Aspectos a considerar en la elección de antibióticos en patología ambulatoria Dr. Raúl O. Ruvinsky 2002

Criterios racionales para la elección del antibiótico 1º NIVEL DE DECISIÓN La infección es probablemente bacteriana ? 2º NIVEL DE DECISIÓN Requiere antibioticoterapia o es autolimitante ? 3º NIVEL DE DECISIÓN El tratamiento es exclusivamente sobre bases empíricas ? 4º NIVEL DE DECISIÓN Cuál es el tratamiento empírico inicial (TEI) R.O.R.Hosp. Durand

CRITERIOS RACIONALES PARA LA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO 5º NIVEL DE DECISIÓN Qué controles realizar para determinar el tiempo de tratamiento ? 6º NIVEL DE DECISIÓN Cuándo se puede realizar tratamientos acortados ? R.O.R. Hosp. Durand

Infecciones bacterianas frecuentes adquiridas en la comunidad de manejo ambulatorio Faringoamigdalitis estreptocóccica Otitis Media Aguda Sinusitis aguda Meningitis bacteriana Neumonía Infección urinaria Diarrea aguda R.O.R. Hosp. Durand

La infección es de origen bacteriano ? Niños con faringoamigdalitis eritematosa o con exudados: Solo el 30 % corresponden a EAßH

N = 4147 40.8 40.8 30.2 27.6 26.4 Fuente: Stamboulian D. y col.

Faringitis estreptocóccia: Algunas reflexiones: Cultivar todos los casos sospechosos si es posible No realizar antibiograma Tratar solamente a los positivos para: EAßH grupos : A - C - G No realizar cultivo de control como rutina Cultivar y tratar portadores en particular si: - existe ansiedad familiar - algún conviviente padece F. Reumática - carditis - comunidad cerrada con infecciones recidivantes

Faringitis estreptocóccica: Tratamiento antibiótico Electivo: Penicilina 50.000 UI / Kg/día en 2 dosis por 10 días (dosis máxima 1.200.000) Alternativo: Amoxicilina o amoxicilina clavulánico Cefalosporinas de 1º generación Cefalosporinas de 2º generación Macrólidos (alergia a ß-lactámicos) Clindamicina (formas graves) Ceftriaxone (formas severas, intolerancia oral)

CAUSA DEL FRACASO FALLO EN EL TRATAMIENTO DE FARINGITIS ESTREPT OCOCCICA: CAUSAS PROBABLES ABANDONO DEL TRATAMIENTO REINFECCIONES INTERFERENCIA DE LA FLORA COLONIZANTE COEXISTENCIA DE BACTERIAS PRODUCTORAS DE ß-LACTAMASAS QUE DEGRADA LA PEN ICILINA Estado actual: NO ESTÁ DETERMINADA LA CAUSA DEL FRACASO

Comprensión y adhesión de los tratamientos Estudio de la eficiencia de Servicio de Salud en América Latina OPS/OMS Posología Dilución Tiempo Nº de dosis Cumplimiento 24-48hs. 92% Comprensión 76% 24%

Faringitis Aguda Estreptocóccica (FAE): tratamientos acolrtados con Azitromicina vs. penicilina N = 501 - Edades: 2 - 12 años Objetivo: Evaluar erradicación microbiológica y recaída de FAE en niños tratados con 3 esquemas diferentes (2 esquemas acortados con azitromicina: 3días) Erradicación Recaída (30 d.) Azitromicina 10 mg./Kg./día 57.8 % 40.5 % (p<0.001 Azitromicina 20 mg./Kg./día 94.2 % 14.8 % Penicilina 10 días 84.2 % 13.2 % Azitromicina 3 días tuvo mayor proporción de falla que penicilina Azitromicina a mayor dosis no fue superior a penicilina 10 días Fuente:Cohen R et.a. Ped. Infect. Dis J. 2002; 21(4):297-303 NS

Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ? Pacientes estudiados: 4.782 (137 centros) control clínico y bacteriológico:  2, 4, 9 días y 6-8 semanas Evaluación de complicacioanes mediatas (F. Reumática - Glomerulonefritis):  6 y 12 meses: control complicaciones  Cohorte: penicilina V oral por 10 días vs. otros : amoxi/clav., ceftibuten, cefuroxima, eritromicina, claritromicina: 5 días Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509

Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ? Curación Portación asintomática Penicilina 93.4% 13.2% 10 días Otros (1) 94.5% 15.0% (1) F.Reumát.: 3 niños - GNA: 1 en cada grupo Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509

Otitis Media Aguda (US) · Genera más de 24.000.000 de consultas por año 1 ~ 80% de niños en les E.U tienen al menos 1 episodio de otitis media aguda por año 2 ~ 50% tienen > 3 episodios al 3º año de vida 2 ~ 7 – 12 millones de casos son causados por Streptococcus pneumoniae 1. MMWR . 1997;46:1-24. 2. Teele DW et al. J Infect Dis . 1989;160:83-94.

Otitis Media Aguda en los 1990s* (US) · 44.2 % tuvieron un 1º episodio al 6º mes de vida · 85.7 % tuvieron un 1º episodio al año de edad · 92 % tuvieron un 1º episodio a los 24 meses · Solo 2 % tuvieron un 1º episodio entre los 24 y 36 meses 251 RN (cohorte) seguidos el 1º año de vida . Block SL et al. ICAAC, 1998 Abstract.

OTITIS MEDIA AGUDA: CLASIFICACION PARA ADECUAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO • OTITIS MEDIA AGUDA: INDICAR ANTIBIOTICOS SIGNOS / SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD OTOSCOPIA PATOLOGICA (LÍQUIDO EN O. M. ) • OTITIS MEDIA CON DERRAME OBSERVACIÓN AUSENCIA DE SIGNOS / SINTOMAS OTOSCOPIA PATOLOGICA (Neumatoscopía ?) Fuente: Dowell SF, Pediatr. 1998. P. 165 - 71

OMA: Tratamiento empírico inicial para cubrir Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina A) 1º episodio, sin ATB previos: Amoxicilina 80-90 mg./ Kg./día B) Recurrencia, falla clínica, S. pneumoniae con CIM > 1 µg/ml : Alternativas: -amoxicilina + Iß L - cefuroxime axetil C) OMA severa, riesgo de compromiso local o sistémico, falla clínica y/o bacteriológica, vómitos: ceftriaxone IV o IM cefotaxime IV - glucopéptidos Fuente: Gilles R. et al. Ped. Infect. Dis. 1998;17 (7) : 631-8

EL USO IMPRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS PROMUEVE RESISTENCIA INCREMENTADA DE LOS GERMENES CUASANTES DE OTITIS MEDIA AGUDA

OMA: S. pneumoniae Resistente: relación con ATB previos A1 (1989-92) A2 (92-96) B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21) Penicilina (%) (%) (%) RI 5 (17.9) 4 (28.6) 11 (52.4) RA 4 (14.3) 3 (21.4) 8 (38.1) Eritromic.-R 5 (35.7) 13 (62.0) Clindamic.-R 5 (35.7) 10 (47.6) TMS-R 9 (62.4 ) 17 (81.0) A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < 0.0002) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)

OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICOTERAPIA DATOS QUE FUNDAMENTAN TRATAMIENTO ACORTADO Datos de experimentación animal (modelo chinchilla) S. pneumoniae : erradicación al 4º dia en cepas “S” S. pneumoniae con RI. a penicilina: se erradicó en < 2 días : - con altas dosis dosis de amoxicilina o 1 dosis de Ceftriaxona - se erradica en 3 a 6 dias en la mayoria de los casos controlados con punción de O.M. fuente: pichichero M.E. Pediatr. Infect. Dis 1997; 16: 690

Otitis Media Aguda: tratamiento antibiótico CONCLUSIONES Tratar solo clínica de OMA aguda mejorando observación otoscópica,o usando neumatoscopía Utilizar en 1º episodio amoxicilina a altas dosis Si es recidivante en cortos períodos (menos de 2 meses): esquemas alternativos Control al 5º a 7º día para lograr tratamientos acortados que disminuyan el riesgo de selelcción de cepas resistentes R.O.R. Hosp. Durand

Se puede prevenir la OMA ? Profilaxis antibiótica para OMA recurrente - abundante información soportó su eficacia - estudios controlados con placebo: es incierto el resultado con dudas sobre si debe utilizarse - Incremento en selección de cepas de S.pn.resistentes - Teele: comparó amoxicilina vs. Sulfisoxasol vs. placebo 1. amoxicilina redujo nº de episodios 2. Sulfisoxasol no redujo nº de episodios 3. Al año de seguimiento: tasa de ataque similar en los 3 grupos Fuente: Klein J. Et al Ped.Infect. Dis 2001;20(5): 473-81

Sinusitis Aguda · · · ~ 5 % de niños de 1 a 5 años atendidos por infecciones de vía aérea superior se estima que reciben antibióticos exclusivamente por sinusitis presumida o confirmada ~ El error diagnóstico con Rx. sería del 25 % · ~ 40 % de sinusitis en todas las edades es causada por Streptococcus pneumoniae 1. Aitken M. Arch Pediatr Adolesc Med . 1998;152:244-248. * Without concurrent otitis media. 2. Wald ER. Pediatr Ann . 1998;27:811-818.

Sinusitis: tratamiento Antibiótico electivo:amoxicilina 80-90 mg/Kg/día Alternativas: amoxicilina clavulánico - amoxicilina sulbactama cefuroxime - macrólidos: azitromicina 5 días claritromicina-roxitromicina Otros: debe tratarse la base alérgica La profilaxis antibiótica en casos recidivantes no demostró beneficios

AIEPI: Control de las IRA Objetivos: Reducir la mortalidad por IRA Reducir el uso inadecuado de ATB Mejorar la calidad de atención del niño con IRA en el hogar y los servicios de salud

NEUMONIA BACTERIANA: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO INICIAL MANEJO AMBULATORIO > 2 MESES a 5 AÑOS > 5 AÑOS (#) AMOXICILINA: 70 - 90 mg./kg./dïa PENCILINA: 150-200.000 U. Kg./dïa o AMOXICILINA ALTERNATIVAS NUEVOS MACROLIDOS: CLARITRO - ROXITRO - AZITROMICINA (Alergia a penicilina, sospecha de neumonía atípica) R.O.R.

Macrólidos Neumonía Adquirida en la Comunidad: Tratamiento antibiótico con etiología documentada S. pneumoniae : Amoxicilina o Penicilina independientemente del nivel de R H. Influenzae: Amoxicilina/Ampicilina con o sin IßL Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Macrólidos Chlamydia trachomatis Chlamydia psitachi S. aureus: Cefalosporinas 1º generación

Tratamiento empírico de Neumonía Neumocóccica Adquirida en la comunidad Penicilina o Amoxicilina es útil en área con incrementada Resistencia ? Si una neumonía presuntamente atípica fuera por S. pneumoniae: Los macrólidos serían adecuados ? Cuáles son los datos disponibles a nivel nacional a través de la vigilancia (WHONET - SIREVA) ? La respuesta clínica se afectaría por la resistencia ? R.O.R. Hosp. Durand

Specific objectives for S.pneumoniae To implement a laboratorial and epidemiological network surveillance system in Latin America to monitor invasive bacterial infections as meningitis, pneumonia and septicemia due to S.pneumoniae, H.influenzae and N.meningitidis. Objective 1- To determine the prevalence of serotypes, 2- To assess the antimicrobial resistance, 3- To identify the international antimicrobial resistant clone, 4- To establish laboratorial capabilities for monitor the characteristics of the isolates. Specific objectives for S.pneumoniae

Tasa global de Sensibilidad disminuida a penicilina (SDP): 31.3% Susceptibilidad a penicilina de las cepas de S. pneumoniae invasivas en Argentina 1993-2000 68.7% 14.8% n= 1176 16.5% Sireva - R.O.R. Tasa global de Sensibilidad disminuida a penicilina (SDP): 31.3% Sensible SDP intermedia SDP alta

Resistencia a los Antibióticos no ß-lactámicos 1993-2000 n = 1370 80 64 59 58 60 45 % Resistencia 40 15 20 12 6 8 5 6 3 2 1 1 ERY TET TMS CMP OFL VAN 1993-1994(n=310) 1995-1996(n=333) 1997-1998(n=287) 1999-2000(n=440)

Respuesta a penicilina de neumonias causadas por Streptococcus pneumoniae resistentes vs. sensibles N = 108 PENICILINA: CIM > 0.06 - 1 µg / ml. : 35 (32 %) MEJORIA a las 48 hs. PEN S PEN R 64% 60% p = (NS) CONCLUSIONES: S pn. con R intermedia no fue significativo para la respuesta inmediata a la penicilina Friedland IR: Pediatr. Infect. Dis. J. 1995, 14(10): 885-90

Factores de riesto y evolución entre niños con infecciones Invasivas por S. pneumoniae Resistente a Penicilina N=274 niños • H.C. halladas en la base de datos del Estudio SIREVA de OPS • Uruguay, Montevideo: 5 Hospitales N = 105 • Argentina: 8 Hospitales N = 169 • Análisis Estadístico Univariado por Epi-Info 6.04 • Análisis Multivariado - Regresión logística • Riesgo relativo (RR) y OR fue informado Fuente: Deeks S., Palacios M., Ruvinsky R et al. and the S. pneumoniae Working Group Pediatrics 1999; 103 (2): 409-13

Streptococcus pneumoniae y resistencia a Penicilina: DEBEN CAMBIARSE LOS PUNTOS DE CORTE PARA CONSIDERAR A UNA CEPA RESISTENTE IN VITRO ? RESISTENCIA ES IGUAL A FRACASO CLÍNICO ?

S. pneumoniae y RESISTENCIA A PENICILINA en Neumonía Adquirida de la Comunidad (n:704) Fuente: Ann. Internac. Med. 2000, SPDRWTG del CDC (USA) 5.2% 19.6% Resistente 14.3% 18.9% Intermedio Sensible 80.5% 61.5% PENICILINA SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE NCCLS < 0.06 µg/ml 0.12 -1 µg/ml > 2 µg/ml DRSPTWG < 1 µg/ml 2 µg/ml > 4 µg/ml

IRA en < 5 años - Santa Fe. Argentina Antibióticos vendidos por farmacias para el tratamiento de Infecciones Antibióticos requeridos por padres o Rezones expresadas por padres Recomendados por farmacéuticos para comprar antibióticos Amoxicilina 47.1% Otras causas 7.7% AMPICILINA 9.4% PENICILINa G 8.2% COTRIMOXAZOL 9.7% CEFALOSPORINAS 10.0% ERITROMiCINA 5.1% OTERS 4.8% IRA 92.3% Fuente: Instituto Nacional Emilio Coni : Ministerio de Salud y Acción Social - Argentina

Ciclo de Resistancia a Antibióticos Prevalencia de Cepas resistentes Uso de antibióticos Prevalencia de: • Emfermedad seria • Difficultad para -tratar

Meningitis Bacteriana : Tratamientos acortados Características de los pacientes (n:102) Duración 4 días (n:55) 7 días(n:47) p Media de edad (m) 34+/- 46 45+/-52 0.28 Etiología H. Influenzae 14 (28%) 12 (28%) S. pneumoniae 5 (9%) 8 (17%) N. meningitidis 21 (39%) 13 (28%) Otro 2 (4%) Desconocido 13 (24%) 12 (25%) Terapia adjunta con dexametasona 21 (40%) 12 (26%) 0.25 Fuente: Roine I. Et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3): 219-22

Meningitis Bacteriana: Tratamientos acortados Grupo Evolución 4 días 7 días p A corto plazo Temperatura > 38 ºC - 2 (4%) NS Irritabilidad - 1 (2%) NS A largo plazo (1-3 m) Convulsiones 0/47 1/40 (3%) NS Reinternación 3/47 (6%) 0-/40 NS Secuelas neurológicas -/47 2/39 NS Secuelas auditivas 1/38 (3%) 3/32 (9%) NS Fuente: Roine I. et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3): 219-22