Rehabilitacion de Lesiones de Hombro Klgo. Fabian Troncoso N. Meds Sport Equipo de Rally Hyundai Federación Chilena Hockey sobre Césped

FUNDAMENTO TEORICO Tratamiento conservador del pellizcamiento Pellizcamiento primario, secundario Indometacina x 3 semanas Interno programa de fortalecimiento RI/RE en ABD 0° 67% buenos resultados (Morrison, 1997) Tendinitis, tendinosis, INCORPORA PROGRAMA DE Tendinopatias calcicas, ESTABILIZACION ESCAPULAR Roturas MR 85% de buenos resultados

Vamos a tratar la DISKINESIA ESCAPULAR con un trabajo de ESTABILIZACION ESCAPULAR ** Buena evaluacion de factores proximales y distales de la diskinesia DISKINESIA ESCAPULAR SENSIBLE pero NO ESPECIFICO

REHABILITACION DE HOMBRO MODELO ROTACIONAL BASCULAR M. Escapulotoráxico Soporte postural/ritmo escapulohumeral Trapecio, Serrato anterior, elevador de escápula, romboides y pectoral menor Movimiento rotacional (Inman 1996- Schmitt, Snyder 1999). inicio 0-30º Serrato anterior/trapecio superior y elevador de la escapula. final 30º-60º Serrato anterior/ trapecio inferior. 0º-60º trapecio medio- romboides 0º - 60º

MODELO ROTACIONAL BASCULAR Movimiento Rotacional Bascular 0º-60º 0º-30º SOPORTE SUPERIOR TRAPECIO SUPERIOR/ ELEVADOR/ SERRATO ANTERIOR (4 Interdigitaciones superiores) 30º-60º SOPORTE INFERIOR DORSAL ANCHO/ TRAPCIO INFERIOR/ SERRATO ANTERIOR (4 Interdigitaciones inferiores) 0º-60º SOPORTE MEDIO ROMBOIDES/ TRAPECIO MEDIO

MODELO ROTACIONAL BASCULAR UNIDADES MUSCULARES UNIDAD MUSCULAR PRIMARIA supraespinoso/deltoides UNIDAD MUSCULAR SECUNDARIA infraespinoso/teres menor/subescapular UNIDAD MUSCULAR TERCIARIA biceps (porcion larga)

REHABILITACION IDENTIFICAR LA DISKINESIA Tipo I, prominencia del borde inferomedial escapular Tipo II, prominencia del borde medial escapular Tipo III, prominencia del borde superomedial escapular *Push up * Ritmo escapulo humeral NO ES ESPECIFICO ** MASA MUSCULAR DE LOS DEPORTISTAS

REHABILITACION DISKINESIA TIPO I Acortamiento pectoral menor Acortamiento cabeza corta del biceps Medializacion de la coracoides Dolor cara anterior Acortamiento trapecio superior Acortamiento elevador de la escapula ** tendinitis del elevador de la escapula Acortamiento capsula anterior Debilidad Serrato anterior (interdigitaciones superiores) Trapecio inferior Deficit propioceptivo

REHABILITACION TRATAMIENTO Elongacion: Elevador de la escapula Trapecio superior Capsula posteroinferior Pectoral menor Reposicionamiento analitico escapular Fortalecimiento soporte inferior Trapecio inferior Serrato anterior (inferior) Dorsal ancho Fortalecimiento soporte medio Fortalecimiento manguito rotador Reposicionamiento global escapular US (coracoides, entesisitis del elevador de la escapula) TENS CHC, crioterapia

REHABILITACION ELONGACIONES

REHABILITACION FORTALECIMIENTO SOPORTE INFERIOR

REHABILITACION TRAPECIO INFERIOR “Los hallazgos sugieren que el trapecio inferior es mas activo en 130°. Tambien sugieren que el trapecio inferior puede ser reclutado a los 90°” (Physical Therapy in Sport, 2. 178-185. 2001)

REHABILITACION COCHRANE, MEDLINE “Estos datos indican que el EJERCICIO, la movilizacion articular y la laseterapia son intervenciones fisicas efectivas para diminuir el dolor y aumentar la funcionalidad en pacientes con impingement” “Estos datos NO soportan el uso del ultrasonido y la acupuntura” (Journal of Athletic Training; 40(3): 221-223. 2005)

REHABILITACION

ELONGACION DE PECTORAL MENOR ( Borstad,Journal Shoulder and Elbow Surgery, 2006)

REHABILITACION DISKINESIA TIPO II Acortamiento elevador de la escapula Acortamiento trapecio superior Acortamiento pectoral menor Acortamiento cabeza corta del biceps medializacion de la coracoides Acortamiento capsula anterior Dolor borde medial de la escapula Traccion excesiva del romboides Debilidad Serrato anterior ** Romboides Trapecio inferior Trapecio medio Dorsal ancho Deficit priopioceptivo

REHABILITACION TRATAMIENTO Elongacion Trapecio superior Elevador de la escapula Pectoral menor Biceps braquial Capsula anterior Reposicionamiento analitico escapular Fortalecimiento Trapecio medio Romboides Serrato anterior Trapecio inferior Dorsal ancho Reposicionamiento global escapular Fortalecimiento MR US TENS CHC, crioterapia

REHABILITACION DISKINESIA TIPO III NO HAY MUSCULATURA ACORTADA Debilidad de trapecio superior Debilidad del elevador de la escapula PUEDE DARSE COMBINADA

REHABILITACION TRATAMIENTO REPOSICIONAMIENTO ANALITICO ESCAPULAR Fortalecimiento soporte superior Trapecio superior Elevador de la escapula REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR US (en la insercion del elevador de la escapula) TENS (en la zona superomedial de la escapula) CHC, crioterapia Masoterapia (zona del soporte superior)

REHABILITACION MODELO ROTACIONAL BASCULAR Cadena Cerrada Mayoria de deportistas cadena abierta Cadena cerrada, gimnastas, nadadores, remo.

REHABILITACION CADENA CERRADA

REHABILITACION CADENA CERRADA Ojo con las progresiones (Journal of Athletic Training, Closed kinetic Chain for the Glenohumeral Joint, 28;1. 1993)

REHABILITACION REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR LOW ROW Movimiento combinado, retraccion escapular/extension lumbar Facilitacion del trapecio inferior ESCAPULAR CLOCK cadena cerrada Elevacion depresion (posicion 12/6) Retraccion/protraccion (posicion 3/9) Movimiento de integracion entre la columna y el hombro eliminando el “Shrug” (Voight, M. 2000)

REHABILITACION REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR WALL WASHES Movimiento combinado integracion de columna y escapula con fortalecimiento del manguito rotador en el plano escapular PUNCH Cadena abierta – frenada, integracio de columna y escapula con fortalecimiento del manguito rotador en el plano escapular

REHABILITACION

REHABILITACION

REHABILITACION PROGRESION

REHABILITACION CONTROL ESCAPULAR CADENA CERRADA A Protraccion B Retraccion C Elevacion + Retraccion D Depresion + Retraccion E Elevacion + RI F Depresion + RE

REHABILITACION REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR Fortalecimiento combinado UPSTROKE DOWNSTROKE LAWNMOVER

REHABILITACION REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR PROTOCOLO DE BLACKBURN FORTALECIMIENTO DE RETRACTORES ESCAPULARES Y MR POSTERIOR

PROTOCOLO DE BLACKBURN A.- ROMBOIDES MENOR (RI) B.- TRAPECIO MEDIO (RE) C.- ROMBOIDES MAYOR (RI) D.- TRAPECIO INFERIOR (RE) E.- IF/ Tmenor. F.- T mayor.

REHABILITACION A-C

ESGUINCE A-C TIPO 1 Son solo una molestia para el atleta Generalmente continua con su participacion con minima disfuncion (taping) Precaucion si el deporte es de contacto PRICE TENS o TIF US pulsatil Despues de la estapa aguda CHC Masoterapia Mantencion de la condicion fisica Fortalecimiento musculatura según molestia

ESGUINCE A-C GRADO 2 Inmovilizacion 1 semana Fisioterapia (Tens, hielo y calor, us) Ejercicios isometricos (sin faja) Mantencion de la capacidad aerobica (bicicleta horizontal) Mantencion de la fuerza en articulaciones mas distales 2da semana Fisioterapia Aumentar ROM según tolerancia Ejercicios activo asistido Ejercicios activo resistido 3era a 4ta semana Full ROM Cicloergometro EESS Resistencia musculatura general del hombro Elongacion Fortalecimiento deltoides trapecio

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO 1ero saber la causa Propia del tendon sobrecarga o desbalance muscular Impingement primario Estabilizacion escapular Tipo de acromion I y II conservador III quirurgico Impingement secundario Inestabilidad del hombro generalmente anterior descartar lesion del labrum descartar otras patologias (tendinitis bicipital) Evaluar capsula

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO PROPIA DEL TENDON Inflamacion o degeneracion de la unidad musculotendinea Puede pasar a impingement (controlar la inflamacion) AINES Masaje Fisioterapia TENS Crioterapia US pulsatil Estabilizacion modelo de soportes Elongacion Fortalecimiento analitico (supraespinoso) Trabajo excentrico (ojo con la dualidad)

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO PELLIZCAMIENTO PRIMARIO Fisioterapia (CHC, tens, US) Elongacion porcion corta del biceps, pectoral menor Fortalecimiento unidades musculares Infraespinoso/teres menor Estabilizacion escapular modelo de soportes Soporte Medio Reposicionamiento global escapular Propioceptivo Fortalecimiento muscular analitico Supraespinoso/deltoides

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO PELLIZCAMIENTO SECUNDARIO Que hacer ? Identificar inestabilidad Inestabilidad anterior/posterior/ multidireccional/inferior. Fisioterapia (tens, US, CHC, crioterapia) Estabilizadores anterior SB anteroinferior (abducción-rotación neutra) Biceps (rango medio de elevación) Deltoides (abducción/rotación externa) Infraespinoso/ Teres Menor ESTABILIZACION ANTERIOR Predominio: IE/RM – BICEPS- SSP- SB (capsula intacta) BICEPS (lesion de capsula) SIMETRIA MR (Banckart) Elongacion capsula posterior

Lesiones del manguito rotador PELLIZCAMIENTO INTERNO PATOGENIA Laxitud capsular anterior (Jobe) Disminucion de la retroversion humeral Contractura capsula posterior (Morgan-Burkhart) Diskinesia escapular (Kibler) “Perdida de la traslacion obligatoria” Harryman JBJS 1990; 72A: 1334 Si hay laxitud anterior la CH permanece adelante facilitando el conflicto P-S

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO PELLIZCAMIENTO INTERNO TTO Fisioterapia TENS (cara posterior del hombro US (cara posterior del hombro) CHC (cara posterior del hombro y zona del trapecio superior) Fortalecimiento y elongaciones según el tipo de Disknesia que se encuentre Elongacion capsula posterior Fortalecimiento SB Biceps braquial Propocepcion

RUPTURAS MR

CUANDO OPERAR? “La indicacion de cirugia permanece POCO CLARA. Multiples variables como la duracion de los sintomas, tiempo de la lesion, tamaño de la lesion y la edad del paciente pueden influenciar para la realizacion de cirugia” (American Journal of Sports Medicine, Indications for Repair of Full Thickness Rotator Cuff Tears. 35:1007-1016. June 2007)

SE REPARA EL MR? Ecotomografías seriadas de control, muestran pro- gresión sostenida del tamaño de la rotura en el tiempo, lo que no se relaciona con la aparición de síntomatología incluso despues de 6 meses. (American Journal of Sports Medicine. Patterns Vascular and Anatomical Response After Rotator Cuff Repair, Vol 34: Nro 1. 2006)

POST FRACTURADOS

FRACTURA DE TROQUITER El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas. INSPECCIÓN Hombro aducido, ángulo de la talla disminuido. Elevación de muñon. PALPACIÓN DELTOIDES, zona contusa por el mecanismo de caída. MR POSTERIOR, fisura o fx avulsivas en zona de troquíter. ROM Y FUERZA, Abducción

FRACTURA DE TROQUITER Tipo FX, (estabilidad) Ver si esta desplazada VENTAJA MECANICA DE LOS RE Tiempo de demora para iniciar el fortalecimiento del MR posterior. Ojo: con el tiempo de inmovilización “capsulitis”.

FRACTURA DE TROQUITER TENS (relajante TS, pectoral menor) US (zona del troquiter) Elongacion Pectoral menor MR posterior (IE, TM) Capsula anterior (modelo rotatorio según rango) Fortalecimiento MR posterior Estabilizar según rango el resto de la muculatura Activar desde un principio Trapecio inferior

FRACTURA DE CLAVICULA Si no hay desplazamientos y complicaciones SOLO se inmoviliza por 1 mes . Si hay complicaciones (vasculares, pulmonares) se opera. Si existe deplazamiento o cierto grado de rotacion se opera con Clavos de Steinman Placas Rehabilitacion Restaurar el ROM Fuerza de toda las musculatura Propioceptivo (TENS por la inmovilizacion) SEGÚN SIGNOS Y SINTOMAS ** Cuidado Movimientos sobre los 90° ** Ojo con las molestias de la placa

FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Ver que cuello es anatomico o quirurgico Cuello anatomico complicado (peligro de necrosis) Cuello quirurgico mas simple Ambas si no estan desplazadas Inmovilizacion 3 semanas Compliaciones Se asocia en un alto porcentaje a Fx de troquin y troquiter (placa T) Ver cual se fracturo y tener cuidado con el trabajo concentrico y excentrico de los rotadores RESPETAR EL ORDEN Isometrico Concentrico excentrico Tener cuidado en las elongaciones de capsula que no involucren rotacion

PRECAUCION CON LOS PROTOCOLOS CASO CLINICO 1 CASO CLINICO 2

PRECAUCION CON LOS PROTOCOLOS CASO CLINICO 1

Lesion tipo Bankart Lesion tipo SLAP Post rotura pequeña MR TRABAJO Lesion tipo Bankart Lesion tipo SLAP Post rotura pequeña MR

GRACIAS