Medicina Basada en Evidencias Dr. Giovanni Escalante Desarrollo Servicios y Recursos Humanos en Salud OPS / OMS - Perú

Indicadores en las Américas Panorama regional Indicadores en las Américas 11% sin acceso permanente a los servicios básicos de salud: 100 millones 24% sin seguro de salud, público o privado: 218 millones EE. UU: 44 millones sin protección social de salud 685,000 niños sin esquema de vacunación completo 17% de los partos en ALC son atendidos por personal de salud no calificado 2

Algunos datos en las Américas Panorama regional Algunos datos en las Américas 152 millones de personas sin acceso a agua potable ni saneamiento básico 120 millones sin acceso a servicios de salud por razones económicas 107 millones sin acceso a servicios de salud por razones geográficas 3

Causas de muerte en menores de 5 años Panorama regional Causas de muerte en menores de 5 años Causas de muerte neonatal Infección severa, 26% Asfixia al nacer, 23% Enfermedad diarreica, 3% Anomalías congénitas, 8% Prematuridad, 28% Otras neonatales, 7% Tétanos neonatal, 7% Lesiones, 3% Enfermedades no transmisibles; otras, 10% VIH/SIDA, 3% Enfermedad diarreica, 17% Sarampión, 4% Paludismo, 8% Infección respiratoria aguda, 19% Causas neonatales, 37% Fuente: Brice J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black R et al. WHO estimates of the causes of death in children. The Lancet 2005;365:1147-52 4

Mortalidad Materna en América Latina y el Caribe Panorama regional Mortalidad Materna en América Latina y el Caribe 5

Tendencias en la esperanza de vida al nacer, Región de las Américas 2005 ANT BLZ SVG PAR ELS BRA COR CUB CHI América del Norte PUR URU BAR COL SLU SKN VEN MEX PAN ARG DOM ECU 7 años BAH JAM PER 45 50 55 60 65 70 75 80 85 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 esperanza de vida al nacer (años) NIC TRT SUR HON GUY GRE BOL DOR GUT América Latina & Caribe 17 años HAI Para un auditorio común, no es fácil de entender a primera vista. Haz énfasis en que sobre la trayectoria de América del Norte, los países que están más a la izquierda son los más retrasados en su evolución con respecto a la EVN 6

Mortalidad infantil de países de América comparados con Cuba Oct-7-05 Haití Bolivia Guatemala Nicaragua El Salvador Honduras Perú Ecuador Paraguay Rep. Dominicana México Colombia Argentina Costa Rica Cuba Brasil Lo mismo de la diapositiva 9, ahora tomando a Cuba como referencia. Haití tiene hoy la mortalidad infantil que tenía Cuba en 1963 Panamá América Venezuela Chile Uruguay Puerto Rico Fuente: CELADE. Boletin Demografico Nº 67. América latina: Tablas de mortalidad 1950-2025. Santiago de Chile, 2001 Instituto Nacional de Estadística e Informática, 2002 7

Mortalidad Materna de países de América comparados con E.U.A. 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997 por 100.000 Nacidos vivos HAI BOL PER HON JAM GUT PAR NIC ECU COL MEX VEN PAN ELS BRA ARG COR CHI URU CUB USA Comentarios idénticos a la 8 y la 10 CDC. Achievements in Public Health, 1990-1999: Healthier Mothers and Babies 48 (38) 849-58 1999 8

Cumplimiento de Metas mundiales, nacionales y locales Impacto potencial Situación en las Américas Los Sistemas de Salud aún son débiles Aun no dan cobertura universal Deben ser fortalecidos Cumplimiento de Metas mundiales, nacionales y locales 9

Algunas limitaciones: Estrategias para fortalecer los Sistemas. Impacto potencial Situación en las Américas Algunas limitaciones: Estrategias para fortalecer los Sistemas. Adaptación de conocimiento global para beneficio local. Algunas debilidades: Capacidad para formular políticas. Sistemas de salud fragmentados. Inversión en salud. Investigación en salud. Brecha entre saber y hacer. 10

Gasto en salud en América Latina (% del PIB) Inversión en salud Gasto en salud en América Latina (% del PIB) 11

¿ Conocimiento ? Si el conocimiento existente se aplicara : Impacto potencial Situación en las Américas Si el conocimiento existente se aplicara : Se reduciría por lo menos de 63% de la mortalidad en niños Se reduciría la mortalidad materna hasta en 47% ¿ Conocimiento ? 12

Inversión en salud Investigación 77.2% del gasto mundial en Investigación y Desarrollo ocurre en tres lugares: 35,8% en Estados Unidos 26,6% en la Unión Europea 14,8% en Japón En Latinoamérica, más de la mitad de la investigación se realiza en el sector público 13

Deficiencias nutricionales y anemias Nutricionales Panorama nacional Deficiencias nutricionales y anemias Nutricionales 2000 14

Partos asistidos por médicos según niveles de pobreza Panorama nacional Partos asistidos por médicos según niveles de pobreza (Perú) 15

Factores condicionantes Eficacia y efectividad Oportunidades Necesidades de intervención. Situación de salud Factores condicionantes Eficacia y efectividad Medidas de Salud Pública Medidas terapéuticas Desempeño de los servicios de salud Calidad de los servicios de salud Adecuación de los servicios de salud 16

Cambio de Paradigma Paradigma Antiguo – Atención Centrada en los Servicios Atención Primaria en Salud Hospital sin Paredes Atención a las Comunidades Paradigma Nuevo – Atención Centrada en el Paciente Tecnologías de Punto de Cuidado (Point-of-Care) Dispositivos de Monitoreo Personal Telemedicina

Que es la ciencia ? “La ciencia es la sustitución progresiva del error”1 Tal vez por otro error cada vez más pequeño. 1F. Engels La ciencia no es cuestión de opinión… sino de evidencia. 18

Prevención del sarampión en la Región de las Américas Casos de sarampión en niños menores de 1 año de edad Región de las Américas, 1980-2004 20 40 60 80 100 265,026 4 millones de casos? Miles de casos 200 mil muertes? 19

Brotes de Sarampión 2000-2003 20 Italia Ene-2003 26 casos Jun-2003 Suiza Feb-2003 387 casos España 88 casos 1 defunción Tajikistán Ene-2002 715 casos 7 defunciones 368 casos 3 defunciones Lituania Feb-2002 102 casos Irlanda Jul-2000 1,376 casos 2 defunciones Inglaterra 50 casos 20

Mayo 2008: prevención de un brote de sarampión en Lima Inicio exantema del caso Primario (Mayo 1) No ocurrieron casos Secundarios entre los contactos ni entre sus convivientes. Se interrumpió la transmisión. Periodo de transmisibilidad de la Enfermedad Acciones: aislamiento del caso Identificación de contactos Probable periodo de aparición de casos secundarios Acciones: vigilancia de contactos del caso primario Suero Orina y nasofaríngea 7 35 Dias Serotipo circulante en Asia Laboratorio 21

Historia natural de la enfermedad 22

El riesgo de no intervenir adecuadamente. 23

Los enemigos ? Doctor y muñeca Norman Rockwell, 1929

Nuestra obligación ... Decisión corporativa George Tooker, 1983

Gasto en Ciencia y Tecnología (Países Seleccionados) En Millones de Dólares PAÍSES / AÑOS 1995 2000 2005 2007 Argentina   1,247.2 844.1 1,332.5 Brasil 6,135.0 6,541.4 8,567.5 14,649.9 Canadá 10,021.6 13,841.4 23,224.1 24,945.2 Chile 401.1 394.9 Colombia 236.4 116.8 229.6 275.5 Cuba 101.1 146.3 234.2 255.6 España 4,741.5 5,282.8 12,746.1 18,163.9 Perú 57.6 Portugal 610.7 855.9 1,501.4 2,666.8 Estados Unidos 183,617.0 264,634.0 323,546.0 367,297.5 Fuente: Red de Indicadores de Ciencia y Tecnología 2009 – Elaboración Propia

Personal de Ciencia y Tecnología (Países Seleccionados) Tipo 2004 Brasil Investigadores 147,244 Personal de apoyo 131,884 Total 279,128 Chile 18,365 12,218 30,583 Perú 4,965 3,469 8,434 Fuente: Red de Indicadores de Ciencia y Tecnología 2009 – Elaboración Propia

Fuente: Red de Indicadores de Ciencia y Tecnología 2009 – Elaboración Propia

Fuente: Red de Indicadores de Ciencia y Tecnología 2009 – Elaboración Propia

Breve Historia de la MBE MBE ligado a Dr. Archie Cochrane (clínico y epidemiólogo británico): en 1972 publica el libro “Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios” que ha repercutido, de manera profunda, en la práctica de la medicina y la evaluación de las intervenciones médicas. 1974 a la fecha. Impuso a los Centros Colaboradores Cochrane en todo el mundo Archie Cochrane defendió la idea de justificar la eficacia de las intervenciones aplicadas, a partir de ella surge la propuesta de utilizar los ensayos clínicos aleatorios como base sobre la que se apoyan las decisiones clínicas. “Evidence based medicine” (Canadá, 1980) Mc Master Medical School. Revisión de las pruebas procedentes de la investigación, y de la interpretación cautelosa de la información clínica derivada de observaciones no sistemáticas. “Evidence based medicine” = ‘medicina basada en la evidencia o en pruebas‘(MBE) 1991 Revista ACP (American College of Physicians) Journal Club. Publicación de resúmenes estructurados de estudios relevantes de otras revistas. Artículo en JAMA (1992) David Sackett y Gordon Guyatt (grupo internistas y epidemiólogos clínicos de Mc Master Mecial School.

Concepto de la Medicina Basada en Evidencias MBE: uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente. El foco es el paciente, no sólo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realización de un diagnóstico efectivo y eficiente, hasta la elección de la mejor opción terapéutica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias (Sackett en 1996)

David L. Sackett, 1997 "Si Ud. quiere practicar la medicina basada en la evidencia: transformarse en el mejor recolector de datos de la historia clínica y el examen físico que pueda hacer, súmele luego transformarse en el más correcto indicador y aplicador de estudios diagnósticos y terapéuticos que pueda lograr y consolídelo en su evolución hacia ser un médico clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y compasivo"

Evidence based medicine: what it is and what it isn't (BMJ 1996;312:71-72) Integrar la experticia individual clínica con la mejor evidencia externa Experticia clínica individual Eficiencia y juicio producto de la experiencia y práctica clínica Diagnóstico más efectivo y eficiente. La cuidadosa toma de decisiones a favor del cuidado de la salud. Uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia en tomar decisiones acerca del cuidado de los pacientes (como individuos) = no hay enfermedades sino enfermos Investigación clínica relevante: ciencias básicas, investigación centradas en pacientes, pruebas diagnósticas, marcadores de pronóstico, eficacia y seguridad terapéutica, regímenes de prevención y rehabilitación. (David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, W Scott Richardson) 

Evidence based medicine: what it is and what it isn't (BMJ 1996;312:71-72) “No es ni viejo sombrero, ni imposible de practicar” El argumento de que "todo el mundo ya lo está haciendo" cae ante la evidencia de variaciones notables, tanto la integración de los valores del paciente en nuestro comportamiento clínico y de las formas en que los médicos realizan intervenciones a sus pacientes. “Las dificultades que los clínicos se enfrentan en mantenerse al corriente de todos los avances médicos publicados en revistas son evidentes, al comparar el tiempo requerido para lectura (para medicina general: examinar 19 artículos por día, 365 días al año)” MBE no puede ser desarrollado ni desde un escritorio, ni una torre de marfil. Riesgo de ser utilizado para reducción de costes MBE tampoco tiene un enfoque de “libro de recetas para cocinar” La evidencia clínica puede informar, pero nunca, reemplazar la experiencia clínica individual (David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, W Scott Richardson) 

Imagen tomada de: Sackett DL, Rosenberg MC, Gray JA, Haynes RB,

Utilidad de la MBE Hallazgos clínicos: recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clínica y exploración física. Etiología: identificar la causa, el origen, de la enfermedad. Diagnóstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnósticas. Valorar los artículos sobre pruebas diagnósticas, conocer los principios para valorarlos y utilizar de forma óptima la información que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad y utilidad, costes, seguridad Diagnóstico diferencial: clasificar las posibles causas de una enfermedad en función de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento. Pronóstico: calcular la probable evolución clínica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Conocer el poder de marcadores pronósticos. Tratamiento: elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoración de su coste beneficio. Prevención: cómo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. Cómo realizar el diagnóstico precoz. http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Pasos para la MBE Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta. Formular la pregunta de la manera más adecuada posible a partir del problema que se nos presenta. Localizar las mejores evidencias con las que responder, a través de: Bases de datos bibliográficas. Revistas científicas. Literatura secundaria o terciaria. Guías de práctica clínica. Valoración y evaluación crítica de la evidencia. Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad. Aplicación de las conclusiones a nuestra práctica, teniendo en consideración los riesgos y beneficios, las expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidades emocionales. Evaluación del rendimiento de esta aplicación. http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Aplicación de la MBE en la Práctica Clínica (1) Trabajos originales Los trabajos originales abarcan un amplísimo abanico de aspectos clínicos. Lectura y evaluación crítica es necesaria para actualizar conocimientos Pueden existir diferencias en las características de los pacientes que dificultan la posibilidad de ser extrapolados y su aplicabilidad.

Aplicación de la MBE en la Práctica Clínica (2) Revisiones sistemáticas Información de los trabajos originales, seleccionada, evaluada críticamente y sintetizada, Rigurosa metodología formal y explícita. Las revisiones sistemáticas y los meta-análisis: recursos de síntesis. La Biblioteca Cochrane ofrece las revisiones sistemáticas de los grupos Cochrane, PubMed Clinical Queries presenta la opción de localizar revisiones sistemáticas en la base de datos Medline.

Aplicación de la MBE en la Práctica Clínica (3) Guías de Práctica Clínica Directrices elaboradas sistemáticamente: ayudar a los médicos y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria. Metodología basada en la búsqueda sistemática de la información: respuesta a las preguntas clínicas elaboradas, la síntesis y jerarquización de la evidencia científica y la presentación de conclusiones en forma de recomendaciones Bases de datos más importantes de GPC: National Guideline Clearinghouse, la CPG Infobase - CMA de la Canadian Medical Association y la NeLH Guidelines Database del Instituto Nacional de salud de Reino Unido. En lengua española el portal GuíaSalud ( http://www.guiasalud.es/ )

Aplicación de la MBE en la Práctica Clínica (4) Descripciones breves de trabajos originales Se publican en revistas MBE como ACP Journal, Evidence-based Medicine y Evidence based Nursing Selección rigurosa realizada con criterios explícitos, una valoración crítica y un resumen estructurado de los artículos elegidos, a los que se suele añadir el comentario breve de un experto en el tema, ejemplos: POEMS del Journal of Family Practice (Patient Oriented Evidence that Matters), Bandolier, etc.

Aplicación de la MBE en la Práctica Clínica (5) Metabuscadores SUMsearch y el TRIPdatabase Motores selectivos de búsqueda que agrupa recursos de información sanitaria MBE presentes en Internet que han sido previamente evaluados y seleccionados por su calidad. No todos los metabuscadores tienen la ventaja de ofrecer material evaluado (filtrar críticamente la información) El Servicio Nacional de Salud de Reino Unido dispone de National Library for Health portal de acceso a diversas fuentes de información médicas.

Aplicación de la MBE en la Práctica Clínica (6) Servicios de Información Específicos Servicios de información disponibles para recibir preguntas de los clínicos Respuestas elaboradas por un grupo de trabajo que tras realizar una búsqueda más o menos exhaustiva y una evaluación crítica de la información Elaboración de un resumen estructurado como respuesta. La recopilación de preguntas y respuestas se va incorporando a un documento que se mantiene disponible en Internet. Ejemplos de estas bases de datos: Critically Appraised Topics, or CATs, EBOC, CATs-Donostia, PREEVID-Murcia. Fisterra.com lo ofrece en la sección de preguntas clínicas elaboradas por Osatzen http://www.fisterra.com/cursos/listaArticulos.asp

Aplicación de la MBE en la Práctica Clínica (7) Textos de evidencias integradas actualizados Evidencias integradas en resúmenes de los que se realiza una actualización periódica Clinical Evidence: Información actualizada de la evidencia sobre la eficacia de las intervenciones de prevención y tratamiento en una amplia variedad de problemas clínicos y enfermedades. UptoDate constituye un libro de referencia para medicina interna y muchas especialidades médicas. Herramientas de ayuda en el punto de atención (HAPA). DynaMed [http://www.dynamicmedical.com/] USA InfoRetriever [http://www.infopoems.com/] USA FIRSTConsult [http://www.firstconsult.com/] Holanda PRODIGY [http://www.prodigy.nhs.uk/] Reino Unido Fisterrae [http://www.fisterrae.es] España Cinical Resource@Ovid Clinical Knowledge de la National Library for Health Diagnostic; Imaging Pathways; E-Medicine; EBM Guidelines; Gideon Online; McGraw-Hill´s Access Medicine. http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Descripción del tipo de fuente Fuentes de alta calidad Fuentes para MBE (1) Tipo de fuente Descripción del tipo de fuente Fuentes de alta calidad 1. Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia (GPCBE) Las GPCBE son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los médicos y a los pacientes en la toma de decisiones acerca de la atención más adecuada en circunstancias clínicas concretas. -Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) -National Institute of Clinical Excellence (NICE) -New Zealand Guidelines Network (NZGG) -National Health and Medical Research Council (NHMRC) -US Preventive Services Task Force. -Canadian Task Force on Preventive Health Care http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Descripción del tipo de fuente Fuentes de alta calidad Fuentes para MBE (2) Tipo de fuente Descripción del tipo de fuente Fuentes de alta calidad 2. Informes y textos basados en la evidencia (IBE) Se trata de documentos que revisan de forma sistemática un determinado tema. Se diferencian fundamentalmente de las RS en que responden a más de una pregunta, y de las GPBE en que se centran en la síntesis de la evidencia sin recomendar cursos de acción concretos. -Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Evidence Reports -Clínical Evidence http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Descripción del tipo de fuente Fuentes de alta calidad Fuentes para MBE (3) Tipo de fuente Descripción del tipo de fuente Fuentes de alta calidad 3. Revisiones Sistemáticas e Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RS/IETS) Las RS son el resultado de aplicar una metodología formal y explícita para localizar, seleccionar, analizar y sintetizar los resultados de las investigaciones sobre una determinada cuestión. Responden a la necesidad de contar con síntesis no sesgadas de toda la evidencia relevante sobre un tema. Los IETS utilizan como base central las RS, pero incorporan otros elementos vinculados a decisiones específicas, aplicables a un sistema sanitario concreto, como análisis de necesidades, utilización y variabilidad de servicios y evaluaciones económicas. -The Cochrane Library -International Network of Agencies of Health Technology Assessment (INATHA) -Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (sólo las revisiones sistemáticas evaluadas) http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Descripción del tipo de fuente Fuentes de alta calidad Fuentes para MBE (5) Tipo de fuente Descripción del tipo de fuente Fuentes de alta calidad 4. Resúmenes Estructurados de Documentos Filtrados (REDF) Los REDF son resúmenes estructurados de  estudios primarios o de los diferentes tipos de documentos mencionados anteriormente (GPCBE,IBE, RS, IETS) que previamente han sido sometidos a un doble filtro: la importancia clínica de los resultados que comunican y la credibilidad de los mismos (validez de la metodología utilizada para alcanzar dichos resultados). -ACP Journal Club / Evidence-Based Medicine -Otras revistas de resúmenes estructurados (EB Mental Health, EB Cardiovascular Medicine, EB Gastroenterology, EB Obstetrics & Gynaecology, EB Sports Medicine, etc.) -Servicios de Respuestas (CCE, ATTRACT, etc.) http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Habilidades necesarias para practicar la MBE a nivel básico y avanzado Formulación de preguntas Búsqueda restringida a fuentes previamente criticadas Interpretación de resultados / Toma racional de decisiones Búsqueda ampliada (no restringida a fuentes previamente criticadas) Lectura crítica (validez de la información) Nivel básico x Nivel avanzado http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/142/aplicabilidad.asp#Fig. 1

Guías de usuario de la Literatura Médica: Criterios primarios para la valoración de un estudio sobre tratamiento o prevención ¿Son válidos los resultados? ¿Se ha realizado de manera aleatoria la asignación de los tratamientos a los pacientes? ¿Se han tenido en cuenta a todos los pacientes incluidos en el estudio al término del mismo?  ¿Cuáles son los resultados? ¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento? ¿Con qué precisión se ha estimado el efecto del mismo?  ¿Son de utilidad los resultados para mis pacientes? ¿Son similares los pacientes que participaron en el estudio a los que yo atiendo? ¿Se han considerado todos los resultados clínicamente relevantes? ¿Compensan los probables beneficios del tratamiento los posibles efectos nocivos, los inconvenientes y los costes del mismo? http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Partamos de un Ejemplo Ejemplo: Imagina que acabas de descubrir que tienes un factor de riesgo cardiovascular (por ejemplo, un nivel elevado de colesterol LDL). Existen 3 medicamentos disponibles que reducen ese factor de riesgo, y que además tienen una incidencia baja y similar de efectos adversos. La posología y  los costes de los 3 fármacos son idénticos. Indica cuál de ellos estarías dispuesto a tomar teniendo en cuenta que los ensayos clínicos realizados han demostrado lo siguiente: Los pacientes que toman el fármaco A durante 5 años tienen un riesgo de sufrir un ataque cardíaco 34% menor que los pacientes que toman placebo. 2.7% de los pacientes que toman el fármaco B durante 5 años sufren un ataque cardíaco, comparado con 4.1% de los que toman placebo, una diferencia del 1.4%. Si 71 pacientes toman el fármaco C durante 5 años uno de ellos evitará sufrir un ataque cardíaco, sin que sea posible establecer por adelantado quien de ellos será el beneficiado. http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Medidas más utilizadas para presentar el efecto de un tratamiento Reducción absoluta del riesgo (RAR): Diferencia entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo tratado. Ejemplo RAR = 0,41- 0,27 = 0,14 o 1,4%. Dicho de otra manera, Por cada 100 pacientes que sigan el tratamiento, se evitarían 1,4 muertes. Inconveniente: se expresa con un número pequeño y es probablemente esa la razón por la que los médicos perciben que el efecto es menor Reducción Relativa del Riesgo (RRR): es el cociente entre la reducción absoluta del riesgo y el riesgo en el grupo control. Ejemplo RRR= 0,14/0,41=0,34 0 34%. La reducción del riesgo 0,14 representa una reducción del 34% con respecto al riesgo del grupo control, lo que ilustra del beneficio del tratamiento en términos relativos. Esta es su principal ventaja pero también su principal inconveniente, pues al eliminar la magnitud del riesgo sin tratamiento, riesgo basal, puede dar lugar a sobreestimaciones o subestimaciones. http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Medidas de Importancia Riesgo Relativo (RR): Cociente entre el riesgo del grupo tratado y el riesgo del grupo control. En el ejemplo inicial RR= 0,27/0,41= 0,65. Aunque para una interpretación más fácil, se suele definir como el cociente entre el grupo de mayor riesgo y el de menor RR= 0,41/0,27=1,51. El riesgo de muerte es 1,5 mayor en el grupo control que en el de tratamiento. http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Medidas de Importancia Número necesario para tratar (NNT): Representa el número de pacientes que deberían recibir el tratamiento experimental, en lugar del tratamiento control, para que un paciente adicional obtenga el beneficio (o, de forma equivalente, evite el perjuicio si el episodio en estudio es adverso). El NNT se calcula como el inverso de la reducción absoluta del riesgo (RAR).  En el ejemplo, la reducción absoluta del riesgo es 0,14, lo que quiere decir, como se ha mencionado anteriormente, que por cada 100 pacientes que sigan ese tratamiento se evitarán 1,4 muertes con respecto a las que se habrían producido si se hubiera empleado el tratamiento del grupo control, por tanto, para evitar una muerte se necesitarán tratar 100/1,4 o equivalentemente NNT = 1/0,14 = 7,14. Cuanto mayor sea el efecto del tratamiento menor será el NNT, un tratamiento con el que necesitamos tratar a 5 pacientes para salvar una vida es, en principio, mejor que otro con el que necesitemos tratar a 20. La principal ventaja de este índice es que expresa el efecto del tratamiento en unos términos que permiten fácilmente comparar sus ventajas con sus inconvenientes (efectos adversos, costes, etc.), de un modo, por tanto, muy cercano a la toma de decisiones clínicas.

¿La aplicación de lidocaína es beneficiosa en el infarto al miocardio? Se presentan los resultados acumulados (OR) de  cada uno de los ensayos incluidos en este estudio que midieron la eficacia del tratamiento profiláctico con lidocaína en la reducción del la mortalidad total. Como se puede observar,  los resultados mostraban que los grupos tratados con lidocaína presentaron más eventos de mortalidad total. Todos los IC incluían al 1, es decir, ninguno de los resultados fueron estadísticamente significativos

¿Cuál es la relevancia clínica? Los resultados de un estudio pueden ser estadísticamente significativos y no ser importantes desde el punto de vista clínico, como ocurre en el primer ejemplo utilizado del ensayo del penciclovir (escenario b). El ejemplo de la lidocaina (escenario c) nos indica que la magnitud del efecto de un tratamiento cuando se miden eventos relevantes, como por ejemplo mortalidad, puede tener una gran importancia en la toma de decisiones, aunque sea presentado con resultados sin significación estadística.

Mortalidad Prematura y APS en 18 países. OCDE, 1970-1998 10,000 Países con sistemas débiles de atencion primaria de salud AVPP 5,000 Países con sistemas fuertes de atencion primaria de salud 1970 1980 1990 2000 Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD countries, 1970-1998. Health Services Research 2003;38(3):819-853 60

INGLATERRA-GALES: ¿Por qué se redujo la mortalidad por tuberculosis? 500 2,000 3,000 4,000 5,000 1838 1940 1850 1890 1930 1955 1970 ¿Qué sucedió en Europa antes de identificarse el Bacilo de Koch? Tasa de mortalidad por millón IDENTIFICACION BACILO DE KOCH ESTREPTOMICINA VACUNA BCG FUENTE: Mckeown T. y Iowe C. Evaluación de las Mejoras en Salud. Ed. Siglo XXI 61

Políticas Públicas y Conocimiento Científico Se requiere que el conocimiento científico apoye los procesos de decisiones en política pública y construcción de sistemas de salud La cuestión de las políticas públicas basadas en evidencia La cuestión del abismo que separa investigadores de tomadores de decisión política EVIDENCIA ES UN PRODUCTO DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA, es un USO del CONOCIMIENTO

Jerarquía de Estudios (grupo de trabajo de servicios preventivos USA)

Significado de las Recomendaciones (grupo de trabajo de servicios preventivos USA)

Niveles de Evidencias (Grupo Escocés Intercolegiado)

Resultado relevante para el paciente Algunos ejemplos de resultados intermedios y finales (clínico y relevantes para el paciente) Enfermedad Resultado intermedio Resultado clínico Resultado relevante para el paciente Enfermedad coronaria Colesterol total Infarto agudo de miocardio Supervivencia Supervivencia Calidad de vida Sintomatología (angor) Osteoporosis Densidad ósea Fractura vertebral Fractura vertebral sintomática Estado funcional VIH/SIDA CD4 Infecciones oportunistas Supervivencia Supervivencia Calidad de vida http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio