Onchocercosis Filariosis linfática Mª Mercedes Martínez Grueiro

Enfermedades parasitarias transmitidas por vectores Malaria Leishmaniosis Enfermedad del sueño Enfermedad de Chagas Filariosis linfáticas Onchocercosis

Enfermedades tropicales olvidadas (Enfermedades parasitarias) Geohelmintosis Schistosomosis FILARIOSIS LINFÁTICAS ONCHOCERCOSIS Enfermedad del sueño Enfermedad de Chagas Leishmaniosis Malaria

Onchocercosis Filariosis linfática

Onchocerca volvulus Onchocercosis “ceguera de los ríos”

Simulium spp. Ciclo: 2 semanas ÁFRICA Complejo S. damnosum (África subsahariana; sabanas del Sudán y Guinea y bosques de África Tropical) Grupo S. neari (este de África) AMÉRICA S. ochraceum (Guatemala, sur de México) S. metallicum (Venezuela) S. exiguum (Colombia), etc.

CICLO BIOLÓGICO ONCOCERCOMA Hembras  microfilarias

microfilarias / Wolbachia Microfilarias en la piel (ocasionalmente en orina, sangre o esputo) 310-360 μm Sin vaina; extremo caudal sin núcleos Endosimbionte Manifestaciones clínicas DÉRMICAS Y OCULARES microfilarias / Wolbachia R I

ONCODERMATITIS (60 % DALYs 388.576 años ) -Irritación, prurito, edema e hipertermia -Exantema papular pruriginoso (úlceras, sangrado, infecciones secundarias) Pérdida de fibras elásticas, atrofia epidérmica, cambios en la pigmentación (hiper- o despigmentación), liquenificación… Paquidermitis Facies leonina Piel de leopardo Liquenificación

“ERISIPELA DE LA COSTA” Macular rash with edema of the face, typically on one side of the face. Acute lesion that is found in Latin America.  “SOWDA”     Sowda is a severe cutaneous reaction in which skin gets dark, thick, itchy and covered with scaly papules. It was originally seen in Yemen but can now be found in Central America, West Africa, and the Sudan. “PIEL DE LEOPARDO” Skin of a West African person with leopard spot depigmentation

LINFADENITIS Inflammation of the lymph nodes that results in swelling.  In African cases of onchocerciasis the affected sites are the femoral and inguinal nodes (groin area) while in the Americas the lymph nodes of the head and neck are affected. INGLE COLGANTE Skin in groin area is atrophied and inelastic, resulting in sagginess.  Possible enlarged lymph nodes.

MANIFESTACIONES OCULARES (40 % DALYs) Bilaterales Conjuntivitis, fotofobia intensa ... ceguera. -Queratitis puntiforme -Queratitis esclerosante -Uveítis anterior (atrofia del iris, glaucoma y cataratas) -Coriorretinitis (atrofia, fibrosis subretinal) -Atrofia del nervio óptico Tras infecciones repetidas, masivas, de larga duración…

En algunas áreas de la sabana africana, la ceguera afectaba hasta al 50% de los adultos y las personas abandonaban los fértiles valles de los ríos, huyendo de la enfermedad. En los años 70 las pérdidas económicas se estimaron en 30 millones de dólares y la oncocercosis se convirtió en un gran obstáculo para el desarrollo de estos pueblos.

Situación actual de la oncocercosis -Zonas subtropicales de África Occidental -Yemen -América Central y del Sur 18 millones de personas infectadas (99% vive en África) Más de 1 millón de casos de oncocercosis ocular. Población expuesta: 120 millones de personas

(500.000 personas expuestas, 180.000 infectadas) 13  focos de oncocercosis distribuidos en los 6 países endémicos de la Región.   (500.000 personas expuestas, 180.000 infectadas) Cada foco tiene características particulares de accesibilidad, población y especie de vector Focos en los que se interrumpe la transmisión en 2007 y 2008

CONTROL MEDIDAS DE LUCHA CONTRA EL VECTOR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PERSONAS INFECTADAS OCP – Programa de Control de la Oncocercosis en África Occidental (1974-2002) Reinvasión de simúlidos … Traore et al. (2009). The elimination of the onchocerciasis vector from the island of Bioko as a result of larviciding by the WHO African Programme for Onchocerciasis Control (Acta Trop. 2009 , 111(3):211-8) Aplicaciones (Temephos) en 2001, 2003 y 2005 – eliminación del vector

TRATAMIENTO - Nodulectomía

TRATAMIENTO -Ivermectina 1987 Microfilaria Merck Sharp & Dohme Vía oral, 150 μg/Kg, anual o semestral Uso contraindicado en las regiones de África en las que coexisten Onchocerca y Loa loa - Doxiciclina (Wolbachia) Tratamiento prolongado – 100 mg/día, 6 semanas -  efecto esterilizante y macrofilaricida

Programas de control DONACIÓN Merck Sharp & Dohme DONACIÓN Muy buena acogida Beneficios colaterales Programas de control Si eliminamos las mf durante un periodo de tiempo mayor (2 ó 3 años) que el estimado como período reproductor del parásito (10 a 12 años), la transmisión se suspenderá definitivamente. El factor condicionante para alcanzar este objetivo, es que el medicamento se debe administrar a toda la población infectada o expuesta, o por lo menos al 85% de ellos, dos veces al año.

PROGRAMA DE ELIMINACIÓN DE LA ONCOCERCOSIS DE LAS AMÉRICAS (OEPA) Centro Carter, Ministerios de Sanidad, CDC y otras organizaciones 1993  Tratamiento con Ivermectina (Mectizan ®) donada por Merck & Co., dos veces al año 2001  Necesidad de tratar al 85% o más de los infectados 2003  Los seis países implicados mantienen esta cobertura 2007  Se interrumpe la transmisión en 6 focos y un subfoco. Ya no hay focos en Colombia 2008  Pan American Health Organization “la transmisión debe cesar en 2012” VEPT -Vigilancia Epidemiológica Post-Tratamiento http://www.oepa.net/

PROGRAMA DE CONTROL DE LA ONCOCERCOSIS (OCP) 1974 – 2002 OMS en colaboración World Bank, el United Nations Development Programme (UNDP) y la Food and Agriculture Organization (FAO). 1.200. 000 Km², para proteger a 30 millones de personas, en 11 países. Benin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Ghana, Guinea Bissau, Guinea, Mali, Níger, Senegal, Sierra Leona y Togo 1974 → Aplicación de larvicidas 1987 → Tratamiento con Ivermectina (Mectizan®) sólo o tratamiento con Ivermectina + aplicación de larvicidas OMS (2002) : La transmisión se interrumpió en todos los países excepto en Sierra Leona. Se evitaron 600.000 casos de ceguera. 18 millones de niños nacieron en áreas sin oncocercosis. 25 millones de hectáreas de tierra se volvieron seguras…

1989-1994 ODNG Ivermectin Distribution Programme (IDP) PROGRAMA AFRICANO PARA EL CONTROL DE LA ONCOCERCOSIS (APOC) 1995 -2015 Tratamiento con Ivermectina (Mectizan®) Tratar anualmente 90 millones de personas que viven en 19 países, protegiendo una población de 115 millones de personas y evitando 40.000 casos de ceguera cada año. Angola, Burundi, Cameroon, Central African Republic, Chad, Congo, Democratic Republic of Congo, Ethiopia, Equatorial Guinea, Gabon, Kenya, Liberia, Malawi, Mozambique, Nigeria, Rwanda, Sudan, Tanzania and Uganda. Therapeutic coverage in 2006 (% population treated with IVM)

Parasites & Vectors doi:10.1186/1756-3305-2-7 APOC’s achievements - (at December 2007) 16.2 million cases of infection prevented since the start of APOC corresponding to a drop of the number of cases from 41.8 million (1995) to 25.7 million (2008) 54.6 million people receiving regular treatment (90 million annually by 2010) 117 000 communities involved >600 000 community-directed distributors involved 108 projects running in 16 countries 49 000 health workers trained 850 000 disability adjusted life years (DALYs) per year averted Treatment cost of annual ComDT with ivermectin: US$0.57 per person 17% economic rate of return US$ 7 per DALY averted Health interventions co-implemented with CDTI: 10,737,298 persons were covered in 2007 Protecting 102 million at-risk individuals in poor rural communities The itching prevalence was reduced by 68% between 1995 and 2008 with 8.9 million cases prevented since commencement of operations Blindness cases dropped from 385,000 cases in 1995 to 265,000 in 2008 By 2010, sight of 800,000 people will have been saved Estimated 7.5 million years of labour added (600,000 person-years annually)                                         APOC Parasites & Vectors doi:10.1186/1756-3305-2-7 Meeting report Onchocerciasis Control: Vision for the Future from a Ghanian Perspective Taylor et al. (2009)

FILARIOSIS LINFÁTICAS Wuchereria bancrofti Brugia malayi Brugia timori

IMPOSIBILITA UNA VIDA – SOCIAL Y LABORAL – NORMAL OMS, 2006 Población expuesta: 1,3 billones de personas (20% población mundial) Más de 120 millones de personas infectadas 40 millones de personas incapacitadas o desfiguradas POBREZA   IMPOSIBILITA UNA VIDA – SOCIAL Y LABORAL – NORMAL

Culícidos W. bancrofti - Culex quinquefasciatus, Anopheles gambiae, Anopheles funestus, Aedes polynesiensis, Aedes scapularis y Aedes pseudoscutellaris B. malayi - Mansonia, Anopheles y Aedes B. timori - Anopheles barbirostris

CICLO BIOLÓGICO L3 ADULTOS y Microfilarias ♀ → mf (4-5 años) (sangre) W. bancrofti ♂ 4 cm, ♀ 8-10 cm B. malayi ♂ 1,2-2,3 cm, ♀ 4,3-5,5 cm Microfilarias (sangre) P. Prepatente: 8-24 meses Periodicidad nocturna **

-Asintomática o subclínica -Aguda o inflamatoria FORMAS CLÍNICAS -Asintomática o subclínica -Aguda o inflamatoria Episodios agudos ... Linfangitis y linfadenitis Orquitis, epididimitis y funiculitis (Wuchereria)  “Fiebre filariana” – adenolinfangitis – dermatolinfagiadenitis - -Sobreinfección bacteriana o fúngica de tejidos con la funcionalidad linfática comprometida  “Fiebre filariana” - inflamación de un nódulo linfático y del conducto aferente, acompañada de edema frío – RI ante el parásito muerto  Eosinofilia pulmonar tropical - R. Hipersensibilidad Linfangitis aguda

-Obstructiva Hidrocele* Linfoedema crónico Elefantiasis Quiluria* Massive hydrocele in a 40-year-old man ↑ from Papua New Guinea. Hydrocele, or the collection of fluid in the scrotal sac, is the most common clinical condition caused by filariasis, estimated to affect more than 27 million men worldwide. Las infecciones secundarias favorecerán el desarrollo del edema linfático crónico y su progresión a elefantiasis  *Wuchereria

-Obstructiva Hidrocele Linfoedema crónico Elefantiasis Quiluria

OMS (2008) Más de 120 millones de personas sufren FL 43 millones con signos externos visibles 76 millones con daño interno irreversible

TRATAMIENTO

Dietilcarbamacina DEC Microfilarias (Adultos) ANTIPARASITARIOS Dietilcarbamacina DEC Microfilarias (Adultos) No puede utilizarse en muchas zonas de África (Onchocerca) No aplicable en casos de elefantiasis Ivermectina Microfilarias Tratamiento de la onchocercosis (no en áreas de Loa loa) Albendazol (GlaxoSmithKline) Medidas quirúrgicas  Hidrocele

Otras medidas paliativas: higiene, antibióticos, uso de calzado adecuado, ejercicios...  linfoedema, reducir ataques agudos, y evitar el empeoramiento de la enfermedad  quiluria

ESTRATEGIAS DE CONTROL  Interrumpir la transmisión Tratamiento anual de las poblaciones en riesgo, durante al menos 5 años  Aliviar la enfermedad - reducir la discapacidad Coadministración de dos fármacos Efectos beneficiosos adicionales → salud materno-infantil

Instituciones publicas y privadas, inician en el año 2000 … 2000: 12 países, 25 millones de personas 2003: 36 países, 122 millones de personas 2007: 48 países, 546 millones de personas (en 27 países también medidas para reducir la discapacitación ) - Se evitó que 6,6 millones de niños adquirieran la infección. 2008. GlaxoSmithKline y Merck & Co., Inc., han donado los fármacos: albendazol e ivermectina. La mayor donación de la historia, pues supone más de 1 billón de dólares.

DALYs OMS, 2004 Malaria 33 976 026 Tropical-cluster diseases 12 113 427 a. Trypanosomiasis 1 672 728 b. Chagas disease 429 873 c. Schistosomiasis 1 707 144 d. Leishmaniasis 1 974 465 e. lymphatic filariasis 5 940 641 f. Onchocerciasis 388 576 Intestinal nematode infections 4 012 666 a. Ascariasis 1 850 781 b. Trichuriasis 1 012 138 c. Hookworm disease 1 091 589 Un jefe de la aldea, de edad avanzada, se desnuda antes de baño. Tiene elefantiasis de la pierna izquierda, hidrocele, piel de leopardo y nódulos oncocercales claramente visibles. WHO/TDR/Crump

— Dr. LEE Jong-Wook — Director General de la OMS “El mejoramiento de la salud es esencial para que se adelante hacia el logro de los demás Objetivos de Desarrollo del Milenio." — Dr. LEE Jong-Wook — Director General de la OMS           Erradicar la pobreza extrema y el hambre Combatir el HIV/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

GRACIAS