5. ¿Ayudan las pruebas de coagulación en el manejo de los nuevos anticoagulantes orales? ¿Cómo deben manejarse en cirugía programada, urgente o en el sangrado posquirúrgico? Algoritmos prácticos. J.C. Reverter

Monitorización / medición de los nuevos anticoagulantes Sangrado activo Urgencias quirúrgicas Control de la reversión del fármaco Diagnóstico de la sobredosificación del fármaco Insuficiencia renal / Insuficiencia hepática Pesos extremos Ancianos Cambio a antivitaminas K Fracaso terapéutico (trombosis) Valoración de la adherencia al tratamiento Interacciones graves con otros fármacos Establecimiento del nivel óptimo terapéutico individual

Dabigatran. Tiempo de protrombina Diferentes tromboplastinas Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371

Dabigatran. aPTT Diferentes reactivos Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371

Dabigatran. Tiempo de trombina van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116

Dabigatran. Hemoclot van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116

Tiempo de ecarina

Dabigatran. Tiempo de ecarina van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116

Dabigatran. Generación de trombina Douxfils J. Thromb Haemost 2012 107: 985

Rivaroxaban. Tiempo de protrombina

Apixaban plasma concentration (ng/mL) Commercial PT/INR assays may not be appropriate for assessing factor Xa inhibitors Commercial PT/INR assays are highly variable and inconsistent and thus may not be appropriate for assessing factor Xa inhibitors PT sensitivity of a given factor Xa inhibitor varies among reagents and conversion to INR increases variability 5 4 r2=0.3558 3 1,136 samples from 348 patients with acute symptomatic DVT in a Phase II apixaban clinical trial. INR 2 1 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Apixaban plasma concentration (ng/mL) Barrett YC. Thromb Haemost 2010; 104: 1263

Anti-Xa (apixaban unit) (ng/ml) Apixaban plasma concentration (ng/ml) Anti-factor Xa activity exhibits a close direct linear relationship with apixaban plasma concentrations Anti-factor Xa chromogenic assays may be suitable for assaying apixaban in plasma if necessary 900 r2=0.8794 800 700 600 500 Anti-Xa (apixaban unit) (ng/ml) 400 300 200 100 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Apixaban plasma concentration (ng/ml) Barrett YC. Thromb Haemost 2010; 104: 1263

Apixaban. Anti-Xa Becker RC. J Thromb Thrombolysis 2011; 32: 183

Diferentes tromboplastinas Edoxaban. Tiempo de protrombina Diferentes tromboplastinas Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77

Calibración del ISI para Rivaroxaban PT ratio INRvka INRrivaroxaban CV % 5.5 / 18.1 10.4 / 39.0 2.1 / 1.9 Baja / alta concentración de rivaroxaban Tripodi A. J Thromb Haemost 2011; 9: 226

Edoxaban. aPTT Diferentes reactivos Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77

Rivaroxaban. HepTest Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e101

PiCT (prothrombinase-induced clotting time)

PiCT (prothrombinase-induced clotting time) Rivaroxaban. PiCT (prothrombinase-induced clotting time) Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e101

Edoxaban. Thrombin generation test Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77

Apixaban. Tiempo de sangrado. Wong PC. J Thromb Haemost 2008; 6: 1736

Pruebas de laboratorio y NACOs. Monitorización urgente Por ahora solamente es útil para evidenciar presencia o no del fármaco. El dabigatrán puede detectarse con el Tiempo de Trombina. El APTT podría ser útil pero tiene peor correlación. Los anti-Xa pueden detectarse con el Tiempo de Protrombina. Los monitores portátiles – POC no son recomendables para su medición.

Rivaroxaban. Tiempo de protrombina Monitores portátiles Samama MM. Thromb Haemost 2010; 103: 815

Rivaroxaban. Tiempo de protrombina Monitores portátiles Van Ryn J. Am J Med 2012

Casutt M, Konrad C, Schuepfer G. Effect of rivaroxaban on blood coagulation using the viscoelastic coagulation test ROTEM™ Der Anaesthesist October 2012 ROTEM™ cannot be a suitable test method to exclude inhibition of blood coagulation by rivaroxaban.

NACOs. Interferencia con otras pruebas Mani H. Influence of New Anticoagulants on Coagulation Tests. White Paper 2012. Siemens Healthcare Diagnostics Ltd.

Dabigatran. Fibrinógeno Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371

Monitorización NACOs A favor En contra Necesidad de monitorizar situaciones especiales. Variabilidad interindividual. Puede permitir extender su uso. Monitorizar reversión (presente y futuro) En contra Buenos resultados de los ensayos clínicos sin monitorización. No hay un clara correlación entre clínica y niveles del fármaco. No se conocen los niveles de seguridad inferior ni superior. No está definido el tiempo desde la dosis para la determinación. No hay antídotos específicos, por ahora. Vida media corta (esperar).

DABIGATRAN: ¿Control analítico?

DABIGATRAN: ¿Control analítico?

CES1 rs2244613 minor allele occurred in Dabigatrán. Polimorfismo de esterasa hepática CES1 CES1 rs2244613 minor allele occurred in 32.8% of patients in RE-LY Paré G. Circulation 2013; 127: 1404-1412.

Pruebas de laboratorio y NACOs. Conclusiones Los mejores métodos para cuantificar dabigatrán son el Tiempo de Ecarina y el Tiempo de Trombina modificado (Hemoclot). Los mejores métodos para cuantificar anti-Xa es la actividad anti-Xa. Por ahora solamente es útil para evidenciar presencia o no del fármaco. En urgencias el dabigatrán puede detectarse con el Tiempo de Trombina. El APTT podría ser útil pero tiene peor correlación. Los anti-Xa pueden detectarse con el Tiempo de Protrombina. Los monitores portátiles – POC no son recomendables para su medición.

Manejo del sangrado en los pacientes que toman NACOs. Conceptos. Evaluación de la gravedad del sangrado. Solicitar información sobre el tiempo de la última toma y la dosis. Análisis de Hemoglobina, TP, APTT, Fibrinógeno, plaquetas, función renal, función hepática. Monitorización NACO. Retirar el anticoagulante. Medidas de soporte vital. Medidas de hemostasia local Cirugía si es precisa. Posponer en lo posible, mínimo deseable 8-12 horas; a ser posible ajustar al periodo de seguridad Si no se puede posponer la cirugía al periodo de seguridad realizarla hemostasia local cuidadosa. Valorar diálisis en dabigatran. Limitar la administración de fármacos procoagulantes a la hemorragia incontrolable: dabigatran: aCCP (FEIBA), aFVIIr, CCP apixaban, rivaroxaban: CCP, aFVIIr

Camm AJ. Eur Heart J 2012; 33: 2719. ESC Guidelines

Alikhan R,. Emerg Med J 2013;

Alikhan R,. Emerg Med J 2013;

Lvy JH. Anesthesiology 2013;

Crowther MA. Blood 2008 111: 4871

Siegal DM. J Thromb Thrombolysis 2013; 35: 391-398