Indicadores para ODM-5: Conceptos y Metodologías Edilberto Loaiza, Ph.D. Unidad de Población y Desarrollo – División Tecnica Fondo de las Naciones Unidas para Poblacion – UNFPA San Jose, Costa Rica, Febrero 1, 2011

ODM 5: Mejor Salud Materna Objetivo 5.A: Para el 2015, reducir la Razon de Mortalidad Materna observada en 1990 en un 75% 5.1 Razon de Mortalidad Materna (MMR) 5.2 Proporción de nacimientos que fueron atendidos por personal de salud entrenado Objetivo 5.B: Para el 2015, garantizar acceso universal a salud reproductiva 5.3 Prevalencia (%) de uso de anticoncepción 5.4 Tasa de fecundidad para adolecentes 5.5 Cobertura de cuidado pre-natal al menos una visita y al menos 4 visitas 5.6 Demanda insatisfecha por anticoncepción

5.1 Razon de Mortalidad Materna (MMR) Objetivo 5.A: Para el 2015, reducir la Razon de Mortalidad Materna observada en 1990 en un 75% 5.1 Razon de Mortalidad Materna (MMR)

Antecedentes El grupo inter-agencial para la estimacion de MM (OMS, UNFPA, UNICEF y el Banco Mundial) ha producido estimados cada 5 años desde 1990 (El Banco Mundial se sumo al grupo en el 2005) Los estimados mas recientes para el 2008 (producidos en el 2010) fueron producidos con el apoyo técnico de la Universidad de California en Berkeley Background: With a new or poorly-informed audience, explain the context of the presentation. Describe briefly the general situation, the problem encountered, and the question that is raised. If the presentation is part of a project, show a planning chart to remind the audience of the progress achieved to date.

Tendencias en Mortalidad Materna: 1990 to 2008

Estimaciones de Mortalidad Materna Niveles y tendencias de MM entre 1990 y 2008 para 172 países Modelo de regresión lineal Usando como información básica la proporcion de muertes maternas entre todas las muertes de mujeres 15-49 (PMDF) The final output takes also into account the maternal mortality related with the HIV/AIDS

Definición usada Muerte materna: “la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los primeros 42 días después de terminado el embarazo, independientemente de la duración y lugar del embarazo, por una causa relacionada o agravada con el embarazo o el manejo de este, pero no debido a accidentes o a causas incidencials.” ICD-10, WHO,1994 Remember that you have to write a message on top of each slide and that the message is an active statement summarising the content of the slide. The roadmap is reproduced in miniature in the upper right corner. This is a milestone to remind the audience where each visual fits into the presentation. Shade the current section and add the topic or sub-topic being presented. Place it in the same position on each visual.

Indicadores usados Razon de Mortalidad Materna : Muertes maternas durante un period dividido por el numero de nacimientos vivos (proxy para eventos en riesgo) en el mismo periodo (x 100,000 NVs) Numero de muertes maternas Proporción de muertes maternas dentro de todas las muertes de mujeres 15-49 Riesgo de muerte materna: probabilidad de muerte materna para la mujeres a la edad de 15 años (controlando por otras causas de muerte)

Datos básicos para el modelo PMDF está menos afectado por omisión que la MMR (muertes maternas y no-maternas tienden a ser omitidas en forma similar). Muertes maternas definidas por ICD son dificiles de capturar Se han hecho esfuerzos para ajustar los estimados por problemas de omisión, de definición El modelo incorpora también los efectos de VIH/SIDA issues Rare events (only ~ 5% of child deaths) National trends unstable For household surveys requires very large samples Certain types of maternal death hard to identify (especially abortion-related) Non-VR methods tend to measure pregnancy-related mortality PRMR

Base de datos Para 172 países con información desde 1985 Datos con representación nacional => Especialmente aquellas en las cuales la PMDF puede ser calculada The roadmap is reproduced in miniature in the upper right corner. This is a milestone to remind the audience where each visual fits into the presentation. Shade the current section and add the topic or sub-topic being presented. Place it in the same position on each visual.

Fuentes de datos Registro civil con causas de muerte Sistemas de registros vitales por muestra Encuestas sobre muertes en edad reproductiva (RAMOS) Encuestas de hogares con historia de hermanas Censos de población Datos de hospitales u otras instituciones

Registro Civil La OMS estima que solo 72 de los 193 países miembros tienen un registro completo de muertes Pero no todos tienen información adecuada sobre las causas de muerte 14 estudios en países con registros completo produjo un valor mediano de subregistro de 0.5 (muertes maternas que fueron incorrectamente registradas bajo otras causas de muertes

RAMOS Se empieza con una lista completa de muertes de mujeres en edad reproductiva Idealmente de registros vitales completos La idea es hacer triangulación de fuentes de datos (eg. registro de iglesias, cementerios) para identificar muertes omitidas Puede hacerse con una muestra (pero debe ser grande) Cada muerte es investigada en detalle para determinar si fue una muerte materna Registros de hospitales y otras instituciones de salud Encuestas de hogares Consideraciones: Resultados pueden ser no mejores que los obtenidos de registros Se necesita la informacion de nacimientos vivos para la MMR

Censos de Población Censos de población incluyen preguntas sobre muertes en el hogar durante un período reciente Para aquellas muertes de mujeres en edad reproductiva el censo pregunta sobre el momento en que sucede la muerte en relación con el embarazo Consideraciones: Son muertes relacionadas con el embarazo Los censos no incluyen muertes en hogares de una persona La muerte del jefe del hogar puede resultar en la desarticulación del hogar Siempre existirá sub estimación del verdadero valor La evaluacion de la información debe hacerse cuidadosamente Falta de consenso alrededor de la calidad de los datos recolectados

Encuestas de hogares Preguntas para una historia de hermanas(os): Cada hermana(o) se lista separadamente Incluye preguntas sobre sexo y edad de hermanas(os) sobrevivientes Año y edad de muerte de hermanas(os) Para las muertes de mujeres en edad reproductiva se pregunta acerca del momento de la muerte en relación con un embarazo Usado por DHS (41 paises,65 encuestas) Consideraciones: Mide la mortalidad relacionada con embarazos Aún con encuestas con muestras de 30,000 hogares, los estimados corresponden para 7 años antes de la encuesta y son afectados por considerable niveles de incertidumbre Pude sub-estimar los valores reales de la mortalidad materna

Ajustes según fuente de datos Ajustes por omision: Registro civil ajuste po un factor de 1.5 Historia de hermanas: estandarización por edad, ajuste de 1.1 (sub-estimación de muertes en embarzo temprano) Ajuste de 0.9, 0.85 (elimina muertes por accidentes) Otros estudios (e.g., RAMOS): Ajuste de 1.1

Co-variantes GDP: producto interno bruto PPP per capita, en dolares constante en 2005; series del Banco Mundial, complementado con otras fuentes GFR: tasa de fecundidad general, número de nacimiento dividido por el número de mujeres en edad reproductiva; UNPD World Population Prospects, revisión del 2008 SAB: porcentaje de partos attendidos por personal de salud entrenado, datos de UNICEF

Co-variantes y el modelo Para estos 3 indicadores se dispone de datos para el períodp 1985-2008 Se obtuvieron correspondencia temporal entre los estimados de estos tres indicadores y la variable dependiente PMDF Se ajusto un modelo jerarquico/multilevel que incluye estos 3 indicadores, los efectos aleatorios para los paises y regiones y la influencia de VIH/SIDA

Datos para el modelo: la inclusion de VIH/SIDA Valores ajustados de la PMDF para excluir las muertes relacionadas con SIDA antes de correr la regresión: PMDF – ũ * v * a donde a = proporción de muertes por SIDA La fracción de muertes por VIH/SIDA entre mujeres en edad reproductiva que ocurren durante el enbarazo (v) se modela como : v = c*k*GFR / ( 1 + c*(k‐1)*GFR) c = período promedio de exposición al riezgo asociado con cada nacimiento vivo k = risk relativo de muerte por VIH/SIDA según estado de embarazo ũ = la fracción de muertes por SIDA incluidas en la PMDF o MMR = 1 si “relacionada con embarazo” (con o sin accidentes) = 0.5 de otra manera

Ajuste e inclusión de VIH/SIDA Se ajusta el modelo con la información existente para los 172 países Se re-incorpora la fracción, u, correspondiente a muertes por SIDA y que ocurrieron durante el embarazo Se convierte el valor estimado de PMDF en MMRs: MMR = PMDF x (D/B) D = muertes femeninas estimadas de las tablas de vida de la OMS B = nacimientos vivos, estimados de la División de Población

Mortalidad materna en el 2008 y tasa de cambio anual entre 1990 and 2008   MMR Estimado bajo Estimado alto Muertes maternas Tasa de cambio anual % TOTAL 260 200 370 358,000 -2.3 Reg. Desarroladas 14 13 16 1700 -0.8 Países de CIS 40 34 48 1500 -3.0 Reg. en desarrollo 290 220 410 355,000 Africa del Norte 92 60 140 3400 -5.0 Africa sub-Sahara 640 470 930 204,000 -1.7 Asia 190 130 270 139,000 -4.0 America Latina y el Caribe 85 72 100 9200 -2.9 Oceanía 230 500 550 -1.4

Muertes maternas debido al HIV/SIDA Para el 2008 se estimaron 42,000 muertes asociadas con el VIH/SIDA entre mujeres embarazadas De estas, la mitad se estimaron ser maternas Esta contribucion es mayor en Africa donde el 9% de las muertes maternas se estima que estan asociadas con el VIH/SIDA A nivel global, 6% de las muertes maternas se deben al VIH/SIDA

Razones de Mortalidad Materna en el 2008

Como se comparan las estimaciones con las de IHME (Lancet) Datos usados son similares Los valores globales son similares, diferencias en 1990 y a nivel de país posiblemente debido a diferencias en los métodos usados Dierencias en los ajustes en las fuentes de información y en algunos casos debido al uso de datos para áreas subnacionales Estrategias de los modelos Diferencias en las co-variantes usadas IHME: TFR, GDP, prevalencia de VIH, NMR, educación femenina MMEIG: GDP, GFR, SAB La incorporación de VIH: IHME usa la prevalencia de VIH como co-variante Bases de datos de mortalidad adulta (e.g., to sibling history data)

Actividades del MMEIG Base de datos y programas usados en: http://www.who.int/gho/mdg/maternal_health/countries/en/index.html#M Interacción con los países para: Desarrolar la capacidad en el uso del modelo Obtener la revisión del a calidad de los datos Mantener las base de datos Apoyar el uso de los resultados en el proceso de planificación y toma de decisiones Talleres regionales

Conclusión Aunque la mortalidad materna ha decendido en forma gradual desde 1990, los cambios son menores a los necesarios para llegar a la ODM-5 Cada día estan ocurriendo muertes maternas que sabemos que se pueden prevenir Necesitamos mejorar la calidad y cantidad de datos recolectados: Muertes materna deben registrarse para guiar acciones y para monitoreo del progresos Estimados son imprecisos, pero de importancia como formas para medir progresos y para trabajar con los países El no saber los números exactos de mujeres que mueren, no debe distraer la atención sobre la necesisad de actuar para reducir los niveles de mortalidad materna