OTITIS MEDIA AGUDA Enfermedad común de la infancia Con tendencia autolimitante Los tratamientos ATB se realizan sobre base empírica Eficacia del tratamiento se evalúa por: - respuesta clínica y resolución otoscópica - erradicación del germen - farmacocinética del plasma y fluido del oído medio concentración del ATB en 1 o 2 períodos del tratamiento

OMA: confiabilidad en el diagnóstico Clínico: - Menos del 50% presenta signos específicos: otorrea visible dolor espontáneo referido al oído - Más del 50% de casos : signos/síntomas inespecíficos: Rinitis serosa o mucopurulenta fiebre de bajo grado vómitos – diarrea 2. Otoscópico: de luz: tímpano: congestivo, pérdida triángulo luminoso, bombé (15 – 25% de error diagnóstico) 3. Neumoatoscopía: cerca del 100% de confiabilidad 4. Earchek con impresión de la curva: 100% confiable 5. Timpanometría: 100% de confiabilidad

OMA: confiabilidad en el diagnóstico Estudio triple ciego – Hospital Durand - 1991 N=74 Metodología: Examen con otoscopía de luz por grupo de Jefes de Residentes de pediatría con 40 hs de capacitación en ORL Examen por ORL con microscopio y timpanometría Grupo control: examen por pediatras sin capacitación previa del mismo niño con otoscopía de luz Examen neumatoscópico por grupo capacitado Resultados: Grupo capacitado: 15% de error diagnóstico (Otosc. Luz) Grupo control: 25% de error diagnóstico Fuente: R.O.Ruvinsky, J Gorrini, I. Correa y col.

8º

OTITIS MEDIA: BACTERIAS AISLADAS POR PUNCION Hospital Nº Posit. S.pn H.i. S.aur. Morax. %(*) % % % % Garraham 647 49.0 32.0 28.0 3.0 3.7 Gutierrez 263 61.0 41.5 42.9 9.7 2.0 (*) Los % son sobre el total de positivos Fuente: Soc.Arg. Ped: consenso sobre OMA: 1995

OMA: FACTORES ASOCIADOS CON INFECCIONES NEUMOCOCCICAS RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS extremos de edad uso previo de antibióticos concurrencia a guarderías condiciones subyacentes OMA persistente hospitalización recurrente hermanos en el hogar inmunocompromiso (HIV) Fuente: Friedland JR, McCracken GH. N.Engl. J. Med. 1994

OMA por S. pneumoniae resistente a la penicilina - manejo antibiótico N = 570 (punción de oído medio) N de aislamientos de Spn. 191 N de Spn penicilino - resistentes: 156 (81,7%) < de 1 año: 76.3% F. Riesgo: Asistencia a guarderías: 72.2 % Tratamiento previo con amino-penicilina: 71.8 % Tratamiento previo con cefalosporinas 3º 52.5 % Falla de ATB previa via oral: 84 .0 % Recibieron amoxi - clavulánico previo 28.0 % ATB oral vs. IV: sin diferencias de riesgo de recurrencias Fuente: Gilles R. et al Pediatr. Infect. Dis J. 1998; 17(7):631

OMA: S.pneumoniae Resistente: relación con ATB previos A1 (1989-92) A2 (92-96) B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21) Penicilina (%) (%) (%) RI 5 (17.9) 4 (28.6) 11 (52.4) RA 4 (14.3) 3 (21.4) 8 (38.1) Eritromic.-R 5 (35.7) 13 (62.0) Clindamic.-R 5 (35.7) 10 (47.6) TMS-R 9 (62.4 ) 17 (81.0) A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < 0.0002) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)

OMA: S. pneumoniae resistente y relación con antibióticos N=837 RA (%) Tratados últimas 24 hs: 53.0 Tratados 2 meses previos pero no el último 40.0 Grupo de casos con S. pneumoniae con CIM > 2 µg/ml: % No recibieron ATB previo 5 Recibieron últimos 3 meses 19 Recibieron 2 meses pero no el último 16 Están actualmente con antibióticos 25 Fuente Dagan R. J. Infect. Dis. 2001

OMA: Riesgo de S. pneumoniae resistente: 1º episodio: 20% Nuevo episodio: 55% Fuente: Arguedas, Ped. Infect. Dis 1998;17:680 IMPORTANTE: Conocer bien la Farmacocinética (PK) y Farmacodinamia De los antibióticos en el sitio de acción R.O.R.

PUNTOS DE CORTE CLÍNICOS PARA PENICILINAS FRENTE A NEUMOCOCOS The Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group Ach Intern Med 2000; 160: 1399-408.

ESQUEMA FARMACODINÁMICO BÁSICO Cmax (pico) [ATB] en suero AUC24 CIM Vida 1/2 AUC CIM T>CIM Cmin (valle) Tiempo (h) 24

FARMACODINAMIA DE QUINOLONAS FRENTE A Streptococcus pneumoniae Cmax (pico) [ATB] en suero AUC=48 1 AUC=96 LEVO 0.5 AUC=136 GATI CIM90 0.25 AUC=384 MOXI 0.125 Cmin (valle) Tiempo (h) 24 Modificado de Schentang et al. CID. March. Supp.1. 2001

CRITERIOS FARMACODINÁMICOS QUE CORRELACIONAN CON EFICACIA CLÍNICA ANTIBIÓTICO CRITERIO AMOXICILINA + INHIBIDOR T>CIM40% INTERVALO ENTRE DOSIS MACRÓLIDOS T>CIM40% INTERVALO ENTRE DOSIS ? AUC24 / MIC  200 (AZT) (800 evita R) QUINOLONAS AUC24 / MIC  40-100 (>125 evita R?) Cmax / CIM  10-12 (gram negativos) GLUCOPÉPTIDOS Cmin  10 – 20 mg / l AUC24/CIM ?? AMINOGLUCÓSIDOS AUC24 / MIC ?? Cmax / CIM  8 -10 (gram negativos) Drusano G L, Craig W A. J. Chemother. 9 (suppl 3): 38-44. 1997. Craig W A. J. Clin. Infect.Dis. 26: 1-12. 1997. Bantar et al. J. Anticrob. Chemother. May. 1999 Ambrose et al. Antimicrob.Agents Chemother. October. 2001

Niveles plasmáticos de amoxicilina en niños, luego de una dosis única de Amoxicilina-Sulbactama (50 mg + 12.5 mg) 28 24 20 (3) Concentración de amoxicilina en plasma (mcg/ml) 16 (9) (4) 12 (6) 8 (1) (8) 4 3,06 1 1.30 3.00 4.00 0.600 7.00 1.15 Mansilla-Bantar-Soutric y col Horas ( ):número de niños

COMPARATIVE DISTRIBUTION OF CIPROFLOXACIN, LEVOFLOXACIN AND GATIFLOXACIN MICs AGAINST 30 Streptococcus pneumoniae STRAINS Smayevsky-Bantar et al. Diag. Microbiol. Infect. Dis. Vol. 37. 2000.