Dr. Juan Carlos Cánive Gómez MIR-1 MFyC-Pontevedra 31 Julio 2008 HERPES ZÓSTER Dr. Juan Carlos Cánive Gómez MIR-1 MFyC-Pontevedra 31 Julio 2008

1.- Introducción Producida por reactivación del Virus Varicela-Zóster. Enfermedad autolimitada. Erupción dérmica vesicular dermatomérica. Asociada o no a dolor neuropático. Primoinfección: Varicela. Latencia durante años: acantonamiento en ganglios sensitivos dorsales de nervios craneales o espinales.

2.- Epidemiología Incidencia alta: EEUU: 215 casos/105 hab/año. UE: 300 casos/105 hab/año. (España > 126000 casos/año) UE > 80 años: 1000 casos/105 hab/año.

3.- Factores de Riesgo Edad: la incidencia aumenta con la edad (> 60 años). Enfermedades que alteran el sistema inmune: Cáncer. Quimioterapia. VIH. Trasplantes.

4.- Patogenia Reactivación del VVZ. Acantonamiento durante años en los ganglios sensitivos dorsales de los nervios craneales o espinales. En periodos de inmunodeficiencia se puede reactivar produciendo lesiones dérmicas y neuralgia aguda.

5.- Sintomatología Síntomas prodrómicos: el más frecuente son las parestesias del dermatoma afecto. Erupción cutánea: exantema unilateral eritematoso-vesicular>costrosa en el dermatoma afecto. También lesiones satélites. No sobrepasa la linea media. Localización: Torácica (62%) Lumbar (14%) Cervical (11%) Oftálmico (8%) Otros (5%)

Torácica (62 %)

Lumbar (14 %)

Cervical (11%)

Oftálmico (8%)

Otros (5%)

5.- Sintomatología Dolor quemante o punzante. Hiperalgesia por necrosis hemorrágica del nervio. Complicaciones (+ frec con la edad): Neuralgia postherpética (NPH): 8-25% Impetiginización: 2,3% Oftálmicas (uveítis, queratitis): 1,6% Neurológicas: Neuropatía motora: 0,9% Meningitis aséptica: 0,5% Ótica (Sd. Ramsay-Hunt con parálisis facial):0,2%

Impetiginización (2,3%)

Sd de Ramsay-Hunt asociado a parálisis del VII par

6.- Neuralgia post-herpética. Complicación más frecuente. Persistencia de síntomas sensoriales (dolor, parestesias, alodinia) 30 días después del inicio del cuadro. Afectación neural por inflamación y necrosis hemorrágica. Migración de partículas virales de los nervios sensoriales a la piel.

6.- Neuralgia post-herpética No hay período asintomático tras resolución de vesículas. Dolor quemante, constante que interfiere el sueño. Alodinia, parestesias e hipoestesia. Prevalencia mayor en mayores de 60-70 años. Factores de riesgo: edad, síntomas prodrómicos sensoriales, severidad de las lesiones cutáneas o del dolor en el episodio agudo e inmunosupresión (VIH, trasplante)

Inmunosupresión

7.- Objetivos del tratamiento A) Tratamiento de las lesiones dermatológicas del H. Zoster agudo. B) Tratamiento del dolor del episodio agudo. C) Prevención de la NPH. D) Tratamiento del dolor de la NPH establecida.

A) Tratamiento de las lesiones dermatológicas del H.Zoster Objetivo: Impedir impetiginización y el dolor por rozamiento. Medidas físicas e higiénicas. Buena higiene de la piel. Uso de ropa holgada para reducir el dolor por rozamiento.

B) Tratamiento del dolor del episodio de H. Zóster agudo 1) AINES: eficacia modesta en episodio agudo. Seguir escalera analgésica (OMS) 1º: Paracetamol 2º: Paracetamol+opiode débil (codeína) 3º: Paracetamol+opiode potente (morfina)

B) Tratamiento del dolor del episodio de H. Zóster agudo 2) Antivirales (< 72 h): Aciclovir. En un metaanálisis de 5 ECA, aciclovir vs placebo demuestra que acelera la resolución del dolor neuropático agudo y más en > 50 años. Valaciclovir. Una revisión sistemática de pacientes > 50 años demuestra que disminuye la duración del dolor vs aciclovir. Media de días de dolor, valaciclovir 38-48 vs aciclovir 51. Famciclovir. En una revisión sistemática dosis de 250mg/8h x 7d o 750mg/24h x 7d son tan eficaces como Aciclovir 800mg/5h x 7d para reducir la duración de las lesiones dérmicas y el dolor asociado.

B) Tratamiento del dolor del episodio de H. Zóster agudo 3) Corticoides: Un ECA aciclovir+prednisona vs. Placebo vs. terapias individuales de aciclovir y prednisona demuestra que prednisona+aciclovir en el momento agudo disminuye el dolor y acelera la resolución de las lesiones, pero las ventajas de esta asociación son modestas frente al aumento de los efectos adversos.

B) Tratamiento del dolor del episodio de H. Zóster agudo 4) Antiepilépticos: La gabapentina en un ECA demuestra que una dosis única de 900mg reduce el dolor y la alodinia del episodio agudo frente al placebo (66% frente a 33%).

C) Prevención de la NPH Objetivo: disminución de la incidencia y la severidad de NPH. Se plantean 4 preguntas importantes: ¿Quién debería recibir tratamiento antiviral? ¿Cuándo se debería empezar el tratamiento antiviral? ¿Cuál es la eficacia de los fármacos antivirales? ¿Qué fármaco antiviral elegimos?

1ª.- ¿Quién debería recibir tratamiento antiviral? < 50 años no se recomienda antivirales porque la incidencia es baja, salvo condiciones especiales (*). > 50 años: Tratar a todos los pacientes antes de 72 h de inicio de lesiones. Tratar tras 72 h de inicio de lesiones si siguen apareciendo lesiones dérmicas nuevas. Independientemente de la edad: (*)condiciones especiales. Zóster Oftálmico. Zóster Ótico (Sd. Ramsay-Hunt). Inmunosupresión. Pacientes con posibilidad de complicaciones posteriores: afectación dermatológica importante (Ej: Eccema atópico generalizado).

2ª.- ¿Cuándo se debería empezar el tratamiento antiviral? < 72 h: para lograr la máxima eficacia en disminuir la severidad de NPH. > 72 h: No se recomienda iniciar tratamiento antiviral porque la eficacia de disminuir la severidad de NPH es incierta. Tratar siempre si hay condiciones especiales. Afectación oftálmica. Afectación ótica (Sd. Ramsay-Hunt). Inmunosupresión

3ª.- ¿Cuál es la eficacia de los fármacos antivirales? < de 72 h reducen intensidad del dolor y la duración de la NPH. La eficacia de los fármacos antivirales para disminuir la incidencia y la prevalencia de la NPH está menos clara. Estudios observacionales apuntan a que la incidencia de la NPH es baja tras el 1er episodio de H. Zoster.

4ª.- ¿Qué fármaco antiviral elegimos? Aciclovir. Una revisión sistemática sugiere que aciclovir redujo la intensidad del dolor a los 1-3 meses vs placebo. Valaciclovir. Un ECA de valaciclovir vs aciclovir demuestra que es más eficaz en la resolución del dolor. La NPH era del 57% para aciclovir y de 50 % en valaciclovir. El dolor a los 6 meses fue del 25,7 % para aciclovir y de 18,6% para valaciclovir. Famciclovir. Un ECA no encontró disminución en la incidencia de NPH pero sí en su duración. Para los > 50 años la duración de la NPH era de 2,2 meses para famciclovir y de 5,5 meses para placebo.

4ª.- ¿Qué fármaco antiviral elegimos? Corticoides: Los ensayos no han encontrado eficacia del tratamiento en el momento agudo respecto a la incidencia o duración de la NPH. Antidepresivos tricíclicos (ADT). Un ECA no aporta evidencia suficiente de que la amitripitilina prevenga la NPH.

D) Tratamiento del dolor de la NPH establecida. ADT: Los ADT vs placebo en la NPH reducen significativamente el dolor a las 3-6 sem. Son de 1ª elección si no hay contraindicación. Precaución en ancianos y cardiópatas (arritmia, hipotensión y síncopes). Gabapentina. La gabapentina vs placebo en la NPH reduce significativamente el dolor a las 8 sem. Es de 1ª elección. Efectos adversos: somnolencia, temblor, ataxia. Pregabalina. Estudios demuestran que mejora el sueño y disminuye el dolor a dosis de 150-600mg/día. Inicio con 75mg/noche. En UK es de 2ª elección tras gabapentina y ADT. En USA es de 1ª elección junto con gabapentina y ADT pero precisa “visado”

D) Tratamiento del dolor de la NPH establecida. Mórficos. En una revisión se demuestra que oxicodona y morfina retardada podrían ser efectivos en NPH. Muchos efectos adversos. Tópicos: Capsaicina. En una revisión sistemática se demuestra que es efectiva para NPH. No indicación de NPH en España. Efectos adversos locales: quemaduras, prurito incoercible, eritema; en relación con P. activo (guindilla). Lidocaína. Un ECA demuestra que es efectiva. No indicación de NPH en España. Edema, eritema y palidez cutánea. Terapia intratecal. Administración de metilprednisolona intratecal parece que tiene buenos resultados, pero su seguridad requiere más investigación.

Anexo- Herpes zoster y embarazo No se han observado efectos teratogénicos de los antivirales en animales pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas (FDA B). Atraviesan la placenta. En un registro de mujeres embarazadas expuestas a aciclovir no se detectó aumento de las malformaciones congénitas. Bibliografía escasa respecto al pronóstico del recién nacido de una madre con herpes zoster en el embarazo. Una cohorte prospectiva de 366 casos durante gestación concluyó que no hubo evidencia clínica ni serológica de infección en RN.

Anexo- Herpes zoster y embarazo Conclusión: No está indicado tratar el H. Zoster NO complicado en paciente inmunocompetentes menores de 50 años, lo que incluye a la embarazada. No hay constancia de complicaciones en el RN de una madre con H. Zoster durante el embarazo.