EVALUACION ECONÓMICA DEL USO DE METFORMINA, METFORMINA + SIBUTRAMINA O ACARBOSA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 OBESOS Y CON SOBREPESO Mayo 2008, México D.F.

Relación entre obesidad y DM-2. Antecedentes En México la DM-2 y la obesidad son problemas de salud pública con tendencia creciente. Relación entre obesidad y DM-2. En México 90% de diabéticos son DM-2. El tratamiento aceptado en México para diabético tipo 2 obesos se fundamenta en Metformina y/o Acarbosa.

Pregunta de Investigación: ¿Cuál es el impacto clínico y económico de utilizar como tratamiento de reducción de peso el tratamiento de Metformina + Sibutramina versus los actuales tratamientos de Metformina y Acarbosa para los pacientes con DM-2 con obesidad y/o sobrepeso dentro del IMSS?

Objetivo General Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para los tratamientos: Metformina + Sibutramina, Metformina y Acarbosa En la reducción de peso a niveles normales en pacientes obesos y/o con sobrepeso en pacientes con DM 2 dentro del IMSS.

Objetivos Específicos Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes con DM-2 dentro del IMSS. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes. Construir un modelo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento considerando un horizonte temporal de 60 meses.

Objetivos Específicos Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.

Tipo de análisis Modelo de Costo Efectividad Tipo de modelo: árbol de decisiones Horizonte temporal: 5 años Perspectiva: Institucional (IMSS) Tasa de Descuento: 5% WTP: $125,000 pesos Análisis de Sensibilidad Univariado Análisis Univariado Análisis Probabilístico

Diseño de la investigación Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos. Costos Directos de Atención de la DM-2 Los costos incluyen: Consultas (1er Nivel) Medicamentos Exámenes de Laboratorio Exámenes de Gabinete Consultas de Especialidad (2 nivel) Otros Procedimientos (Diálisis Peritoneal)

Diseño de la investigación Población del estudio Criterios de inclusión Pacientes con DM-2 Pacientes Obesos con IMC > 30 Pacientes con Sobrepeso con IMC ≥ 25 ó IMC≤30 Criterios de exclusión Pacientes con Daño Renal Pacientes con Tratamiento de Diálisis Peritoneal

Fuentes de información Costos El costo de los diferentes servicios utilizados para la atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en Enero de 2007, ajustados por la inflación del año 2007.      

Fuentes de información Costos La utilización de recursos se obtuvo del costeo de las Guías Clínicas del IMSS de DM-2. Los precios de los medicamentos comparados se tomaron del cuadro Básico de Medicamentos del IMSS (Enero 2008). En el caso del precio de Badefem® éste fue proporcionado por Laboratorio Nucitec ($300 pesos la presentación de 30 tabletas de 500 mg de Metformina + 7.5 mg de Sibutramina. * *En Abril de 2008

Tratamientos Comparados

Costo de Tratamientos Comparados

Costo de Manejo de la DM-2 en el IMSS

Fuentes de información Efectividad y Seguridad de las alternativas Revisión de literatura relevante en las bases de datos: Ovid, Medline,Cochrane, Interscience, EBSCO, Scielo, Lilacs e Imbiomed. Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales. Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia Ensayos clínicos y estudios observacionales

Diseño de la investigación Indicadores de efectividad Paciente que llega a nivel de peso normal (IMC≤25) sin Diálisis Peritoneal (Éxito) Paciente que no llega a peso normal (Fracaso) Paciente que requiere Diálisis Peritoneal sin importar que haya llegado a peso normal o no (Fracaso) 1,- El comentario es que un muy pequeño margen de pacientes es el que llega a 0btener un peso normal , con esto yo creo que en global la probabilidad de encontrar valores de efectividad de solo fracaso es muy alta 2- De acuerdo a la revisión del documento base los pacientes con daño renal O diálisis no se incluyen en el estudio , se debe evaluar desde que valores Quieren considerar como daño renal para este estudio

Basado en la distribución poblacional (por sexo) de IMC en México Modelo Teórico Base Sibutramina + Metformina Insuficiencia renal Diálisis peritoneal Metformina Basado en la distribución poblacional (por sexo) de IMC en México Acarbosa

Artículos Base del Análisis Comparación eficacia: (McNulty et al, 2003) Metformina vs Metformina + Sibutramina Comparación eficacia: Metformina vs Acarbosa (Hoffman et al, 1997). Relación obesidad – Insuficiencia renal Consenso en evidencia* (Flegal et al, 2007; Wang et al, 2008) IMC en población mexicana (ENSANUT, 2006) Diálisis peritoneal (Villarreal et al, 2000) * Otros efectos como enfermedad cardiovascular están actualmente en debate

Comparativo de los Tratamientos de DM-2 en Reducción de Peso

Modelo de Árbol de Decisiones

Año 1 Año 2

Análisis de Sensibilidad Univariado Efectividad del Tratamiento  5% la efectividad del tratamiento farmacológico Precio del Tratamiento  10% el precio del tratamiento farmacológico Tasa de Diálisis Peritoneal  10% la tasa del Diálisis Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo) Distribución y valor puntual

Resultados

Resultados de Análisis de Costo Efectividad de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso

Resultados de Análisis de Costo Efectividad de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso

Resultados Análisis de Sensibilidad

Análisis Univariado -Precio -Efectividad -Tasa de Diálisis Peritoneal

Análisis Univariado -Precio 10 % menos del Medicamento

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Precio 10% menos)

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Precio 10% menos)

Análisis Univariado -Precio 10 % mas del Medicamento

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Precio 10% mas)

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Precio 10% mas)

Análisis Univariado -Efectividad 10 % menos del Medicamento

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Efectividad 10% menos)

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Efectividad 10% menos)

Análisis Univariado -Efectividad 10 % mas del Medicamento

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Efectividad 10% mas)

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Efectividad 10% mas)

Análisis Univariado -Tasa de Diálisis Peritoneal 10 % menos del Medicamento

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Tasa de Diálisis Peritoneal 10% menos)

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Tasa de Diálisis Peritoneal 10% menos)

Análisis Univariado -Tasa de Diálisis Peritoneal 10 % mas del Medicamento

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Tasa de Diálisis Peritoneal 10% mas)

Resultados de Análisis de Sensibilidad Univariado de DM-2 en pacientes obesos y/o con sobrepeso (Tasa de Diálisis Peritoneal 10% mas)

Análisis Probabilístico

Resultados de Análisis de Probabilístico entre Metformina y Metformina + Sibutramina en Pacientes con DM-2 con obesidad y/o sobrepeso Tratamiento Base: Metformina Tratamiento Comparador: Metformina + Sibutramina

Resultados de Análisis de Probabilístico entre Metformina y Metformina + Sibutramina en Pacientes con DM-2 con obesidad y/o sobrepeso Tratamiento Base: Metformina Tratamiento Comparador: Metformina + Sibutramina

Curva de Aceptabilidad

Curva de Aceptabilidad

Conclusiones Al analizar el costo promedio por paciente Diabético Obeso y/o con Sobrepeso tratamiento dentro de la Institución, el tratamiento de Metformina presentó el costo más bajo $105,677 pesos, seguido de los tratamientos de Metformina + Sibutramina y Acarbosa, con un costo de $119,524 pesos y de $121,337 pesos respectivamente. Por lo tanto el costo promedio adicional del tratamiento de Acarbosa respecto a el tratamiento con el menor costo promedio fue de $15,660 pesos y en el caso de Metformina + Sibutramina este costo fue de $13,848 pesos. Las Efectividades de los tratamientos de lograr la reducción de peso de los pacientes Diabéticos obesos y/o con sobrepeso a peso normal (Éxito) de los tratamientos se ubicaron en 2.16% para Metformina y Acarbosa, en el caso de Metformina + Sibutramina la efectividad se ubicó en 50.18%, lo que representa una efectividad incremental de 48% respecto a los 2 tratamientos antes mencionados. 51

Conclusiones Al Analizar las razones de costo efectividad de los tratamientos para la obtención de un caso de éxito tenemos: El tratamiento que presenta el menor costo por Paciente que llega a niveles de peso normales es el de Metformina + Sibutramina $238,212 pesos, en el caso de Metformina y Acarbosa, tenemos que el costo estimado fue de $4,881,362 y $5,604,720 pesos. Ubicando al tratamiento de Metformina+ Sibutramina como la estrategia más costo efectiva para el manejo de los pacientes con DM-2 con pacientes Obesos y/o con Sobrepeso para llevarlos a niveles de peso normal dentro del IMSS. 52

Conclusiones La razón de Costo Efectividad Incremental Mostrada en el Modelo indica que: El Tratamiento de Acarbosa se ubica como una estrategia Dominada por Metformina (ya que tiene la misma efectividad a un precio menor). Además, La razón de el costo efectividad Incremental de Metformina + Sibutramina para la obtención de un caso de éxito respecto a Metformina sola es de $28,843 pesos. Valor que se encuentra muy por debajo de lo que actualmente se encuentra pagando la institución por paciente atendido. 53

Conclusiones Los diferentes análisis univariados realizados mostraron consistencia de los resultados obtenidos en el análisis basal, manteniendo al tratamiento de Metformina + Sibutramina con la menor razón de Costo Efectividad por caso de éxito. La Curva de Aceptabilidad ubicó al Tratamiento de Metformina + Sibutramina como el mas costo efectivo a partir de los $30,000 pesos. Finalmente, los resultados del análisis probabilístico marcan al tratamiento de Metformina + Sibutramina como la estrategia potencialmente más costo efectiva (100% de los casos con WTP=125,000 pesos). 54

Conclusiones Recapitulando, el tratamiento de Metformina + Sibutramina, presenta un costo marginalmente mayor al Tratamiento de Metformina (13.1%),sin embargo, presenta una efectividad ampliamente superior (22.2%) que compensa ese costo mayor, y que le permite a la institución obtener un caso de éxito con un gasto menor en un 95.2% al que actualmente tiene ($238,212 vs. $4,881,362 pesos). 55

Conclusiones En el caso del tratamiento de Metformina + Sibutramina, presenta un costo menor al Tratamiento de Acarbosa (.01%) ,sin embargo, presenta una efectividad ampliamente superior (22.2%), lo que implica ubicarla como una estrategia costo ahorradora frente a este tratamiento ($1,812 pesos promedio por paciente tratado). 56

Conclusiones Teniendo en cuenta todo lo anterior, se recomienda la inclusión del tratamiento de Metformina + Sibutramina dentro del CB de la Institución (IMSS) para el manejo de pacientes con DM-2 con Obesidad y/o Sobrepeso, dada la efectividad mostrada en este grupo de pacientes. 57