ATM

GENERALIDADES. Forma parte del sistema masticatorio. El área del cóndilo mandibular que se relaciona con el cráneo, se conoce con el nombre de ATM. Desde el punto de vista funcional, el CATM se clasifica como una diartrosis bicondílea. Trabaja sinérgicamente con la del lado opuesto de forma sincrónica.

MOVIMIENTOS MANDIBULARES. Ascenso y descenso mandibular. - máxima apertura: 45-50 mm. - mínima: 40 mm. Propulsión y Protrusión. Retropulsión y retrusión. Lateralidad.

ESTRUCTURA Superficies Articulares. - Superficie inferior: cóndilo mandibular - Superficie superior: cóndilo del temporal - Cavidad glenoidea: dividida por la cisura de Glaser. Las áreas destinadas a resistir las fuerzas mecánicas se denominan funcionales.

CONDILO MANDIBULAR. Eminencia elipsoidea, con eje mayor orientado en sentido oblicuo hacia atrás y adentro. Unido a la rama mandibular por un segmento estrecho, el cuello del cóndilo.

DISCO ARTICULAR. Tiene por función establecer armonía entre las dos superficies articulares convexas. Cara superior cóncava por delante y convexa en su parte posterior Cara posteroinferior es cóncava y cubre al cóndilo. En la periferia el disco se conecta con la cápsula y divide a la articulación en dos cavidades.

LIGAMENTOS Y CAPSULA. Son estructuras que unen los huesos articulares, constituidos por densos haces de fibras colágenas. Ligamentos principales: -Ligamento capsular -Ligamentos colaterales. -Ligamento temporomandibular Ligamentos accesorios: -Ligamento pterigomandibular. -Ligamento esfenomandibular. -Ligamento estilomandibular.

MEMBRANAS SINOVIALES. La superficie interna de la cápsula. Produce líquido sinovial. Representan los medios de deslizamiento de la articulación. Formadas por dos capas: -Sinovial íntima -Subsinovial.

LIQUIDO SINOVIAL. Tiene la función de lubricar y nutrir la articulación. Es producido como ultrafiltrado del plasma sanguíneo. Contiene abundante ácido hialurónico y mucinas que le otorgan viscosidad.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN Posee un plexo vascular procedente de las arterias temporal superficial, timpánica anterior y faríngea ascendente ramas de la carótida externa. Esta inervado por ramificaciones de los nervios auriculotemporal, masetero y temporal profundo ramas del nervio trigémino.

DESARROLLO PRENATAL. Etapa Inicial: A la 8va semana de gestación se identifican los blastemas condilar y glenoideo. Blastema condilar origina el cartílago condilar, porción inferior del disco y cápsula articular. El blastema glenoideo origina la eminencia articular, región posterosuperios del disco y porción superior de la cápsula.

CARTILAGO CONDILAR. Centro de crecimiento: determinar la forma, tamaño y ritmo de crecimiento de la mandíbula. Sitio de crecimiento: es la mandíbula la que controla y guía la forma del crecimiento condilar.

CONDILO DE RECIEN NACIDOS . Zona superficial: estructura fibrosa con capilares en su interior. Zona proliferativa: constituida por células inmaduras que se encuentran en una red de fibras colágenas. Zona de condroblastos y condrocitos. Zona de erosión: se caracteriza por presencia de condrocitos hipertróficos y condroclastos.

DESARROLLO DEL DISCO ARTICULAR. A las 12 semanas se identifica la primera cavidad infradiscal. Mecanismo de cavitación: apoptosis. Posteriormente se origina la cavidad supradiscal. La presencia de ambas cavidades define la forma del disco. En los fetos el disco esta formado por una banda delgada de tejido ectomesenquimático.

DESARROLLO PRENATAL. Etapa Avanzada: Anatómicamente los componentes del CATM quedan establecidos a las 14 semanas. También comienza la maduración neuromuscular para los reflejos de succión y deglución. En los últimos meses los cambios están relacionados con el aumento del tamaño del cóndilo y la mándíbula.

DESARROLLO POSNATAL. El crecimiento de la ATM continúa hasta la segunda decada de vida postnatal. La morfología del cóndilo, la eminencia articular y la fosa mandibular del temporal adquieren su arquitectura con la erupción de los dientes.

HISTOFISIOLOGIA. Las características topográficas están en relación con la presencia o ausencia de dientes y el tipo de dieta. Cuando se carece de dientes (lactantes y seniles), las superficies óseas de la articulación son poco profundas. Existencia de dientes y alimentación mixta, determinan el aspecto de una diartrosis bicondílea.

BIOPATOLOGIA. Alteraciones en el desarrollo: -Agenesia o aplasia condilar uni o bilateral. -Cóndilo hipoplásico: (mecánicas, metabólicos o infecciosas). Disfunciones articulares - Perturbaciones biomecánicas (limitación de los movimientos) de origen neuromuscular, dental y articular.

BIOPATOLOGIA Los síntomas de dolor y molestia pueden explicarse por alguna de las siguientes disfunciones: -Cambios en la oclusión. -Inflamación. -Tensiones o contracturas musculares

ARTICULACIÒN TEMPOROMANDIBULAR La mandíbula está articulada a cada lado con la región media de la base externa del cráneo ( cara inferior del hueso temporal) Se trata de una articulación elipsoide de movilidad compleja.

Esta articulación permite los movimientos de cierre y apertura de la boca. Estos movimientos aseguran la masticación de los alimentos.

TIPOS DE ARTICULACIONES En toda articulación hemos de considerar (1) superficies óseas. (2) superficies blandas interpuestas, (3) partes blandas situadas a su alrededor. Se clasifican histológicamente en: Fibrosas Cartilaginosas Sinoviales

Las fibrosas se dividen en: Sinostosis Gonfosis Sindesmosis Las cartilaginosas en Sincondrosis Sinfisis Las sinoviales en: Ginglimo Antroidales Trocoides Enartrosis Condilar Encaje recíproco Desde el punto de v

Desde el punto de vista anatómico y funcional: Diartrosis Bicondìlea Sinovial

ATM (TIPO) Diartrosis bicondilea con un menisco interpuesto Es una articulación libre de movimiento Íntima relación entre el menisco y el cóndilo mandibular. Conforman entre sí un gínglimo (bisagra) Una unión anatómica funcional no disociable. Se dice que es una articulación gínglimo-artrodial.

SUPERFICIE ARTICULAR La superficie articular del cóndilo esta constituida por tejido fibroso, por debajo de este, hay una capa denominada PROLIFERATIVA, persiste toda la vida y es la responsable de las modificaciones estructurales de la vida adulta. Razón de ser de la ORTOPEDIA FUNCIONAL MAXILAR .

SUPERFICIES ARTICULARES DE ATM Superficie Temporal : La Cavidad Glenoidea y el Tubérculo anterior del proceso cigomático. Superficie Mandibular : El Cóndilo de la rama de la mandíbula. Disco Articular : Disco intraarticular que se adapta a las superficies articulares.

DISCO ARTICULAR Disco Articular : Disco intraarticular que se adapta a las superficies articulares.   Fig. 3. Cara superior del disco articular de la articulación témporomandibular. DAP. Diámetro ántero-posterior. DT. Diámetro transversal.

DIMENSIONES DISCO ARTICULAR El promedio del espesor en la zona anterior del disco articular de ATM de adultos, fue de 2,38 mm, lo que es superior a lo reportado por Manns & Díaz y Dubrul. Guichet reportó 2 mm y Ballesteros & García 1,68mm.

En la zona media del disco articular de la ATM de adultos, se encontró un valor de 1,60 mm, con una DS de O.85, lo que es concordante con Guichet, quien reportó 1-2 mm, y levemente superior a lo señalado por Dubrul quien indicó 1mm. Las mediciones de este trabajo son mayores a lo reportado por Ballesteros y García quienes indicaron un espesor de 0.7mm y a lo reportado por Manns & Díaz que fue de 0.2-0.4mm.

En la zona posterior, se encontró un valor de 3,29 mm con una DS de 1,02, lo que es concordante con lo reportado por Manns & Díaz que fue de 3-4mm, y levemente diferente a lo obtenido por Dubrul y Guichet quienes midieron 3 mm de EZP. Por otra parte, Ballesteros & García obtuvieron un espesor de 2,95 mm para EZP.

Los medios de la ATM está constituidos por la cápsula articular reforzada por dos ligamentos intrínsecos y por tres ligamentos extrínsecos independientes.

LIGAMENTOS INTRÌSECOS LIGAMENTOS EXTRÌNSECOS

Los ligamentos intrínsecos son : lateral y medial que refuerzan la cápsula a cada lado del cóndilo.

LIGAMENTOS INTRINSECOS Lateral: fijo arriba en el tubèrculo cigomàtico y en la vecindad de la raìz longitudinal del proceso cigomàtico y abajo en la porciòn posterolateral del cuello del proceso condilar mandibular

Medial: fijo arriba por fuera de la base de la espina del esfenoides y abajo en la porciòn posteromedial del cuello del proceso condilar mandibular

LIGAMENTOS EXTRÌNSECOS Ò ACCESORIOS No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos.

LIGAMENTOS EXTRINSECOS DE LA ATM 1)- Ligamento Esfenomandibular – 2) Ligamento Estilomandibular – 3)Ligamento Pterigomaxilar (Rafe pterigomandibular)

Esfenomandibular o medial largo de morris: fijo arriba en la porciòn lateral de la espina del esfenoides, abajo en la espina de spix

Estilomandibular: fijo arriba en el vèrtice de la apòfisis estiloides y abajo en el tercio inferior del borde posterior de la rama mandibular

Pterigomandibular: fijo arriba en el gancho del ala medial del proceso pterigoideo y abajo en la parte superior del borde alveolar de la mandìbula

MOVIMIENTOS DE ATM El maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos: 1) Movimientos de descenso y elevación 2) Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás 3) Movimientos de lateralidad o diducción.

CÀPSULA ARTICULAR La Cápsula articular se inserta en el hueso temporal y en el cuello del cóndilo de la mandíbula.

Tiene forma de manguito; se fija atràs en el labio anterior de la fisura de Glasser, adelante el còndilo del proceso cigomàtico, lateralmente en el tubèrculo cigomàtico y en la raìz longitudinal (no articular) del proceso cigomàtico

VASCULARIZACIÒN E INERVACIÒN DE LA ATM Las Arterias provienen de la arteria temporal superficial y de la maxilar (interna

La Inervación de la ATM proviene del nervio auriculotemporal y del nervio masetérico, ramas del nervio trigémino.

MÙSCULOS DE MASTICACIÒN -MUSCULO TEMPORAL - MUSCULOS MASETERO - MUSCULO PTERIGOIDEO INTERNO (MEDIAL) - MUSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO (LATERAL)

INSERCIONES SUPERIORES Se hacen en la Fosa Temporal y en la Línea Temporal Inferior. También se inserta en la Cara Medial del Arco Cigomático.

INSERCIONES INFERIORES DEL M. TEMPORAL  Se sitúan en el proceso coronoideo de la mandíbula en su cara medial y en el borde anterior. Algunas veces, una Arco expansión hacia el músculo Cigomático buccinador parte de este tendón. Rama de la Mandíbula

INERVACIÒN DEL M. TEMPORAL Los nervios provienen del trigémino por intermedio del n. mandibular que le suministra tres nervios temporales : - N. temporal profundo anterior, medio y posterior.

VASCULARIZACIÒN DEL M. TEMPORAL Provienen de las arterias temporales profundas ramas de la Art. Maxilar Interna. Las ramas de la art. Temporal superficial irrigan la fascia temporal.

MÙSCULO MASETERO  Es un músculo que se encuentra aplicado contra la cara lateral de la rama de la mandíbula que se extiende de ésta al proceso cigomático. Eleva y proyecta hacia adelante la mandíbula.

INERVACIÒN DEL M. MASETERO  El m. masetero está inervado por el n. masetérico, rama del n. temporomasetérico, originado del n. mandibular, rama del trigémino. VASCULARIZACION Proviene de la Arteria Temporo- masetérica 

M. PTERIGOIDEO MEDIAL Esta situado medial a la rama de la mandíbula, tendido desde la fosa pterigoidea a la cara medial del ángulo de la mandíbula. Este músculo está inervado por el n. pterigoideo medial, rama del n. mandibular. Su irrigación está dada por las arterias pterigoideas que provienen de la palatina ascendente y de la maxilar

M. PTERIGOIDEO LATERAL Se inserta en la cara lateral del proceso pterigoideo lateral y se dirige hacia el cuello de la mandíbula donde se inserta por medio de un tendón. Este músculo está inervado por el n. pterigoideo lateral, rama del n. bucal, rama del n. temporobucal, a su vez rama del n. mandibular. Su irrigación está interpterigoidea que proviene de la art. Maxilar.dada por la arteria

REGIÒN CIGOMÀTICA Es una región lateral, par, cuyos límites óseos están bien definidos: Arriba: arco cigomático y porción horizontal de la cara externa del ala mayor esfenoides. Abajo: línea que pasa tangente al borde basilar de la mandíbula, Por delante: tuberosidad maxilar Por dentro: apófisis pterigoides y faringe Atrás: porción anterior de la región parotidea.

ARTERIA MAXILAR INTERNA Es una de las Ramas Terminales de la Arteria Carótida Externa

ARTERIA MAXILAR (14 RAMAS) Art. Timpánica Anterior Art. Meníngea Media Ramas Ascendentes Art. Meníngea Menor (accesoria) Art. Temporal Profunda Media (05) Art. Temporal Profunda Anterior Art. Alveolar (Dentaria ) Inferior Art. Masetérica Art. Bucal Ramas Descendentes ARTERIA MAXILAR Art. Pterigoideas INTERNA (05) Art. Palatina Descendente Art. Alveolar Ramas Anteriores Art. Infraorbitaria (02) Art. Del Canal Pterigoideo Ramas Posteriores Art. Pterigopalatina (02)

Después de haber originado las ramas precedentes, la arteria maxilar se denomina ESFENOPALATINA, penetra en el foramen esfenopalatino y llega así a la cavidad nasal donde da dos ramas: Rama Interna (Arteria del Septum nasal) y Rama Externa

MOVIMIENTOS DE –ATM-

ELEVACIÒN El mentòn se dirige hacia arriba y adelante Intervienen los mùsculos temporales, maseteros y pterigoideos mediales

DESCENSO (ABATIMIENTO) El mentòn se dirige hacia abajo y hacia atrás Intervienen los mùsculos pterigoideos laterales y secundariamente el vientre anterior del digàstrico, el milohioideo, y el geniohioideo

DE PROYECCIÒN ANTERIOR (PROPULSIÒN) Intervienen los mùsculos pterigoideos laterales y secundariamente los temporales y los maseteros

DE PROYECCIÒN POSTERIOR (RETROPROPULSIÒN) Intervienen los haces posteriores de los temporales y los profundos de los maseteros

DE DIDUCCIÒN Las articulaciones temporomandibulares se mueven de forma alterna Intervienen los mùsculos pterigoideos laterales contrayèndose alternadamente

DE CIRCUNDUCCIÒN Resulta de la combinaciòn de los movimientos de elevaciôn, de descenso y de diducciòn.

ANOMALÌAS DE ATM Desplazamiento del disco Dislocacion del disco

CLASIFICACIÒN

ESTADIO I (TEMPRANO) Clinica: chasquido reciproco ùnicamente al inicio de la apertura y antes del cierre. Radiologìa (RNM): desplazamiento anterior del disco.

ESTADIO II (INTERMEDIO/TEMPRANO) Clìnica: chasquidos tardìos e intensos con dolor articular, bloqueo transitorio. Radiologìa: desplazamiento anterior del disco, aumento de grosor a nivel de la inserciòn posterior del menisco

ESTADIO III (INTERMEDIO) Clìnica: episodios de dolor articular intenso, disminuciòn marcada de la apertura oral y bloqueos repetidos. Radiologìa: desplazamiento anterior del disco, deformidad anatòmica

ESTADIO IV (INTERMEDIO/TARDIO) Clìnica: dolor articular crònico, bloqueos sin reducciòn, disminuciòn de la apertura oral, curso clìnico ondulante. Radiologìa: cambios remodelados, osteofitos, adherencias.

ESTADIO V (TARDIO) Clinica: crepitaciòn, dolor, disminuciòn de la movilidad. Radiologìa: desplazamiento anterior del disco, cambios en la superficie articular condilar y la eminencia, perforaciòn de la banda posterior (ligamento freno meniscal posterior), osteoartrosis, erosiòn articular.