Ricardo Rodríguez álvarez Actualización sobre el manejo de la Hipertensión Arterial en adultos. Guías de práctica clínica. Ricardo Rodríguez álvarez Médico de Familia CS José Marvá (Madrid) 30 de Abril 2014

Guías actuales de Hipertensión Nueva Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología Guías NICE Guía de la Sociedad Americana de HTA y Sociedad Internacional de HTA JNC 8

Nueva Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología

Índice

Índice Rasgos principales. Clases de Recomendaciones y Niveles de Evidencia Diagnóstico, Clasificación y Evaluación. Objetivos de Presión Arterial. Tratamiento. Estrategias en situaciones especiales. Tratamiento de los factores de riesgo asociados. Seguimiento. Mejora de control de la HTA.

Rasgos principales

Rasgos principales Realizan modificaciones, ampliaciones y refinamiento de las anteriores recomendaciones, basándose en estudios realizados, correctamente identificados a partir de una amplia revisión de la bibliografía.

Rasgos principales Consideran, como prioridad máxima, los datos de ensayos clínicos aleatorizados y sus meta-análisis, sin dejar de prestar atención a los resultados de estudios observacionales y otros estudios con un nivel científico adecuado, particularmente al tratarse de aspectos diagnósticos. Clasifican el nivel de evidencia científica y el grado de las recomendaciones como principales cuestiones diagnósticas y de tratamiento.

Rasgos principales Una guía muy clínica y para el clínico, por la simplificación de muchos aspectos. Importancia del Riesgo Cardiovascular global. Gana peso la medición de la PA fuera de consulta ya que mejora la estimación de riesgo. Alerta sobre algunas formas de HTA, como la enmascarada.

Clases de Recomendaciones y Niveles de Evidencia

Clases de Recomendaciones y Niveles de Evidencia

Clases de Recomendaciones y Niveles de Evidencia

Diagnóstico, Clasificación y Evaluación

Diagnóstico, Clasificación y Evaluación Definición y clasificación de los niveles de PA en consulta

Diagnóstico, Clasificación y Evaluación Estratificación del Riesgo Cardiovascular

Diagnóstico, Clasificación y Evaluación Valor predictivo, disponibilidad, reproducibilidad y coste-efectividad de los marcadores de daño orgánico

Diagnóstico, Clasificación y Evaluación Medición de la Presión Arterial

Diagnóstico, Clasificación y Evaluación Definición de Hipertensión según los niveles de PA en consulta y fuera de consulta

Diagnóstico, Clasificación y Evaluación La automedición de PA se asocia mejor a la lesión orgánica (en especial a HVI) que la PA en consulta. Recientes metanálisis han indicado que la estimación de la morbilidad y mortalidad CV se establece significativamente mejor con la automedición que con la PA en consulta. Los estudios que han comparado la automedición con el MAPA señalan que ambos se correlacionan por igual con el daño orgánico.

Van un británico, un checo y un italiano………

El británico El reconocimiento y medida de la presión arterial lo inicia el reverendo Stephen Hales (1677-1761), un vicario graduado de Cambridge, que además de teología estudio ciencias, especialmente botánica y química.

Objetivos de Presión Arterial

Objetivos de Presión Arterial

Tratamiento. Estrategia en situaciones especiales Tratamiento. Estrategia en situaciones especiales. Tratamiento de los factores de riesgo asociados.

Tratamiento Inicio de cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo

Cambios en el estilo de vida Tratamiento Cambios en el estilo de vida

Inicio del tratamiento farmacológico

Estrategias de tratamiento y selección de fármacos

Estrategias de tratamiento y selección de fármacos

Monoterapia frente a combinaciones Tratamiento Monoterapia frente a combinaciones

Combinaciones en ensayos Tratamiento Combinaciones en ensayos

Combinaciones en ensayos Tratamiento Combinaciones en ensayos

Combinaciones posibles Tratamiento Combinaciones posibles

Tratamiento Contraindicaciones absolutas y probables de los fármacos antihipertensivos

Preferencia de fármacos antihipertensivos en condiciones específicas Tratamiento Preferencia de fármacos antihipertensivos en condiciones específicas

Van un británico, un checo y un italiano………

El checo Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch (1837-1905), médico nacido en Praga, diseñó el primer esfigmomanómetro de mercurio para la medida no invasiva de la presión arterial. También se le atribuye haber ideado un esfigmomanómetro de resorte que fue el precursor del actual equipo aneroide.

Estrategias en situaciones especiales HTA de bata blanca e HTA enmascarada

Estrategias en situaciones especiales HTA resistente

Estrategias en situaciones especiales Cardiopatía

Estrategias en situaciones especiales Cardiopatía

Estrategias en situaciones especiales Enfermedad cerebrovascular

Estrategias en situaciones especiales Arterioesclerosis y Enfermedad Arterial Periférica

Estrategias en situaciones especiales Nefropatía

Estrategias en situaciones especiales Síndrome metabólico

Estrategias en situaciones especiales Diabetes

Estrategias en situaciones especiales Ancianos

Estrategias en situaciones especiales Mujeres

Van un británico, un checo y un italiano………

El italiano La contribución fundamental del internista, patólogo y pediatra Escipione Riva Rocci (1863-1937), fue el esfigmomanómetro de mercurio que salió a la luz en 1896, muy parecido al que actualmente se emplea.

factores de riesgo asociados Tratamiento de los factores de riesgo asociados

factores de riesgo asociados Tratamiento de los factores de riesgo asociados

Seguimiento

Seguimiento Fase más inicial del tratamiento: visitas cada 2-4 semanas. Objetivos de control de PA alcanzados: visitas cada 3- 6 meses. HTA de bata blanca: AMPA o MAPA y evaluación del riesgo CV anual. Mal control de cifras: considerar de manera individualizada y evitar inercia clínica.

Seguimiento Variabilidad tensional de diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronóstico. Considerar la regresión de las lesiones subclínicas de órganos diana (hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria). Exámenes periódicos: Glucosa, Filtrado Glomerular, Kaliemia y Perfil lipídico. HTA bien controlada: reducir o interrumpir tratamiento en pacientes que siguen las normas sobre estilo de vida.

Seguimiento Sensibilidad para detectar cambios debidos al tratamiento, tiempo hasta el cambio y valor pronóstico del cambio según los marcadores de daño orgánico asintomático

Mejora de control de la HTA

Mejora de control de la HTA Las importantes diferencias entre el elevado grado de control tensional obtenido en los ensayos clínicos y el observado en la práctica clínica real obliga a considerar tres grandes barreras: Inercia clínica del médico. Incumplimiento terapeútico por parte del paciente. Deficiencias del sistema sanitario.

Mejora de control de la HTA

JNC 8

Introducción El Joint National Committee (JNC) está compuesto por representantes de las principales organizaciones médicas de Estados Unidos. El primer reporte fue publicado en 1977. Periodicidad cada 4-5 años.

Objetivo Los miembros del JNC 8 desarrollaron recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial tratando de cumplir con las necesidades del usuario, especialmente del médico que realiza atención primaria, usando métodos rigurosos basados en la evidencia.

Objetivo La Guía se concentra en 3 preguntas relacionadas con el manejo de la presión arterial elevada en adultos: 1. ¿Mejoran los eventos de salud si se inicia la terapia farmacológica antihipertensiva a umbrales específicos de presión arterial? 2. ¿El tratamiento con terapia farmacológica antihipertensiva para alcanzar una cifra meta específica conduce a mejoría en los eventos de salud? 3. ¿Los distintos agentes o clases de drogas antihipertensivas difieren en beneficios y daños comparativos en los eventos de salud específicos?

Características del estudio La característica principal de esta nueva guía es su adherencia a la evidencia científica. La revisión de evidencias se basó en las personas mayores de 18 años con hipertensión, e incluyó estudios en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, fallo cardíaco, accidente cerebral vascular previo, enfermedad renal crónica, proteinuria, adultos mayores, hombres y mujeres, grupos étnicos y raciales, y fumadores.

Características del estudio Se excluyó a los estudios con menos de 100 participantes o un seguimiento menor de un año. La revisión se limitó a estudios controlados y aleatorizados, por ser menos expuestos a sesgos. No se incluyeron meta-análisis realizados por otros grupos porque el panel realizó sus propios análisis.

El tiocianato de sodio fue la primera sustancia química empleada en el tratamiento general de la hipertensión. Fue desarrollado por Treupel y Edinger en 1900, pero sus efectos potencialmente tóxicos hicieron que en las primeras décadas del siglo XX fuera abandonado. Se emplea en la industria láctea como tratamiento antibacteriano de la leche. También se utiliza como aditivo para el hormigón como favorecedor de las mezclas.

Grados de Recomendación

Resultados (Recomendaciones) Recomendación 1 En la población general de 60 o más años, inicie el tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial con una presión arterial sistólica (PAS) de 150 mm Hg o mayor, o con una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm Hg o mayor, y trate hasta una meta de PAS menor de 150 mm Hg y una meta de PAD menor de 90 mm Hg (recomendación fuerte - grado A).

Resultados (Recomendaciones) Recomendación 2 En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátelo hasta una meta de menos de 90 mm Hg (para edades entre 30 y 59 años es una recomendación fuerte – grado A; para edades entre 18 y 29 años es una opinión de expertos – grado E).

Resultados (Recomendaciones) Recomendación 3 En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg, y trátelo hasta una meta de menos de 140 mm Hg (opinión de expertos – grado E).

Resultados (Recomendaciones) Recomendación 4 En la población general con 18 años o más y con enfermedad renal crónica, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg (opinión de expertos – grado E).

Resultados (Recomendaciones) Recomendación 5 En la población general con 18 años o más y con diabetes, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg respectivamente (opinión de expertos – grado E).

Resultados (Recomendaciones) Recomendación 6 Si se excluye a los pacientes de raza negra, en la población general, incluyendo a los diabéticos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tipo tiazida, un bloqueador de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA) (recomendación moderada - grado B).

Resultados (Recomendaciones) Recomendación 7 En la población general de pacientes negros, incluyendo a aquellos que tienen diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o un bloqueador de los canales de calcio (recomendación moderada - grado B para la población negra, y recomendación débil - grado C para los pacientes negros con diabetes)

Resultados (Recomendaciones) Recomendación 8 En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales. Esto se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes (recomendación moderada – grado B).

Resultados (Recomendaciones) Recomendación 9 El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la presión arterial meta. Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento, aumente la dosis de la droga inicial o agregue una segunda droga de las clases mencionadas en la recomendación 6. El médico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que se alcanza la presión arterial meta. Si ésta no se alcanza aún, agregue y titule una tercera droga de la lista. No use un IECA y un ARA juntos en el mismo paciente. Pueden usarse drogas de otras clases si la presión arterial meta no se puede alcanzar usando las drogas recomendadas debido a una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 drogas. Puede estar indicada la referencia a un especialista en hipertensión si la presión meta no puede alcanzarse usando la estrategia anterior o para el manejo de los pacientes complicados (opinión de expertos – grado E).

Las restricciones dietarias del sodio fueron impuestas por primera vez en 1904. En el año 1934 el doctor del Duke Hospital Walter Kempner comenzó a tratar pacientes con grandes niveles de hipertensión con una dieta de arroz que pronto comenzó a popularizar él mismo ya a comienzos de la década de los cuarenta. La conocida por aquella época como la ”Dieta de arroz de Kempner” se caracterizaba por la baja ingesta de proteínas y de cantidades inferiores a los 0.5 g de sodio por día, siendo capaz de bajar los niveles de presión arterial a niveles normales en grandes periodos de tiempo (varios meses). El problema era que los pacientes no eran capaces de mantener esta dieta durante periodos de tiempo prolongados. 

Resumen de las Recomendaciones sobre las cifras meta de presión arterial Grupo poblacional Inicio de terapia farmacológica antihipertensiva Cifras meta de Presión Arterial Grado de recomendación = o > 60 años PA =o > 150/90 <150/90 Fuerte, grado A <60 años PAD =o> 90 PAD <90 Fuerte, grado A para edades entre 30 y 59 años Opinión de expertos, grado E para edades entre 18 y 29 años PAS =o>140 PAS <140 = o > 18 años con Enf. Renal Crónica PA =o>140/90 PA<140/90 Opinión de expertos, grado E = o >18 años con Diabetes

Terapia farmacológica antihipertensiva inicial Grado de Recomendación Resumen de las Recomendaciones sobre la elección del fármaco antihipertensivo Grupo poblacional Terapia farmacológica antihipertensiva inicial Grado de Recomendación Población general, no raza negra, incluidos los diabéticos Diurético tipo tiazida, BCC, IECA o ARA Moderada, grado B Raza negra incluidos los diabéticos Debe incluir una tiazida o un BCC Moderada, grado B, para la población negra en general. Débil, grado C para los negros con Diabetes Población =o>18 años con Enfermedad Renal Crónica e Hipertensión Debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales Moderada, grado B.

Dosis de los antihipertensivos basadas en la evidencia Dosis diaria inicial (mg) Dosis meta en los estudios revisados (mg) Número de dosis al día IECA Captopril 50 150-200 2 Enalapril 5 20 1-2 Lisinopril 10 40 1 ARA Eprosartán 400 600-800 Candesartán 4 12-32 Losartán 100 Valsartán 40-80 160-320 Irbesartán 75 300

Dosis diaria inicial (mg) Dosis meta en los estudios revisados (mg) Antihipertensivo Dosis diaria inicial (mg) Dosis meta en los estudios revisados (mg) Número de dosis al día BB Atenolol 25-50 100 1 Metoprolol 50 100-200 1-2 BCC Amlodipino 2.5 10 Diltiazem liberación extendida 120-180 360 Nitrendipino 20 Diuréticos tiazídicos Bendroflumetiazida 5 Clortalidona 12.5 12.5-25 Hidroclorotiazida 25-100 Indapamida 1.25 1.25-2.5

Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas Descripción A Inicie con una droga (tiazida, BCC, IECA, ARA) y si no se alcanzó la meta con la droga inicial aumente la dosis hasta el máximo o hasta alcanzar la meta. Si la meta no se alcanza, agregue una segunda droga de una clase distinta a la inicial y aumente su dosis hasta alcanzar la meta. Si la meta no se alcanza con dos drogas, agregue una tercera de la lista y titule la dosis, evitando la combinación de IECA y ARA. B Inicie con una droga y agregue una segunda antes de alcanzar la dosis máxima de la primera. Luego titule ambas dosis hasta alcanzar la meta. Si la meta no se alcanza con dos drogas, seleccione una tercera droga distinta, evitando la combinación IECA y ARA. Titule la tercera droga hasta alcanzar la meta. C Inicie la terapia con dos drogas simultáneamente, ya sean separadas o combinadas en una tableta. Algunos recomiendan iniciar con dos drogas cuando PAS>160 mmHg y/o PAD >100 mmHg.

Algoritmo de manejo de la hipertensión arterial

Algoritmo de manejo de la hipertensión arterial

A comienzos de la década de los 60 “Hemodynamics of Hypertension”, publicación del médico estadounidense Edward David Freis supone un punto de inflexión de la investigación clínica de la hipertensión. La publicación de su libro ”The High Blood Pressure Book” ha sido la referencia médica de finales del siglo XX en temas de hipertensión.

Bibliografía

Bibliografía http://www.seh-lelha.org http://www.seh-lelha.org/pdf/Guia2013.pdf

Bibliografía http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497

Bibliografía http://www.cardioteca.com/guias-clinicas-esc-aha-acc-nice-canadienses/160-guias-clinicas/306-guias-de-hipertension-arterial.html