HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dr. Carlos A Becker

Hemorragia 2da mitad Urgencia Obstétrica Amerita derivación oportuna Internación Tratamiento adecuado Peligra la vida del feto y la madre

DEFINIENDO EL CUADRO Edad Gestacional Sangre Origen Localización Color Dolor Vitalidad Fetal

Ante una paciente con hemorragia de la segunda mitad del embarazo ¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !! Descartar otras causas de sangrado como: desgarro vaginal, cervicitis, cáncer de cuello, pólipo endocervical, etc. Examinar vagina y cuello Ver si la sangre viene del OCE

HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Rotura Uterina Rotura de Vasa Previa

PLACENTA PREVIA P. P. Oclusiva Total P. P. Oclusiva Parcial Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero P. P. Oclusiva Total P. P. Oclusiva Parcial P. P. Marginal P. P. Lateral

Variedades de Placenta Previa Placenta Normal Placenta Previa Marginal Placenta Previa Oclusiva Total

INCIDENCIA 0,5% de todos los partos ¡¡ Advertencia !! En ecografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la incidencia de placenta previa es de 4 a 6% (Migración placentaria)

ETIOLOGIA I Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto Capacidad de fijación del endometrio disminuída Alteraciones endometriales o miometriales Antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad mayor a 35 años, miomas uterinos

ETIOLOGIA II Aumento relativo de la masa placentaria Embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es importante, debido al mayor riesgo de acretismo placentario

PRESENTACION CLINICA I Hemorragia: indolora, roja, rutilante, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva Está presente en el 80% de los casos Un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina Un 20% permanece asintomática, siendo el diagnóstico sólo un hallazgo ultrasonográfico

PRESENTACION CLINICA II Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal

PRESENTACION CLINICA III Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinámica uterina el útero relaja bien entre contracciones

Diagnóstico Sangrado El 90% de sangrado al final del embarazo es por PP Especuloscopía ¡¡ El tacto vaginal está proscrito !! La ecografía transabdominal es certera en un 93% de los casos

Placenta Previa Marginal

Placenta Previa Oclusiva Total Única Opción: Cesárea

Placenta Previa Oclusiva total

Placenta Previa Oclusiva total

Diagnóstico Diferencial Hemorragias de origen ginecológico Desprendimiento de placenta normoinserta Rotura de la vasa previa Rotura uterina

Pronóstico El avance en el diagnóstico y el mejor criterio terapéutico han reducido los riesgos materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal aún se mantiene elevada

Manejo Hemorragias graves Hemorragias moderadas Embarazo mayor de 36 semanas Embarazo menor de 36 semanas Hemorragias leves Asintomáticas Placenta marginal con dilatación Método de Puzos

Manejo Introperatorio Histerotomía Segmentaria arciforme Corporal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ( DPPNI ) Separación accidental, parcial o total de la placenta implantada en su sitio normal, después de las 20 semanas y antes del parto Abruptio placentae Accidente de Baudelocque

Incidencia del DPPNI Aproximadamente 0,2 al 1% de los partos Entre 1 cada 100 a 500 embarazos Un desprendimiento grave con muerte fetal ocurre en 1 de cada 830 embarazos Representa 1/3 de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación

DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)

Hipertensión arterial El síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos No, si la hipertensión materna es leve Se asocia tanto a la HTA crónica, como a la inducida por el embarazo !! Las mujeres hipertensas tienen 5 veces mas riesgo de DPPNI severo ¡¡

DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)

Tabaco Aumenta 2,5 veces el riesgo de desprendimiento severo (asociado a feto muerto) Se observa en fumadoras necrosis isquémica periférica de la decidua, que predispone al desprendimiento

DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)

Edad materna y paridad Cuanto mayor es la paridad, mayor es el riesgo de desprendimiento placentario No se ha encontrado correlación significativa entre edad materna y abruptio, si se considera esta variable aisladamente

DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)

Abuso de cocaína Aproximadamente un 10% de las mujeres que consumen cocaína en el tercer trimestre presentan DPPNI La fisiopatología es desconocida, pero puede estar relacionado con la vasoconstricción aguda y un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado

DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)

Rotura Prematura de Membranas El DPPNI se presenta en un 4 a 6% de los embarazos con RPM y En más del 15 % si presentan sangrado vaginal Descompresión brusca del útero

DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)

Trombofilias Las trombofilias hereditarias se asocian con un mayor riesgo de: Tromboembolismo materno Muerte fetal RCIU Preeclampsia severa y DPPNI

DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)

Antecedente de DPPNI y Gestación múltiple Si la paciente tuvo en otro embarazo un desprendimiento, tiene mayor riesgo de presentarlo nuevamente. Los embarazos múltiples también tienen mayor riesgo de abruptio (riesgo 3 veces mayor) Descompresión brusca del útero por salida del primer gemelo

DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)

Factores Mecánicos Los traumatismos directos o indirectos, pueden ocasionar fenómenos de compresión/ descompresión que originen un DPPNI En accidentes automovilísticos se agrega el factor de aceleración – desaceleración, que favorece el DPPNI Suelen ser severos y se presentan dentro de las 24 hs del accidente

DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)

Cuadro Clínico I Sangrado genital presente en el 80% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro) Dolor uterino Hipertonía y polisistolía uterina se encuentran en un 20%

Cuadro Clínico II La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal

Clasificación Clínica de Sheren Grado I: hemorragia escasa o ausente El diagnóstico se hace usualmente en el postparto La mortalidad perinatal no está aumentada Grado II: metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90% La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal Grado III: Iguales características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD Los casos de muerte materna se ven en este grupo

Diagnóstico Hemorragia externa o mixta Con o sin Shock Hipertonía uterina Dolor abdominal Ecografía en desprendimientos parciales puede mostrar hematoma retroplacentario

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

UTERO DE COUVELAIRE

UTERO DE COUVELAIRE

Diagnóstico diferencial Rotura uterina Placenta Previa Rotura de la vasa previa

Diagnóstico diferencial Útero Sangrado Feto Ecografía Dolor Tono Placenta Previa NO Normal Abundante Reiterativo Rutilante Sin coágulos Vivo Inserción baja DPNI SI Elevado Escaso Único Oscura Con coágulos Muerto Normal Hematoma retro-placentario

Pronóstico El pronóstico materno ha mejorado en los últimos tiempos El pronóstico fetal sigue siendo muy grave especialmente si el desprendimiento es extenso

Tratamiento CON FETO VIVO Con útero relajado (desprendimiento menor al 25%) Con útero hipertónico (desprendimiento entre el 25 al 50%) Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar perfil de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir

Tratamiento CON FETO MUERTO La muerte fetal es un indicador de gravedad El desprendimiento placentario es superior al 50% Las pérdidas de sangre son de alrededor de 2.500 ml La posibilidad de CID es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando la inducción del parto mediante amniorexis seguido de la administración de ocitocina A. Evaluación hemodinámica B. Evaluación hemostática

ROTURA UTERINA Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto Grave repercusión sobre la madre y el feto Formas: Espontánea Traumática Operatoria

ETIOLOGIA Causas determinantes Parto Obstruido o abandonado con desproporción feto-materna Traumatismos sobre el útero (accidente automovilístico, herida por bala o arma blanca) Maniobras obstétricas (versión fetal, compresión del fondo uterino) Abdomen péndulo muy acentuado Causas predisponentes Cicatrices de intervenciones anteriores Procesos inflamatorios

ROTURA UTERINA con pasaje de feto a cavidad

CUADRO CLINICO Dolor abdominal agudo Sangrado genital Dolor a la palpación SFA Shock Detención del trabajo de parto Palpación fácil de partes fetales y muerte fetal - Utero se palpa como tumor duro lateralizado

PRONOSTICO Muy Grave Para la madre depende si la rotura es inminente, consumada, completa o incompleta Para el feto es siempre muy grave

TRATAMIENTO Si el diagnóstico es anteparto debe recurrirse a la cesárea de urgencia, luego la sutura del desgarro sino la histerectomía En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa o una rotura se debe realizar laparotomía exploratoria sutura de la brecha o histerectomía

ROTURA DE LA VASA PREVIA Ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal

VASA PREVIA

Cuadro Clínico Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre: Inmediatamente después de que se rompen las membranas Con un útero relajado En presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia

Tratamiento Interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita

Final Por Hoy

Muchas gracias