III Jornadas Farmacriticxs Facultades de Medicina UAM y UCM (9 marzo 2012) Formación Médica Continuada independiente como alternativa. ¿Qué papel tienen los Centros de Evaluación de Medicamentos? Oficina Evaluación de Medicamentos (SES) evalmedicamento.blogspot.com Antonio Montaño Barrientos, Pedro Luis Rubio Núñez, Maria del Carmen Gómez Santana, Antonio Álvarez-Cienfuegos, Elena Candela Marroquín, María Josefa Baquero Barroso, Enrique Gavilán Moral, y Galo Sánchez Robles.

AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Las agencias reguladoras (FDA, EMA) exigen la realización de ensayos clínicos (ECA) para la autorización de comercialización de los nuevos medicamentos. En los ensayos clínicos se comparan dos grupos de pacientes que deben ser similares en todo excepto en el medicamento de intervención. Un grupo toma el medicamento de intervención y el otro toma el medicamento de control (placebo u otro medicamento que se supone que es el gold standard).

LO MÁS DESEABLE CON LOS MEDICAMENTOS AUTORIZADOS Variables duras que importen a los pacientes. Duración del estudio el mayor tiempo razonablemente posible (2-5 años). Frente al gold standard. Beneficios (expresados en RA, RR, RAR y NNT) de relevancia clínica[1] alta.[1] Daños añadidos (expresados en RR, AAR y NND) suficientemente conocidos y de relevancia clínica muy baja. Pero si no se consigue lo más óptimo, que se cumpla que el Balance de beneficios menos daños añadidos sea lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes. [1][1] La “relevancia clínica” es la combinación dos vectores: a) la gravedad del evento (grave, moderado, leve), y b) la magnitud del efecto (alta, moderada, baja o muy baja).

LO MENOS DESEABLE CON LOS MEDICAMENTOS AUTORIZADOS Variables intermedias (subrogadas). Duración del estudio un tiempo corto (medio año). Frente a placebo. Beneficios (expresados en RRR) de relevancia clínica baja o muy baja. Daños añadidos (expresados en RA) insuficientemente conocidos. Balance de beneficios menos daños añadidos: a) incierto; o b) no lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes.

Entre ambos extremos hay un gradiente de situaciones y ninguna de ellas es aclarada en la autorización. Además, en algunas ocasiones la promoción del titular de comercialización podría sesgar la información, mostrando en primer lugar una media verdad de aspectos positivos. [Inducción de sesgos cognitivos; ejemplos: “efecto primacía” (Solomon Asch, 1946), “efecto marco” (Amos Tversky y Daniel Kahneman, 1981), “percepción selectiva” (Jerome Bruner y Leo Postman, 1949) “error de disponibilidad” (Tversky y Kahneman, 1981), “sesgo de confirmación” (Peter Cathcart Wason, 1960)].

¿PUEDEN AYUDAR LAS EVALUACIONES INDEPENDIENTES? Las evaluaciones de las Centros de Evaluación de Medicamentos intentan mostrar a los médicos (¿y pacientes?): a) en qué estrato de ese gradiente de calidad hasta lo más deseable se encuentra la investigación clínica del fármaco; b) qué tiene y qué le falta en beneficios y daños añadidos; c) qué lugar le corresponde frente a sus congéneres terapéuticos de mejor balance de beneficios, daños, inconvenientes y costes; y d) en su caso, qué media verdad le faltaría a la promoción del titular de comercialización.

Una evaluación debe proporcionar datos absolutos y relativos que ayuden a los médicos a tomar decisiones lo más cercanamente posible a la “realidad real [1] ”. [1] Y en un futuro cercano, proporcionar ayudas gráficas y numéricas para los pacientes con baja destreza estadística. [1][1] Hay un cuerpo de evidencia experimental que muestra la diferencia entre la “realidad ingenua” y la “realidad real”, aplicable a la toma de decisiones (de médicos y pacientes).

CÓMO LO HACEMOS EN LA OFICINA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS DEL SES.

Evaluación de medicamentos centrada en el paciente Qué añade GRADE al sistema tradicional de evaluación de estudios

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina (1) mujer / hombrecon un riesgo CV (Score), que es susceptible de disminuir significativamente al intervenir su colesterol en sangreDespués de ver el paciente diana del fármaco, me centro en el prototipo que lo define. Por ejemplo, en un prototipo mujer / hombre con un riesgo CV (Score), que es susceptible de disminuir significativamente al intervenir su colesterol en sangre. Me sitúo en su interior, y desde ahí identifico qué le importa: –Cuán largas será su vida –Cuán largas será su vida, pues le importa si va a morir antes, si va a tener un infarto, un derrame cerebral, una revascularización coronaria o angina de pecho… cuán anchas será su vida –Pero también le importa cuán anchas será su vida, su biografía, si tendrá dolores o molestias, si será menos autónomos, si supondrá una carga para sus seres queridos, si será infeliz… Ya he identificado las preguntas importantes del paciente, a las que debe contestar el nuevo fármaco.

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina (2) Con mi lista de preguntas busco las respuestas en la AEMyPS, EMA, GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco Los ordeno por fechas y leo los abstracts fármaco comparadorMe importan los estudios que tienen un fármaco comparador que ya haya dado respuestas a esas preguntas Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y precisión de los resultados de las variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de “metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la fuerza de la recomendación). GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina (1 y 2) Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en un prototipo de mujer y de hombre con DM2 que no es de nuevo diagnóstico, sino diagnosticada hace 6-10 años. Me sitúo en su interior y desde ahí identifico qué importa cómo serán de largas sus vidas, pues por ser DM2 les importa si van a morir antes, si van a tener un infarto, un derrame cerebral, si les van a amputar un pie, si se quedarán ciegos, si acabarán en el riñón artificial. Pero también les importa cómo serán de anchas sus vidas, sus biografías, si tendrán dolores o molestias, si serán menos autónomos, si supondrán una carga para sus seres queridos, si serán infelices… Ya he identificado las preguntas importantes a las que debe contestar el nuevo fármaco. Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco Los ordeno por fechas y leo los abstracts Me importan los estudios que tienen un fármaco comparador que ya haya dado respuestas a esas preguntas Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y precisión de los resultados de las variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de “metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la fuerza de la recomendación). Evaluación centrada en el paciente. Desde el interior del paciente vemos el mundo. Lo que vemos son atributos del paciente. El fármaco es un atributo del paciente. El paciente es el que tiene necesidades y el fármaco el que las satisface. El paciente es una persona y el fármaco es una cosa.

Para no dejarme seducir por la ofertas, me voy con mi lista de la compra

LOS TRES EJES: Un panel “de expertos”, que preferentemente incluya a pacientes informados, define por orden los criterios de los 3 ejes para la revisión (o un Comité de Redacción, o uno o varios investigadores): Para qué “enfermos” 1) Para qué “enfermos” (definidos por su/s “enfermedad/es”). resultados en salud variables intermedias 2) Para qué resultados en salud que importan a esos “enfermos” tanto de beneficios como de riesgos, recogiendo adicionalmente las variables intermedias y de laboratorio y tratándolas en el lugar que merecen. fármacos 3) Frente a qué fármacos (los más acreditados y de perfil mejor conocido) vamos a comparar.

Tras varias horas de debate, el panel llegó al acuerdo de las variables que importan al paciente.

Las tablas de recogida de resultados

Detalles de la tabla de recogida de resultados (1)

Detalles de la tabla de recogida de resultados (2)

CATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA CATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA: CATEGORÍADEFINICIÓN ALTAEs muy improbable que investigación ulterior cambie nuestra confianza en la estimación del efecto. MODERADAEs probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que pueda cambiar dicha estimación. BAJAEs muy probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que dicha estimación cambie. MUY BAJACualquier estimación del efecto es muy incierta.

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN FUERTE (we recommend): –El panel tiene un alto grado de confianza de que los efectos deseables de la intervención superan a los no deseables (recomendación fuerte a favor), o viceversa (recomendación fuerte en contra). RECOMENDACIÓN DÉBIL (we suggest): –El grado de confianza del panel es menor: probablemente los efectos deseables de la intervención superan a los no deseables (recomendación débil a favor), o viceversa (recomendación débil en contra).

IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN FUERTE: RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR):RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR):  IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES: La mayoría de las personas en su situación querrían que se les indicara o aplicara la intervención recomendada; sólo una pequeña proporción no lo querrían; en el caso de que la intervención no se le ofrezca, pregunte la razón.  IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS: La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada.  IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA: La recomendación se puede establecer como política del sistema en la mayoría de las ocasiones.

IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN DÉBIL: RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR):RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR):  IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES: Muchas personas en su situación querrían que se les indicara o aplicara la intervención recomendada, pero un número sustancial no lo querrían.  IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS: Diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes; debe ayudar a cada paciente a decidir cuál es el curso de acción más adecuado a sus valores y preferencias.  IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA: La formulación de la política del sistema requerirá un debate sustancial y la implicación de todas las partes interesadas en el mismo.

Con la revisión de rosuvastatina hicimos… Boletín Presentación larga para entrenar a los comunicadores del outreach visit. Presentación corta para outreach visit en centros de salud.