ANESTESIA REGIONAL COMBINADA: EPIDURAL-INTRADURAL Esther Gómez Sánchez MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

ÍNDICE Historia. Anestesia subaracnoidea vs epidural: ventajas e inconvenientes. Anestesia combinada subaracnoidea-epidural (CSE). Uso en c. ortopédica y traumatología. Uso en obstetricia. Otros estudios.

1. HISTORIA: Soresi (1937): describió técnica bloqueo combinado subaracnoideo-epidural (CSE) Anestesia episubdural. b) Curalaru: utilizaba espacios diferentes para agujas subaracnoidea y epidural. c) Sprotte (1987): Introdujo CSE en la práctica anestésica.

2.ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL. VENTAJAS E INCONVENIENTES: SUBARACNOIDEO Técnica más compleja. Inicio acción lento. Técnica más simple y segura. Inicio inmediato. Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible Menos fiable anestesia segmentos sacros, por menor bloqueo L5-S1 Mejor anestesia en región sacra Mayor riesgo inyección intravascular y toxicidad sistémica Dosis bajas AL. Menor riesgo toxicidad sistémica. Intensidad y duración del bloqueo pueden ajustarse Requiere un poco más de tiempo de recuperación que bloqueo epidural

Contraindicaciones: ABSOLUTAS RELATIVAS Infección en el punto de punción Técnica única cirugías nivel >T10 Afecciones dermatológicas que impidan correcta asepsia Deformidades columna vertebral Septicemia o bacteriemia Predisposición a neuropatías Alergia a los AL, Shock o hipovolemia grave Tratamiento con IMAO Coagulopatías. Enfermedades degenerativas Cefaleas o dolor de espalda frecuentes Aumento de la presión intracraneal Afecciones neurológicas estabilizadas Negativa del paciente. Paciente poco colaborador. Psiquiátrico. Inestabilidad psíquica

3. ANESTESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE) Material: Diferente longitud Agujas subarac.fino Bisel atraumático (Whitacre y Sprotte)

b) Técnica: - Aguja a través de aguja: Localizar espacio epidural Avanzar aguja subaracnoidea por interior aguja epidural Salida LCR Inyectar AL y/o fentanilo Retirar aguja subaracnoidea Introducir y fijar catéter

- Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz: Aguja de doble luz Aguja epidural Aguja introductora Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.

- Doble punción con dos agujas en el mismo espacio: - Punción en 2 espacios: Epidural 1º y después punción subaracnoidea en espacio más caudal

c) Ventajas: Adición o no de efectos secundarios de los dos bloqueos. Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el dolor (analgesia postoperatoria). dosis total anestésico riesgo toxicidad. hipotensión y más tardía. Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.

C) Complicaciones: Cefalea postpunción dural. Pérdida de audición. Hemorragia cerebral. Posibilidad introducción catéter orificio duramadre (incidencia mínima o nula). Meningitis aséptica por introducción de partículas metálicas por roce de las 2 agujas.

4. USO EN C. ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA: Si cirugía > 120 min y postoperatorio doloroso (prótesis total, diáfisis fémur, cirugía rodilla...) Bloqueo subaracnoideo: anestesia y relajación muscular superior a anestesia epidural. Menor toxicidad Buena tolerancia por el anciano Mayor margen seguridad

5. USO EN OBSTETRICIA: Dosis intratecal: (diferentes pautas) - Fentanilo (25 μg) + bupivacaína isobara (2,5 mg) - Sufentanilo (10 μg) - Fentanilo (25μg) - Meperidina (10 mg) - Sufentanilo (10μg) + bupivacaína isobara (1,25- 2,5mg)

b) Ventajas en obstetricia: 1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del parto Inicio y alivio inmediato Mayor satisfacción materna. 2. Deambulación en el parto: - Facilitación diuresis espontánea. - No demostrado que tasa partos instrumentales y cesáreas. - Ventajas potenciales: contracciones + intensas y menos frecuentes, menos dolor, aceleración 1ª etapa parto, mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.

3. Estabilidad hemodinámica: - CSE con opioides +/- dosis bupivacaína bloqueo simpático mínimo. Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacaína + 25 μg fentanilo es insuficiente para provocar episodio hipotensivo clínicamente importante. 4. Dilatación cervical + rápida: - Tsen et al CSE vs epidural acelera significativamente 1ª etapa del parto en nulíparas. < dosis AL Causas adrenalina circulante tras analgesia

c) Inconvenientes: Efectos secundarios opioides intratecales madre: - náuseas, vómitos y prurito vs epidural (tras administración sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia). - Depresión respiratoria: vigilar a la paciente unos minutos tras punción. Efectos sobre el feto: - Clarck et al: sufentanilo intratecal FCF < 100 - Nielsen et al: no diferencias significativas FCF. - No aumenta el riesgo de cesárea. 3. Dificultad técnica: fracasos < 5%.

- Si urgencia y catéter no bien colocado Anestesia general 4. Posición catéter: - Imposible determinar con certeza si el catéter está en el espacio epidural mientras dura bloqueo subaracnoideo. - Si urgencia y catéter no bien colocado Anestesia general 5. Riesgos asociados a punción dural: - Cefalea postpunción dural: estudios incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se punciona + de 2 veces. Opioides intratecales profilaxis CPPD Causas Aguja subaracnoidea pequeño calibre Catéter y AL presión espacio epidural

5. Riesgos asociados a la punción dural (II): - Riesgo de infección (meningitis) - Extensión excesiva bloqueo subaracnoideo: No demostrado extensión clínicamente significativa tras CSE en gestantes a término.

6. OTROS ESTUDIOS: 1. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9. En pacientes con cirugía ortopédica, MgSO4 intratecal y epidural reduce significativamente las necesidades analgésicas postoperatorias de los pacientes: 32% menos en epidural 49% menos en intradural 69% menos epidural+intradural p<0.05

2. Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Choi DH, et al. Int J Obstet Anesth. 2007; 16 (1): 90-1. - 50 pacientes anest. Combinada: recuperación bloqueo motor más rápido (p< 0.001). - 50 pacientes intradural: más hipotensión, náuseas y vómitos (p< 0.05). 3. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Dominguez Hervella FD, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83. -Excelente bloqueo sensitivo con pocos efectos adversos. La técnica facilita el tratamiento epidural del dolor postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA: Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación nerviosa. Electroneuroestimulación. En: Aliaga L, Castro M, Catalá E et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 65-78. García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulación: ¿es preferible la estimulación múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2001:129-137. Fernandez-Guisasola J, García del Valle S et al. Técnica combinada subaracnoidea epidural para la analgesia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 207-215. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial in patients undergoing major orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9. Choi DH et al Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2007; 16(1): 90-1. Dominguez Hervella FD, et al. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83.