica. Pero, la existencia de una Guía Farmacoterapéutica plantea el problema de qué hacer con aquellas prescripciones que no se ajustan a la misma (por ejemplo en la prescripción médica al ingreso hospitalario o en el caso de pacientes que llegan al médico de AP con prescripciones de otro ámbito asistencial). Por ello, se debe dar respuesta a esta situaciones proponiendo un medicamento alternativo que sí esté contemplado en la Guía Farmacoterapéutica de referencia. De esta forma nacen las Guías de intercambio terapéutico, que no deben aplicarse de forma absoluta sobre todos los pacientes, sino que deben adaptarse a cada caso particular. Las Guías de intercambio deben entenderse como un procedimiento general de ayuda a la prescripción.

GUÍA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO sustitución de un medicamento por otro de diferente composición -pero del que se espera igual actividad o efecto terapéutico a dosis equipotentes -siempre que la evidencia científica que avale la eficacia (y seguridad) del medicamento equivalente sea similar o superior Guía de intercambio terapéutico documento consensuado para la prescripción y dispensación de fármacos considerados intercambiables, y basado en un procedimiento previamente establecido Así, intercambio terapéutico es la sustitución de un medicamento por otro de diferente composición del que se espera un perfil de eficacia y seguridad similar. Y la guía de intercambio es el documento en el que se recogen las propuestas de intercambio, tanto en el acto de la dispensación (ámbito intrahospitalario) como en el de la prescripción, y en el que se define el procedimiento a seguir en dicho proceso.

Programas y Guías de intercambio terapéutico

RECOMENDACIONES QUE SE INCLUYEN EN UN PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO Suspender - medicamento de valor terapéutico bajo Sustituir por la mejor alternativa terapéutica - siempre - en determinadas poblaciones Continuar - tratamiento no intercambiable - si es necesario, propuesta de inclusión en la GFT

Considerar la suspensión del tratamiento durante el ingreso si: Utilidad terapéutica Considerar la suspensión del tratamiento durante el ingreso si: Fármacos de bajo valor terapéutico (VINE) HBP Antivaricosos Vasoprotectores No existe evidencia de su eficacia Perfil de seguridad inaceptable Asociaciones irracionales Tratamientos crónicos de patologías menores Acarbosa Suspensión temporal no debe causar perjuicio al paciente Yatrogenia en el paciente ingresado Mecanismo de acción y características del paciente ingresado Bifosfonato VO

Condiciones para el intercambio terapéutico Aspectos relacionados con el medicamento Aspectos relacionados con el paciente Aspectos relacionados con la patología a tratar MEDICAMENTO: Utilidad terapéutica Pertenencia a una misma clase o grupo farmacológico Indicaciones aprobadas en ficha técnica Datos de eficacia y seguridad en cada indicación Interacciones de cada fármaco Contraindicaciones de cada fármaco Necesidad de escalada gradual de la dosis en inicio o retirada PACIENTE Condiciones fisiológicas: edad (indicación pediátrica), embarazo Condiciones patológicas: insuficiencia renal o hepática, otras patologías concomitantes específicas PATOLOGÍA No sustituir en patología crónica de difícil control clínico como: cuadros psiquiátricos, epilepsia, Parkinson, Alzheimer... Ejemplo: Según el PIT del H Son Dureta publicado en 2001: Todas las estatinas se pueden considerar equivalentes terapéuticos de simvastatina, que se considera el fármaco de elección del grupo (la que aporta mayores evidencias de eficacia y seguridad y las más coste-efectiva). Así, lo habitual es que a un paciente tratado con pravastatina se le proponga el intercambio por simvastatina. Sin embargo, al ser ésta la única estatina que no se metaboliza por vía hepática, no se puede proponer su intercambio en pacientes a tratamiento con otros fármacos con metabolismo hepático y con los que se pueden producir interacciones de relevancia clínica, como los pacientes VIH(+) a tratamiento con antirretrovirales, en los que se debe mantener el tratamiento con pravastatina.

Pertenencia a una misma clase o grupo farmacológico Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Utilidad terapéutica Pertenencia a una misma clase o grupo farmacológico Revisión de las indicaciones aprobadas en ficha técnica Datos de eficacia y seguridad de cada indicación Interacciones de ambos fármacos No necesidad de escalado gradual dosis en inicio/discontinuación

Clase o grupo farmacológico Sustitución de un fármaco por otro de la misma clase o grupo farmacológico IECA ARA-II X

Angina inestable e infarto miocardio no Q Eficacia y seguridad de cada indicación La indicación clínica no es suficiente Evidencia de mayor eficacia o seguridad (o al menos evidencia de equivalencia) Angina inestable e infarto miocardio no Q - Nadroparina: FRAX.I.S. (Eur Heart J 1999) - Dalterapina: FRISC (Lancet 1996), FRIC (Circulation 1997) “Treatment for 6+/-2 days provides similar efficacy and safety to treatment with UFH, for the same period, in the therapeutic management of acute unstable angina or non-Q wave myocardial infarction, and may be easier to administer” - Enoxaparina: ESSENCE (Am J Cardiol 1998), TIMI 11B (Circulation 1999) “Enoxaparin is superior to UFH for reduced a composite of death and serious cardiac ischemic events during the acute management of UA/NQMI patients without causing a significant increase in the rate of major hemorrhage”

Considerar interacciones de ambos fármacos Pravastatina Simvastatina Amiodarona, Diltiazem, Verapamilo Macrólidos “Azoles” Antirretrovirales Cimetidina

Escalado gradual de dosis No necesidad de escalado gradual de dosis en inicio/discontinuación de tratamiento Ejemplo: Bisoprolol

Medicamento Paciente Patología Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología No extrapolar beneficios clínicos no probados No extrapolar beneficios clínicos en base a variables intermedias Extrapolar una toxicidad mostrada a no ser que se demuestre lo contrario

Condiciones fisiológicas Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Condiciones fisiológicas Condiciones patológicas

Condiciones fisiológicas Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Condiciones fisiológicas Edad Embarazo

Condiciones patológicas Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Condiciones patológicas Insuficiencia renal o hepática Otras patologías concomitantes específicas 4.3.Contraindicaciones Metoclopramida Combinación con levodopa a causa de su mutuo antagonismo. Combinación con otros fármacos que produzcan reacciones extrapiramidales como fenotiazinas y butirofenonas.

NO SUSTITUCIÓN en patología crónica de difícil control Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología NO SUSTITUCIÓN en patología crónica de difícil control Epilepsia Parkinson Alzheimer Patología psiquiátrica

Ejemplo: patología psiquiátrica  antidepresivos Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Ejemplo: patología psiquiátrica  antidepresivos Aunque hay excepciones: Escitalopram Citalopram

Medicamento Paciente Patología Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Utilidad terapéutica Edad Control farmacólogico Yatrogenia Embarazo Grupo farmacológico Insuficiencia renal o hepática Otras patológicas específicas Indicaciones aprobadas Eficacia y seguridad Interacciones Escalado de dosis

Algoritmo de decisión para el IT El medicamento, ¿tiene utilidad terapéutica? SI NO Suspender La patología a tratar, ¿desaconseja la modificación del tratamiento? SI NO Mantener En la GFT, ¿existe algún medicamento de la misma clase o grupo terapéutico, con misma indicación clínica, sin necesidad de escalado gradual de dosis en inicio/discontinuación? SI NO Mantener Los datos de eficacia y seguridad para cada indicación, ¿son superiores al de la GFT? SI NO Introducir en GFT o mantener ¿Presenta diferencias en interacciones uso en IR y/o IH, patología concomitante, edad…? SI NO IT restringido VALORAR INTERCAMBIO TERAPÉUTICO

Experiencias de Programas de intercambio: HUSD 1995 Inicio 1999 1ª edición 1999-Estudio 505 intervenciones 86% sustituciones, -14% suspensiones 2000 Delgado O Rev Clin Esp La experiencia del hospital Son Duerta con el programa de intercambio terapéutico complementario a la Guía Farmacoterapéutica del hospital e integrado en el módulo de prescripción informática es muy positiva. En el programa además de las recomendaciones de intercambio de un medicamento por otro, se establecen procedimientos para: Suspensión de medicamentos de bajo valor terapéutico, en patologías banales o en caso de que provoquen yatrogenia en el paciente hospitalizado. Continuación del tratamiento con medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica, debido a la inexistencia de una alternativa terapéutica válida en la Guía Farmacoterapéutica.

Programa de intercambio terapéutico

Programa de intercambio terapéutico

Programa de intercambio terapéutico

Diferencias de las Guías de intercambio en los dos niveles asistenciales En la actualidad, la mayor parte de las experiencias de implantación de guías o programas de intercambio provienen del ámbito hospitalario (régimen de hospitalización) En Atención Primaria se deben considerar cuestiones adicionales: Hospital Atención Primaria procesos agudos procesos crónicos ingreso corto períodos largos control del paciente por parte de enfermería el paciente se “gestiona” su farmacoterapia administración de medicamentos por enfermería importancia de la comodidad de administración y la adherencia La mayor parte de al experiencias de implantación de una guía de intercambio terapéutico provienen del ámbito hospitalario. Pero también en el caso de la prescripción ambulatoria se pueden elaborar guías de intercambio terapéutico, aunque en este caso se deben considerar algunas cuestiones adicionales, de manera que determinadas características de los medicamentos –como la posología, el tipo de forma farmacéutica,....- pueden cobrar importancia. Ejemplo: Bromuro de ipratropio y tiotropio se pueden considerar equivalentes terapéuticos en el medio hospitalario, dado que en esta caso es enfermería quien se ocupa de la administración del inhalador y esta administración no interfiere con las actividades del paciente. Sin embargo, es posible que el medio ambulatorio no se pudiesen considerar equivalentes terapéuticos, ya que habría que considerar si la posología más cómoda de tiotropio (un administración diaria) repercute en una mejor respuesta clínica derivada de un mejor cumplimiento del tratamiento.

Experiencias de Guías de intercambio: Atención Primaria La guía de la Región Sanitaria de Lleida: Dirigida a Atención Primaria y Especializada. Integrada en la Guía Farmacoterapéutica de consultas externas-Atención Primaria. Elaborada por profesionales de los dos niveles asistenciales en el marco de la Comisión Farmacoterapéutica de la Región Sanitaria. Revisa dos grupos terapéuticos: antiácidos, antiulcerosos y protectores de la mucosa gástrica, y antiinflamatorios no esteroideos.

Com utilitzar els genèrics i aplicar una guia d’ intercanvi terapèutic en la pràctica assistencial

Com utilitzar els genèrics i aplicar una guia d’ intercanvi terapèutic en la pràctica assistencial

Com utilitzar els genèrics i aplicar una guia d’ intercanvi terapèutic en la pràctica assistencial

Implicaciones económicas del intercambio terapéutico DDD enero-junio 2006 Importe Omeprazol 7.746.676,00 2.155.178 € Esomeprazol 294.098,00 303.105 € Lansoprazol 589.596,00 813.641 € Rabeprazol 573.972,00 852.416 € Pantoprazol 605.822,00 942.108 € Consumo de IBP en el ib-salut (receta) Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a omeprazol La aplicación de una guía de intercambio terapéutico también contribuye a la contención del gasto farmacéutico: En el medio hospitalario o sociosanitario se puede recurrir a la estrategia de la adquisición de medicamentos homólogos: medicamentos que se consideran equivalentes terapéuticos y que se adquieren unos u otros en función de las condiciones económicas que ofrezca el laboratorio comercializador. Ej: adquisición de ondansetrón y granisetrón indistintamente, en función del precio de venta del laboratorio. En el medio ambulatorio también puede suponer una reducción del gasto. Por ejemplo: se asume que los IBP son equivalentes terapéuticos, y que el fármaco de elección del grupo es omeprazol (es el que cuenta con una mayor evidencia de eficacia y seguridad y es el más coste-efectivo). Si aplicásemos una Guía de intercambio terapéutico, se podría intercambiar cualquiera de los otros IBP por omeprazol (asumiendo que en un 10% de los pacientes no procediese el intercambio). En el caso de las Islas Baleares, si se hubiesen intercambiado el 90% de las prescripciones en receta del ib-salut durante la primera mitad del año 2006 de IBP que no son omeprazol por omeprazol, se hubiesen ahorrado casi 5 millones de euros. Ahorro anual 4.782.544 € Font:: Nora Izco . Servei Balear de la Salut

Com utilitzar els genèrics i aplicar una guia d’ intercanvi terapèutic en la pràctica assistencial

Com utilitzar els genèrics i aplicar una guia d’ intercanvi terapèutic en la pràctica assistencial

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Programas y Guías de Intercambio Terapéutico

¿cómo se elaboran y se implantan Las Guías de intercambio terapéutico? Equivalentes terapéuticos Conceptos y bases para los programas de intercambio Planes docentes centrales ¿cómo se elaboran y se implantan Las Guías de intercambio terapéutico? Elaboradas de manera multidisciplinar, en grupos de trabajo en los que participen los clínicos, y buscando el consenso Basadas en la evidencia científica, pero considerando también la experiencia clínica Difusión adecuada, mediante un programa educativo, con la finalidad de que la conozcan todos los profesionales que la vayan a aplicar Empleo de las nuevas tecnologías, para poder integrar la Guía de intercambio de manera cómoda en la práctica asistencial Las guías de intercambio deben elaborarse tomado como referencia la evidencia científica existente, y actualizarse a medida que surjan nuevos conocimientos en farmacoterapia. En la elaboración de la guía de intercambio deben participar aquellos profesionales que la van a aplicar, para que sea un documento consensuado, con buena aceptación y que refleje la experiencia de los clínicos. Se debe difundir adecuadamente para favorecer su empleo. Debe integrase de manera que no interfiera con la práctica asistencial del médico y para que su empleo resulte cómodo. Lo mejor es integrarla en la aplicación informática de prescripción farmacológica.

Moltes gràcies