Semiología Neurológica Dr. Mario Sánchez Celedón UNIBE - 2013

Estructura SNC SNP SNA Cerebro Médula Espinal Nervios y ganglios periféricos SNA

Encéfalo

Tallo Cerebral y Nervios Craneales

Nervios Raquídeos Médula espinal

Dermatomas

Irrigación Cerebral

Irrigación Cerebral - Cerebral Anterior Superficie medial de lóbulo parietal y frontal Mitad anterior de tálamo Parte del cuerpo calloso Brazo anterior de cápsula Interna

Irrigación Cerebral - Cerebral Media Pasa lateralmente Perfunde ganglios basales laterales Ínsula

Irrigación Cerebral - Cerebral Media Emerge en superficie cortical lateral Circonvolución frontal interior Corteza frontal premotora y motora Corteza de lenguaje (Broca y Wernicke) Corteza auditiva primaria Corteza somatosensitiva

Irrigación Cerebral – Vertebrales y Basilar Médula Oblongada Puente Cerebelo Mesencéfalo Diencéfalo Región occipital Región inferior lóbulo temporal y tálamo

Nervios del tallo cerebral Estructura Función I Sensorial II III Motor y parasimpático IV Motor V Motor y sensitivo VI VII Motor, sensitivo y parasimpático VIII IX X XI XII

Exploración Neurológica Historia

Historia Clínica Objetivos Identificar indicios que orienten a la fisiopatología actual Identificar la región del sistema nervioso que origina los síntomas Relacionar aspectos ambientales con la progresión sintomática Identificar factores que conlleven a complicaciones

Antecedentes Neurológicos Evolución cronológica Descripción de síntomas por el paciente Descripción de síntomas por terceros Antecedentes familiares Antecedentes personales Exposición a tóxicos o narcóticos Generación de una impresión del enfermo

Evolución cronológica Aparición de síntomas Velocidad de evolución Segundos a minutos Minutos a horas Horas a días Gradual Recidivante Remisiones Segundos a minutos – vascular, convulsión o compresión (migraña) Minutos a horas – Isquemia Cerebral Transitoria Horas a días – Ictus isquemicos, tóxicos, metabólico, infeccioso Recidivantes – Esclerosis multiple, enfermedades degenerativas Remisiones – Neurodegenerativas, infecciones crónicas y neoplasias

Síntomas Paciente y familiares Síntomas Corroborar o ampliar descripción Síntomas Positivos: son aquellas manifestaciones que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar. Negativos: son aquellas cosas que el paciente deja de o no puede hacer y que los individuos sanos pueden realizar cotidianamente.

Antecedentes Buscar factores asociados Antropometría Herencia Enfermedades concomitantes Traumatismos Deformidades Cirugías Problemas cardiovasculares Riesgos ocupacionales Estado emocional Nivel intelectual

Uso y abuso de sustancias Alcohol Medicamentos Con prescripción médica Sin prescripción médica Tabaquismo Sustancias de abuso ilícitas Exposición ambiental Aminoglicosidos – debilidad en personas con trastornos neuromusculares, ototoxicidad Antineoplasicos – neuropatias perifericas Inmunosupresores – encefalopatias Retinol – HTA intracraneal Piridoxina – neuropatias perifericas Analgésicos – cefalea crónica

Impresión del paciente Modo en que comunica su padecimiento Depresión Hipocondría Histrionismo Manía/Hipomanía Entre otros

Exploración Neurológica Examen Físico

Examen Físico Generalizado Localizado Corroborar síntomas descritos Buscar causas aparentes Buscar síntomas y signos asociados no descritos Localizado Exploración minuciosa de los padecimientos Identificar y centrar región afectada

Examen Neurológico Estado Mental Revisión pares craneales Aparato Motor Aparato Sensitivo Coordinación Motora Marcha

Examen Mental

Estado Mental Nivel de conciencia Orientación Habla y lenguaje Memoria Fondo de información Introspección y juicio Pensamiento abstracto y cálculos

Nivel de Conciencia Percepción de la persona de sí misma y del entorno Funciones neurocognitivas superiores Orientación Personal Temporal Espacial Habla y lenguaje Articulación, rapidez y ritmo Contenido de la expresión verbal y escrita. Coherencia

Nivel de Conciencia Memoria Fondo de Información Inmediata, corto plazo y largo plazo Fondo de Información Valoración de hechos actuales, históricos y eventos generales Introspección y juicio Criterio personal – Moral y ética Pensamiento abstracto y cálculo Semejanzas entre objetos y percepción tridimensional Operaciones aritméticas

Conciencia Estados de Conciencia Alerta No hay alteración en la conciencia Letargo o Somnolencia Tendencia a permanecer dormido, regresa al estado de alerta ante estímulos Confusión Respuesta inadecuada a preguntas, escasa atención y dificultad de acceso a memoria Obnubilación Responde a órdenes complejas con lentitud, fatiga o dificultad en concentración Estupor Paciente no responde a estímulos sensitivos leves. Se despierta brevemente y confuso ante estímulos dolorosos Coma Paciente en estado de inconciencia. No responden a estímulos externos

Escala de Glasgow Exploración Criterio Puntaje Apertura ocular Espontánea 4 Ante estímulo verbal 3 Ante estímulo doloroso 2 Sin respuesta 1 Respuesta Verbal Orientado (amnesia de evento) 5 Desorientado, confuso Lenguaje incoherente, inapropiado Balbuceos, ruidos incomprensibles Respuesta Motora Obedece Ordenes 6 Localiza al dolor Retira al dolor Decorticación Descerebración

Test Mini Mental

Pares Craneales

Olfatorio Prueba Olfatoria Normosmia: función olfatoria normal. Anosmia: pérdida del olfato. Hiposmia: disminución del olfato. Parosmia: percibe olores distintos de los reales. Puede estar asociada a la Cacosmia. Es siempre de origen cortical. Fantosmia: percibir olor sin olores presentes. Cacosmia: percibir siempre malos olores. Puede estar asociada a la Parosmia

Óptico Agudeza Visual Perimetría y Campimetría Visión de colores Fondo de ojo

Carta de Snellen Astigmatismo: córnea del ojo curvada simétricamente, ocasionando una visión desenfocada. Hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. Miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. Presbicia: incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente

Perimetría La perimetría es todo el contorno del campo visual. La campimetría es el campo visual central, se obtiene con estímulo luminoso.

Discos de Ishihara Daltonismo Acromático Monocromático Dicromático Protanopia - rojo Deuteranopia - verde Tritanopia - azul Tricromático Acrómatico – ausencia de los tres colores Monocromático – Existe solo un pigmento en los conos Dicromático – Disfunción de uno de los tres pigmentos Tricromático – presencia de los tres pigmentos con daño funcional, por lo cual confunde un color con otro – más usual

Fondo de Ojo

Movimientos oculares Motilidad extrínseca del ojo Motilidad intrínseca del ojo

Motilidad extrínseca Estrabismo comitante: Cuando la desviación es igual hacia dónde se dirija la mirada. Indica que los MEO funcionan individualmente pero no enfoquen. Estrabismo incomitante: grado de desviación varía con la dirección de la mirada. Indica que uno o más de los MEO no funcionan con normalidad. Los tipos de estrabismo incluyen: esotropia, o estrabismo convergente (desviación hacia dentro).  exotropia, o estrabismo divergente (desviación hacia fuera). hipertropia, o desviación hacia arriba.  hipotropia, o desviación hacia abajo.

Motilidad intrínseca Exploración de la pupila Reflejo fotomotor Reflejo consensual

Trigémino Reflejo Córneo: se estimula la córnea con la punta de un algodón y se produce el cierre de los párpados ( vía aferente el trigémino y eferente el facial). Reflejo estornutatorio: la excitación de una fosa nasal provoca estornudo y lagrimeo. Reflejo maseterino.

Facial Gestos Elevar párpados Cerrar ojos con fuerza Arrugar cejas Fruncir el ceño Sonreir Enseñar dientes Silbar Inflar carrillos Gusto en 2/3 anteriores de lengua

Parálisis Facial Parálisis de Bell: cara asimétrica, ausencia de arrugas en la frente, lagoftalmos,, epifora, signo de Bell Acueducto de Falopio, por debajo del ganglio geniculado: síntomas anteriores más pedida del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua del lado afectado. Raíz motriz entre el ganglio geniculado y su emergancia del neuroeje: mismos signos que en la parálisis de Bell sin los trastornos del gusto Lesión a nivel de la protuberancia: mismos síntomas que en la parálisis de Bell pero sin trastornos del gusto y parálisis del VI par a raíz de la rodilla. Bell, ( cuando el enfermo intenta cerrar el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba)

Parálisis Facial Central o superior: A pesar que el facial inferior es el afectado, se encuentra cierta debilidad en los músculos inervados por el facial superior. El enfermo puede arrugar la frente, cerrar el ojo y fruncir la ceja del lado paralizado. Ausencia de signo de Bell y Negro. Presente los reflejos córneo y conjuntival.

Parálisis

Vestibulococlear Pruebas Hipoacusia de conducción Hipoacusia sensorial Susurro Tic-Tac Weber Rinne Schwabach Hipoacusia de conducción Transmisión alterada en oído medio y externo Hipoacusia sensorial Alteración en oído interno

Weber, Rinne y Schwabach

Interpretación de Pruebas Resultado esperado Hipoacusia de conducción Hipoacusia sensorial Weber Ausencia de lateralización. Lateralización hacia oído ocluido Lateralización hacia el oído hipoacúsico Lateralización hacia el oído menos afectado Rinne Proporción 2:1 conducción aérea respecto a ósea Mayor tiempo en conducción ósea Mayor tiempo en conducción aérea que ósea con proporción inferior Schwabach Examinador y paciente idem Paciente durante más tiempo que examinador Examinador por más tiempo que el paciente

Rama vestibular Nistagmus Prueba de Romberg Maniobra de Dix-Hallpike que se realiza estando el sujeto sentado en una camilla de exploración con ojos abiertos. Se gira la cabeza 90º a la derecha y se coloca en decúbito supino con la cabeza girada y extendida. Se vuelve a la posición sentada y se observan los ojos.

Glosofaringeo Gusto Tercio posterior de la lengua Sensibilidad nasofaringea Reflejo Faringeo Función Motora de deglución

Neumogástrico Reflejo de la arcada Función Motora Simetría en paladar y úvula Reflejo Carotideo Reflejo Oculocardiaco Disminución de la presión arterial y frecuencia cardíaca

Espinal Accesorio Tamaño y forma Trapecio Esternocleidomastoideo Girar el cuello Subir los hombros

Hipogloso Trofismo y simetría de la lengua. Posición de la lengua   Posición de la lengua Fuerza muscular segmentaria

Próxima Clase Muchas Gracias Función Motora Función sensitiva Reflejos Osteotendinosos Cutáneos Primitivos Coordinación Motora Marcha Próxima Clase Muchas Gracias