G IN A lobal itiative for sthma Dr. Alexis Gutiérrez S. Pneumólogo - FCCP

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Definición de Asma Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas Muchas células y elementos celulares juegan un papel importante La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos Limitación al flujo aéreo difusa, variable, y a menudo reversible

Localizaciones potenciales y efectos de los mediadores de inflamación Disminución del transporte mucoso Proteínas catiónicas (alteración de las células epiteliales) Incremento de la secreción mucosa Epitelio de las vías respiratorias Incremento de la liberación de Bradicininas y tono vagal Fibrosis subepitelial Fibras C sensitivas Reclutamiento De eosinófilos Vaso sangúineo Histamina·leucotrienos Músculo liso Angiogénesis Edema Células inflamatorias (Macrófagos, mastocitos, TH2, neutrófilos, eosinófilos) Contracción y proliferación Hipertrofia/Hiperplasia Adaptado de Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.

Mecanismos: Inflamación en Asma Source: Peter J. Barnes, MD

Inflamación en Asma Células y Mediadores Source: Peter J. Barnes, MD

Costos del Asma El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes a nivel mundial, con un estimado de 300 millones de individuos afectados La prevalencia va en incremento en muchos países, especialmente en niños Constituye una de las causas principales de ausencia escolar/laboral

Variación de la Prevalencia de Síntomas de Asma a nivel Mundial International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

Asthma Prevalence and Mortality Source: Masoli M et al. Allergy 2004

Factores de riesgo que llevan al desarrollo y expresión del asma Factores del huésped Genéticos - Atopia - Hiperreactividad bronquial Género Obesidad Factores ambientales Alergenos domésticos Alergenos ambientales Sensibilizadores ocupacionales Humo de tabaco Contaminación ambiental Infecciones respiratorias Dieta y medicamentos

Factores que Exacerban el Asma Infecciones respiratorias Alergenos Ejercicio e hiperventilación Cambios climáticos Dióxido de sulfuro Alimentos, aditivos, medicamentos

¿Es Asma? Episodios recurrentes de sibilancias Tos de predominio nocturno Tos o sibilancias posterior a ejercicio Tos, sibilancias u opresión torácica posterior a exposición a alergenos aéreos o contaminantes Resfriados “que se van al pecho” o que tome más de 10 días para resolver.

Diagnóstico de Asma Historia y patrones de síntomas Examen físico Pruebas de función pulmonar Reversibilidad Variabilidad Medición de la condición alérgica para identificar factores de riesgo.

Trazos Espirométricos Típicos Reversibilidad

Medición de la Variabilidad del Flujo Espiratorio Pico (FEP)

Control clínico del asma No síntomas diurnos (o mínimos)* No limitaciones de la actividad No síntomas nocturnos No necesidad (o mínima) de medicamentos de rescate Función pulmonar normal No exacerbaciones _________ * Mínimos = dos veces por semana o menos

Clasificación

CLASIFICACION SEVERIDAD Características Clínicas Antes del Tratamiento Clasificación de Severidad CLASIFICACION SEVERIDAD Características Clínicas Antes del Tratamiento Síntomas Nocturnos Síntomas VEF1 o FEP Continuos Actividad física limitada PASO 4 Persistente Severa  60% predicho Variabilidad > 30% Frecuentes 60 - 80% predicho Variabilidad > 30% PASO 3 Persistente Moderada Diarios Crisis afectan actividad > 1 vez / semana PASO 2 Persistente Leve > 2 veces / mes  80% predicho Variabilidad 20 - 30% > 1 vez/semana pero < 1 vez / día < 1 vez / sem Asintomático y FEP normal entre crisis PASO 1 Intermitente  80% predicho Variabilidad < 20%  2 veces / mes La presencia de una caracterísitca de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría.

Niveles de control de asma Característica Controlada (Todos los siguientes) Parcialmente controlada (Alguna presente en 1 sem) No controlada Síntomas diurnos Ninguno (2 o menos / sem) Más de 2 veces / semana 3 o más características de asma parcialmente controlada presentes en una semana Limitaciones de la actividad Ninguna Alguna Síntomas nocturnos / despertares Alguno Necesidad de tratamiento rescate / “aliviador” Ninguno (2 o menos / sem) Función pulmonar (FEP o VEF1) Normal < 80% predicho o del mejor valor personal Exacerbación Una o más / año 1 por semana

Programa de manejo y prevención del asma: Cinco Componentes Revised 2006 1. Desarrollar una asociación Médico/Paciente 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo 3. Valorar, tratar y monitorizar el asma 4. Manejo de las exacerbaciones del asma 5. Consideraciones especiales

Metas del Manejo a Largo Plazo Obtener y mantener control de los síntomas Prevención de episodios o crisis de asma Mantener la función pulmonar lo más cerca posible a los niveles normales. Mantener niveles normales de actividad, incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible al flujo aéreo Prevenir mortalidad por asma

Programa de manejo y prevención del asma . El asma puede ser controlada en forma efectiva en la mayoría de los pacientes con intervenciones para la supresión y reversión de la inflamación así como el tratamiento del broncoespasmo y síntomas relacionados.

Proveer información sobre el asma Programa de manejo y prevención del asma Componente 1: Desarrollar una asociación Médico/Paciente Educar continuamente Incluir a la familia Proveer información sobre el asma Brindar entrenamiento sobre habilidades de auto cuidado Enfatizar la asociación entre el médico, el paciente y la familia

Factores no medicamentosos Programa de manejo y prevención del asma Factores asociados con incumplimiento del tratamiento del asma Uso de Medicamentos Dificultades asociadas al uso de inhaladores Esquemas complicados Temores sobre, o la presencia de efectos secundarios Costo Distancia a la farmacia Factores no medicamentosos Falta de información Subestimación de la severidad Expectativas inapropiadas Actitudes hacia la enfermedad Factores culturales Pobre comunicación

Componente 2: Evitar Exposición a Factores de Riesgo Aún no se dispone de los métodos para prevenir el inicio del asma, pero ésta sigue siendo una meta importante. Las medidas para reducir la exposición a las causas de exacerbaciones de asma (alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos) deberán ser implementadas siempre que sea posible

Componente 2: Evitar Exposición a Factores de Riesgo Reducir exposición a alergenos caseros Evitar el humo de cigarrillo Evitar las emisiones vehiculares Identificar irritantes en el lugar de trabajo Explorar el rol de infecciones en el desarrollo del asma, especialmente en niños.

Vacunación contra Influenza Programa de manejo y prevención del asma Vacunación contra Influenza Deberá brindarsele a los pacientes asmáticos cuando se recomiende la vacunación de la población general

- Valorar el control de asma - Tratar para mantener control Programa de manejo y prevención del asma Componente 3: Valorar, Tratar y Monitorizar Asma Dependiendo del nivel de control de asma, el paciente es asignado a uno de cinco pasos de tratamiento El tratamiento será ajustado en un ciclo continuo dirigido por cambios en el estado de control de asma. El ciclo involucra: - Valorar el control de asma - Tratar para mantener control - Monitorizar para mantener control

Se recomienda un manejo farmacológico escalonado Programa de manejo y prevención del asma Componente 3: Valorar, Tratar y Monitorizar Asma Se recomienda un manejo farmacológico escalonado La meta es cumplir con los objetivos de tratamiento con la menor cantidad de medicamentos posible A pesar de que en muchos países se utilizan métodos tradicionales de curación, no se ha establecido su eficacia, por lo que su uso no puede ser recomendado.

La elección del tratamiento deberá ser guiada por: Programa de manejo y prevención del asma Componente 3: Manejo Escalonado del Tratamiento del Asma La elección del tratamiento deberá ser guiada por: Nivel de control del asma Tratamiento actual del paciente Propiedades farmacológicas y disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma. Consideraciones económicas

Medicamentos Controladores Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma Medicamentos Controladores Esteroides inhalados Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de acción prolongada Esteroides sistémicos de acción prolongada Teofilina Cromoglicatos β2-agonistas orales de acción prolongada Anti-IgE (omalizumab, Xolair®)

Medicamentos alividadores Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma Medicamentos alividadores β2-agonistas inhalados de acción rápida Esteroides sistémicos Anticolinérgicos Teofilina β2-agonistas orales de acción rápida

Mayor beneficio utilizando extractos de alergenos en rinitis alérgica Componente 4: Programa de manejo y prevención del asma Inmunoterapia alergeno-específica Mayor beneficio utilizando extractos de alergenos en rinitis alérgica El papel en el asma es limitado Considerarla solo después de que el control ambiental y la intervención farmacológica demuestren ser insuficientes para el control del asma Debe realizarse solo por personal entrenado

Niveles de control de asma Característica Controlada (Todos los siguientes) Parcialmente controlada (Alguna presente en 1 sem) No controlada Síntomas diurnos Ninguno (2 o menos / sem) Más de 2 veces / semana 3 o más características de asma parcialmente controlada presentes en una semana Limitaciones de la actividad Ninguna Alguna Síntomas nocturnos / despertares Ninguno Alguno Necesidad de tratamiento rescate / “aliviador” Función pulmonar (FEP o VEF1) Normal < 80% predicho o del mejor valor personal Exacerbación Una o más / año 1 por semana

1 2 3 4 5 NIVEL DE CONTROL ACCION SOBRE EL TRATAMIENTO REDUCIR controlada parcialmente controlada no controlada exacerbación NIVEL DE CONTROL encontrar y mantener el paso controlador más bajo considerar subir un paso para controlar subir un paso hasta controlar tratar como exacerbación ACCION SOBRE EL TRATAMIENTO INCREMENTAR REDUCIR INCREMENTAR PASOS DE TRATAMIENTO PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

Tratamiento para obtener control del Asma Paso 1 – Medicamento aliviador PRN β2-agonista inhalado de acción rápida (Evidencia A) Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de corta duración Cuando los síntomas sean más frecuentes, y/o empeoren periódicamente, los pacientes requieren tratamiento controlador regular (paso 2 o mayor)

Tratamiento para obtener control del Asma Paso 2 – Medicamento aliviador PRN más un controlador Esteroide inhalado a dosis bajas como medicamento controlador inicial para todas las edades (Evidencia A) Alternativas: modificadores de leucotrienos (Evidencia A) para pacientes incapaces/no desean utilizar esteroides inhalados

Tratamiento para obtener control del Asma Paso 3 – Medicamento aliviador PRN más uno o dos controladores En adultos y adolescentes, combinar un esteroide inhalado a bajas dosis con un LABA ya sea en combinación o como componentes separados (Evidencia A) Los LABA no deben ser usados como monoterapia En niños, aumentar a una dosis intermedia de esteroide inhalado (Evidencia A)

Tratamiento para obtener control del Asma Opciones adicionales para el Paso 3 para adolescentes y adultos Esteroide inhalado a dosis intermedias o altas (Evidencia A) Esteroide inhalado a dosis baja + modificador de leucotrienos (Evidencia A) Esteroide inhalado a dosis baja + teofilina AP a dosis bajas (Evidencia B)

Tratamiento para obtener control del Asma Paso 4 – Medicamento aliviador PRN más dos o más controladores La seleción del tratamiento en el paso 4 dependerá de las selecciones previas en los pasos 2 y 3 De ser posible, los pacientes que no se controlen con el tratamiento del paso 3, deben ser referidos a un especialista

Tratamiento para obtener control del Asma Paso 4 – Medicamento aliviador más dos o más controladores Esteroide inhalado a dosis intermedias o altas, + LABA (Evidencia A) Esteroide inhalado a dosis intermedias o altas, + modificador de leucotrienos (Evidencia A) Agregar teofilina AP a dosis bajas a esteroide inhalado a dosis intermedias o altas, combinado con LABA (Evidencia B)

Tratamiento para obtener control del Asma Paso 5 – Medicamento aliviador PRN más otras opciones de tratamiento controlador Agregar esteroides orales a otros controladores puede ser efectivo (Evidencia D) pero se asocia con efectos adversos severos (Evidencia A) Agregar tratamiento anti-IgE a otros controladores mejora el control del asma alérgica cuando no se ha obtenido control con otros medicamentos (Evidencia A)

Tratamiento para mantener el control del asma Disminución del tratamiento al obtener control Control con esteroide inhalado a dosis intermedias-altas: reducción del 50% de la dosis a intervalos de 3 meses (Evidencia B) Control con esteroide inhalado a dosis bajas: cambiar a unidosis diaria (Evidencia A)

Tratamiento para mantener el control del asma Disminución del tratamiento al obtener control Control con combinación de esteroide inhalado y LABA, reducir la dosis del esteroide en 50% manteniendo el LABA (Evidencia B) Si se mantiene el control, reducir a esteroide inhalado a dosis baja y suspender el LABA (Evidencia D)

Tratamiento para mantener el control del asma Aumento del tratamiento ante pérdida del control Los SABA o LABA van a brindar alivio temporal. La necesidad de dosificación a repetición por más de uno/dos días sugiere la necesidad de incrementar el tratamiento controlador

La cascada bioquímica del ácido araquidónico Inhibidor de 5-LO y FLAP Ácido araquidónico 5-LO FLAP 5-HPETE Antagonistas de los receptores de CisLT1 LTA4 LTB4 LTC4 LTD4 LTE4 Mediadores de la producción de secreciones mucosas, edema, eosinofilia, y constricción bronquial Mediador de quimiotaxis y la inmunomodulación 5-LO = 5 lipooxigenasa; FLAP = proteína activadora de la 5-lipooxigenasa; 5-HPETE = ácido 5-hidroperoxieicosatetraenoico; CisLT = cisteinil-leucotrieno Adaptado de Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98(1):1-13.

Semanas en tratamiento activo Estudio de aditividad con montelukast Variaciones en el VEF1 en 642 pacientes 8 4 –4 –8 –12 –16 Montelukast 10 mg* + beclometasona 400 µg** (n=193) Beclometasona 400 µg** (n=200) Cambio % con respecto al valor basal Montelukast 10 mg* (n=201) retirada matutina retirada vespertina Placebo (n=48) 0 2 4 6 9 13 16 Semanas en tratamiento activo *Una vez al día por la noche al acostarse **200 µg dos veces al día p<0,001 montelukast + beclometasona frente a beclometasona sola retirada matutina : el inhalador matutino de beclometasona se sustituye por inhalador de placebo en los grupos de placebo y Montelukast. Retirada vespertina: sustitución por placebo del inhalador vespertino de beclometasona en los mismos grupos. Adaptado de LaViolette M y cols. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1862-1868.

El Tratamiento de las exacerbaciones dependerá de: El paciente Programa de manejo y prevención del asma Componente 4: Manejo de las exacerbaciones El Tratamiento de las exacerbaciones dependerá de: El paciente Experiencia del profesional de la salud Terapia que es más efectiva para el paciente en particular. Disponibilidad de medicamentos Servicios de emergencias disponibles

Tratamiento primario para las exacerbaciones: Programa de manejo y prevención del asma Componente 4: Manejo de las exacerbaciones Tratamiento primario para las exacerbaciones: Administración repetitiva de β2-agonista inhalado de acción rápida. Considerar el uso de anticolinérgicos nebulizados Uso temprano de glucocorticosteroides sistémicos. Oxígeno suplementario PRN Monitoreo cercano de la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar y la realización de gases arteriales.

Programa de manejo y prevención del asma Consideraciones especiales Se requieren consideraciones especiales para el manejo del asma en relación a: Embarazo Cirugía Actividad física Rinitis, sinusitis, pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo Gastroesofágico Asma inducida por aspirina