Dengue Hospital General de Pachuca Servicio de Medicina Interna Infectología MAI. Dr. Santamaría Vega RMI Santiago Manzano Mónica

Dengue Generalidades Swahili dinga, dyenga o ki denga pepo - Golpe súbito causado por un espíritu maligno América, 1635, Coupe de barre 1963, Den-3 Cuba, 1981, Den-1, Den-2

Dengue Generalidades México, 1941 1978 reapareció en México 1980-1981, serotipo Den-1 1982, Den-2 y Den-4 1983-1986, Den 1,2,4 1995, semana 32, Den-3

Dengue Definición Síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales, endo-epidémica, que afecta con mayor frecuencia a los grupos de población económicamente activa.

Dengue Epidemiología

Dengue Reinfestación por Aedes aegypti 2002 1930s 1970

Dengue América Latina México 3er Lugar Dengue Brasil 1er Lugar 559,954/1541 México 3er Lugar 48,436/7,897 Paraguay 6º Lugar 28,182/55 Venezuela 2º Lugar 80,646/6461 Colombia 4to Lugar 43,227/4,665 Puerto Rico 9º Lugar 11,012/48 Bolivia 10º Lugar 7,332/109 Honduras 5º Lugar 33,508/4,180 Costa Rica 7º Lugar 26,440/318 El Salvador 8º Lugar 12,476/100 Dengue *Fuente: fiebre por dengue/fiebre hemorrágica por dengue, en la región de las Américas Hasta la semana epidemiologica 52, OPS 12 FEBRERO 2008

Dengue México

Dengue México Casos AÑO FD FHD 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007* 2008** 4,643 13,254 5,220 6,243 17,487 24,661 40,559 1,459 312 2,159 1,776 1,959 4,418 5,175 7,897 439 Año Preliminar a la semana 52 ** A la semana 12 Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica / Secretaría de Salud

Dengue México

Dengue México

Dengue Localidades y hectáreas nebulizadas. México, 1989-2000 Miles de hectáreas Año Fuente: SSA. CNVE-PETV

Dengue Virus del dengue Grupo Flavivirus Arbovirus Cubierto RNA de cadena sencilla 4 serotipos (1-4)

Dengue Virus del dengue Proteínas estructurales C, nucleocápside M, asociadas a membrana E, envoltura 6 NS, proteínas no estructurales

Dengue Vector Aedes aegypti Habita por debajo de 1,800 m Latitudes 25N y 25S, 35° Oviposición en depósitos de agua Hembra ingiere virus de sangre 15 días está en g. salivales Transmisión transovárica Albopictus frascos, latas, llantas, tanques, alberca

Dengue Vector Aedes aegypti Altitud < 1,200 metros África 2,400 metros Colombia 2,200 metros México 1,700 metros. Cambios climáticos (995-2003) Cada incremento °C seguido de aumento 46% casos de dengue

Viremia Viremia Dengue Transmisión Días El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta / adquiere el virus transmite el virus Período de incubación extrínseca Período de incubación intrínseca Viremia Viremia Período de incubación de 3-14 días, en promedio 7 días. Mosquito infectante de 8-12 día después de alimentarse 5 8 12 16 20 24 Enfermedad Enfermedad Días 28 Humano 1 Humano 2

Dengue Manifestaciones clínicas FASE FEBRIL 3-7 días Temp mayor de 38.5 grados C Cefalea, vómitos, mialgia y dolor de las articulaciones. Petequias, hematomas Hepatomegalia palpable Leve a moderada trombocitopenia y leucopenia Moderada elevación de transminasas hepáticas Puede haber erupción macular transitoria. Manifestaciones hemorrágicas leves

Dengue Manifestaciones clínicas FASE CRÍTICA Niños y adultos jóvenes, Síndrome de fuga vascular sistémica: aumento de la hemoconcentración, hipoproteinemia, derrames pleurales y ascitis. Inicialmente: estrechamiento de la presión de pulso. Inicialmente, los mecanismos fisiológicos compensatorios estan regulados en un intento de mantener circulación adecuada a los órganos críticos. cuando la pérdida de volumen de plasma se vuelve crítica.

Dengue Manifestaciones clínicas Fase de recuperación La permeabilidad vascular revierte espontáneamente a las 48 a 72 horas, concurrente con rápida mejoría. Segunda erupción. Fatiga durante varias semanas después de la recuperación. desde una erupción maculopapular leve a severa, hasta lesión que sugiere vasculitis leucocitoclástica, resuelve con descamación en 1 a 2 semanas

Dengue Manifestaciones clínicas Presentación: clásico y hemorrágico. El clásico o fiebre por dengue, ocurre en individuos no inmunes, con un período de incubación de 5-8 días.

Dengue Clásico Después de 3 días hay remisión de 2 días seguida por síntomas de menor intensidad. Después de una semana los síntomas desaparecen, pero continúan con debilidad durante semanas.

Dengue Fiebre hemorrágica por dengue Evidencia de sangrado. Plaquetas < 100,000. Hemoconcentración (aumento Hto 20% o disminución después de hidratación) Poliserositis Hipoproteinemia Grave, mortalidad de 10%

Dengue Síndrome de choque por dengue Fiebre hemorrágica por dengue más Presión de pulso disminuída (<20 mmHg). Hipotensión o choque. Una vez que la hipotensión se presenta, la presión sistólica disminuye, choque rápido e irreversible y la muerte. En transición de la febril a la crítica 4-7.

Dengue Síndrome de choque por dengue Signos de deterioro inminente: vómitos persistentes, dolor abdominal cada vez más intenso, hepatomegalia, hematocrito alto o creciente, disminución del recuento de plaquetas, efusiones serosas, sangrado de mucosas, letargo o inquietud. Aumento en TPT y disminución en fibrinógeno. El perfil de coagulación no es típico de CID y los mecanismos subyacentes permanecer poco claros.

Dengue Síndrome de choque por dengue Trombocitopenia moderada o grave es común, con nadir plaquetas por debajo 20 000. Raros: Insuficiencia hepática, miocarditis, y encefalopatía, asociada pérdida de plasma.

Dengue Factores de riesgo para dengue hemorrágico Nuevo serotipo (variación genética) Co-circulación de varios serotipos (hiperendemnicidad) Cepa del virus (Rosen, genotipo) Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección Anticuerpo anti-dengue preexistente (Halstead) infección previa anticuerpos maternos en los menores de un año Serotipo del virus DH máximo para DEN-2; DEN-3, DEN-4 y DEN-1 Genética del huésped, Susceptibilidad innata Edad

Dengue Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) Las personas que han experimentado una infección por virus de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Dengue Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Dengue Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) En una infección subsiguiente, los anticuerpos preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus.

Dengue Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos 2 Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Dengue Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, ingresan en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando la producción del virus.

Dengue Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica 2 Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Dengue Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y SCD.

Dengue Incremento de probabilidad de DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent

Dengue Laboratorio y gabinete BH completa 1 vez por turno PFHs ES QS Tp, Tpt, INR, cada 24 hrs Rx de tórax USG toraco-abdominal EGO

Dengue Pruebas diagnósticas D: Detección de componentes virales en el suero o I: por medios serológicos. Primarias: sensibilidad de detección de NS1 en la fase febril supera el 90%, antigenemia persistir varios días después de la resolución de la fiebre. Secundarias: sensibilidad de 60 a 80%, por respuesta serológica amnésica por infección por virus de dengue o flavivirus relacionados. IgM en muestras pareadas se considera una confirmación, IgM en una sola muestra en un paciente con una clínica consistente con dengue: dx presuntivo El diagnóstico serológico puede confundirse si el paciente ha sido muy recientemente infectados o vacunados con flavivirus antigénicamente relacionados. La prueba rápida de inmunocromatografía (Panbio), identifica anticuerpos IgM e IgG, sensibilidad 95%, especificidad 90%, VPP 6.6, VPN 76.9.

Señales de alerta para dengue hemorrágico Señales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia) Señales de alerta para dengue hemorrágico Cuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Excesiva permeabilidad capilar  100.000/mm3 plaquetas Señales iniciales de alerta: Desaparición de la fiebre Disminución del número de plaquetas Aumento de hematocrito Cuándo los pacientes desarrollan SCD: 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Dengue Diagnóstico diferencial Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Endocarditis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

Dengue Tratamiento Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidratación Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por dengue

Dengue Tratamiento Dengue clásico Paracetamol 500 mg cada 8 hrs. Cetirizina Líquidos abundantes VO No medicamentos que alteran función plaquetaria o de la coagulación: ASA, Aines, metamizol, naproxeno, clonixinato de lisina. Vitamina K

Dengue Tratamiento Dengue hemorrágico General, sostén y manejo de la descompensación circulatoria Aislamiento con pabellón, dieta según sitio e intensidad de sangrado, sintomático, cristaloides como hartman y solución salina .9%, SV, estado de conciencia, volúmenes urinarios, llenado capilar, PVC para manejo de líquidos, evitar punciones innecesarias, riesgo beneficio de procedimientos invasivos, notificación. No drenar derrames. Transfusiones.

Dengue Tratamiento Dengue hemorrágico El volumen necesario es el doble del recomendado de mantenimiento. Calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20) Ej: para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml El volumen de mantenimiento sería 2 x 2200, o 4400 ml Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

Dengue Criterios de buena evolución Normalización del Hcto Gasto urinario mayor 1ml kg hr Estabilización de la PA, presión de pulso y FC.

Dengue Criterios de egreso hospitalario Ausencia de fiebre durante 24 hr sin uso de antipiréticos Mejoría visible del cuadro clx Estabilidad del Hcto Recuento plaquetario en ascenso, mayor de 50 000 Estabilidad CP

Dengue Prevención Temephos Piretroides

Dengue Otras terapias Terapia adyuvante: vasopresores, inotrópicos, TSFR Cloroquina Prednisona Belapiravir Enfoque orientado al vector ChimeriVax (Sanofi Pasteur) Inhibidor de la polimerasa del virus del dengue. Liberación de mosquitos machos genéticamente modificados, que esterilizan a las hembras, reduce la siguientes generación. Introducción embrionaria de cepas de bacteria intracelular obligada Wolbachia en A. aegypti, resistentes a la infección. Formulación tetravalente de cepas atenuadas contra fiebre amarilla que expresan proteínas M y E del dengue. Resultados mas severos en infección posterior.

Bibliografía T h e new engl and journal of medicineReview article Current Concepts, Dengue Cameron P. Simmons, Ph.D., Jeremy J. Farrar, M.D., Ph.D., Nguyen van Vinh Chau, M.D., Ph.D., and Bridget Wills, M.D., D.M. From Programa nacional de vigilancia, prevención y control del dengue, Dengue y dengue hemorrágico Manejo del dengue grave y no grave, SSA 151-08 Manejo del dengue grave y no grave, guía de referencia rápida, SSA 151-08