RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Ahumarán, Marcelo Sánchez Sarmiento, M. de la Paz

Introducción La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se caracteriza por una limitación del potencial de crecimiento fetal, de causa heterogénea y manifestaciones variables, que están estrechamente ligadas a una mayor morbilidad posnatal y mortalidad perinatal. Es un indicador de pobreza, malnutrición, conocimientos escasos y atención deficitaria en salud.

Definiciones RCIU: Disminución patológica del crecimiento fetal, cuyo resultado es un feto que no alcanza su potencial de crecimiento. Nacido con un peso o longitud corporal igual o menor a 2 DE por debajo de la media de acuerdo a la edad gestacional. PEG: Nacido con un peso menor al percentilo 10, corregido para la edad gestacional. Generalmente, ambos términos se aceptan como similares. Pero no todos los PEG son RCIU ni tienen riesgo de morbilidad y mortalidad aumentados, ya que muchos son constitucionalmente pequeños. Un niño al nacer puede tener un peso < p10, con potencial de crecimiento bajo, y no ser patológico (pequeños constitucionales) Un niño con peso > p10 al nacer puede corresponder a un niño con crecimiento desacelerado.

Epidemiología Representa una de las causas más frecuentes de morbilidad posnatal y mortalidad perinatal. Incidencia de RCIU: 1 - 7 %. Con respecto al RN sano: Mortalidad perinatal aumenta 8 veces. Morbilidad posnatal aumenta 3 veces. Trastornos del aprendizaje aumenta 5 veces.

FACTORES DE RIESGO FETALES PLACENTARIOS MATERNOS Alteraciones cromosómicas Malformaciones estructurales Embarazos múltiples Infecciones Invasión anormal del trofoblasto Infartos placentarios Malformaciones vasculares Inserción velamentosa del cordón Placenta previa Placenta circunvallata Corioangioma Factores constitucionales Factores nutricionales: bajo peso previo al embarazo Bajo nivel socioeconómico Condiciones hipóxicas Enfermedades vasculares Enfermedades renales Tabaco HTA crónica DM RCIU previo Embarazo cronológicamente prolongado

FISIOLOGÍA FETAL Normalmente, el crecimento fetal consta de 3 etapas diferentes: Etapa de hiperplasia: Desde las semanas 0 a 20. Predomina el crecimiento en número de células. Etapa de hiperplasia e hipertrofia: desde las semanas 20 a 28. Etapa de hipertrofia: desde las semanas 28 a 40. Predomina el aumento en el tamaño de las células. El pico de crecimiento en longitud ocurre cerca de las 20 semanas de gestación, mientras que el mayor crecimiento en el peso se presenta a las 33 semanas, relacionándose este último incremento con el tiempo necesario para que se produzca el depósito graso. En niños normales, la relación del peso del cerebro con respecto al hígado es 3/1.

CLASIFICACIÓN Según la severidad: Leve: Pc 10 – 6 Moderado: Pc 5 – 2 Grave: < 2 Según el momento de instalación: Precoz: antes de la semana 28 de gestación Tardía: después de la semana 28 de gestación Según las proporciones corporales fetales: Tipo I o simétrico: La lesión es temprana. los segmentos corporales presentan una relación proporcionada. En general el número celular se encuentra disminuido (hipoplasia) y se alteran todos los factores antropométricos, dando lugar a niños de reducido peso, talla y perímetro cefálico Tipo II o asimétrico: La lesión es más tardía y se afecta predominantemente el peso en mayor proporción que la talla. Está disminuido el tamaño celular antes que el número (hipotrofia). El crecimiento cerebral es relativamente normal (parece más grande que tronco y extremidades). La alteración fundamental del peso es debido al consumo del glucógeno de las reservas hepáticas. El tejido celular subcutáneo es deficiente y el peso de las vísceras es menor. El desarrollo fetal se dirige a preservar órganos vitales (cerebro, corazón, glándulas endócrinas) Tipo mixto: entre las 16 y 32 semanas, afecta las etapas de hiperplasia e hipertrofia, y se debe generalmente a hiponutrición materna.

Características principales de RCIU Tipo I y Tipo II TIPO I O SIMETRICO TIPO II O ASIMETRICO Causas Intrínsecas: genética. Extrínsecas: infecciones intrauterinas, drogas. Extrínsecas: Insuficiencia placentaria, patologías maternas. Frecuencia 20% 80% Comienzo 1er trim. 3er trim. Órganos afectados Microcefalia. ↓ masa cerebral ↓ masa hepàtica relación cerebro/hígado N Peso menor a longitud Cerebro N e hígado ↓ Relación cerebro/hígado: 6/1 Caract. celulares Hipoplasia. Tamaño N Hipotrofia Crecim. Placentario Tamaño N Tamaño ↓ Anomalías fetales Frecuentes y multiples Infrecuentes Diámetro biparietal ↓ N Circunferencia abdominal Pequeña Índice de Campbell (perim. cefálico/perim. abd) x100 N (< 1) 1.0 más allá de las 37 sem. Índice ponderal (perim abd/long femoral) ≥4,25 <4,25 Doppler Índices de resistencia de a. umbilical ↑. Índices de ACM ↑ Índice de resistencia de a. umbilical ↑. Índice de ACM ↓ Crecimiento postnatal Pobre Bueno

FISIOPATOLOGÍA RCIU Tipo I Ocurre mayormente en situaciones de necesidades básicas insatisfechas de larga data. Los RNT nacen con menor peso y placentas más pequeñas que los RCIU asimétricos a término, existiendo mayor incidencia de partos pretérmino y morbilidad neonatal. RCIU Tipo II Durante una situación de hipoxia crónica, los fetos incrementan su presión arterial, mientras deprimen su FC y VMC. Para tratar de mantener la homeostasis el flujo sanguíneo se redistribuye para proteger el miocardio, el cerebro y las glándulas suprarrenales, a expensas de la mayoría de los otros órganos, determinando el RCIU asimétrico. Aparece con más frecuencia en mujeres de mayor edad y con complicaciones, con intervalos intergenésicos cortos.

RCIU Tipo I Nacimiento: 08/09/06 Peso: 1.910 gr. Longitud Corporal: 42,0 cm. Perím. Cefálico: 28,0 cm. EG: 39 semanas Índice Ponderal: 2,58 Embarazo sin control Gesta Nº 11 Madre 43 años

RCIU Tipo II Nacimiento: 07/09/06 Peso: 2.000 gr. Longitud Corporal: 45,0 cm. Perím. Cefálico: 35,0 cm. EG: 39 semanas Índice Ponderal: 2,19 2ª Gesta Madre 23 años

Complicaciones -Asfixia perinatal -Aspiración de meconio -Policitemia -Hipoglucemia -Hipocalcemia -Hipotermia -Hemorragia cerebral y pulmonar -Enterocolitis necrotizante -Riesgo de muerte súbita INMEDIATAS

Complicaciones Parálisis cerebral Convulsiones Retardo mental Retardo del aprendizaje Alt. pondoestaturales Hipertensión arterial crónica Enfermedad coronaria DBT Accidente cerebral encefálico TARDIAS

Diagnóstico TRES PILARES: Elementos de sospecha: Factores de riesgo y examen obstétrico sugerente Aproximación edad gestacional Exámenes complementarios

Diagnóstico SOSPECHA CLINICA: Antecedentes de factores de riesgo Presencia de alguna patología gestacional que pueda producir RCIU Inadecuada curva de altura uterina Escasa ganancia ponderal materna

Aproximación edad gestacional (EG) FUM: Es el mejor parámetro. En caso de ser imprecisa la ultrasonografía es el método más exacto. Altura uterina (AU): Desde la sínfisis pubiana al fondo uterino. Entre 20-34 sem la AU en cm es igual a la EG en semanas. <4cm sugiere crecimiento inapropiado.

Ecografía Es el método más eficaz. Comprende: Determinación de edad gestacional Evaluación biométrica (cálculo del peso, Dx de PEG y tipo de RCIU) Características de la placenta Cantidad de líquido amniótico (LA)

Ecografía Determinación edad estacional: Se utiliza longitud cráneo-caudal con un resultado +/- 3 días. Otras medidas utilizadas son el cerebelo en fosa posterior que se visualiza desde la semana 11 y los núcleos de osificación de huesos largos Cálculo del peso fetal: Se utiliza diámetro biparietal (DBP);perímetro cefálico (PC); perímetro abdominal (PA) y longitud del fémur (LF)

Ecografía Dx c/FUM cierta: RCIU tipo I  PC se altera precozmente a partir de la semana 24 (debajo de Pc 5)  PA se altera en ambos RCIU a partir de las 32 semanas. En el RCIU tipo I se altera en forma tardía  PC/PA : Valor normal>1 hasta semana 36. Luego valor normal es menor de 1. Si luego de la semana 36 se mantiene >1 entonces RCIU tipo II, si se invierte la relación y es < 1  entonces es un crecimiento normal o RCIU tipo I.  DBP debe crecer 2 mm. en dos determinaciones separadas por 14 días

Ecografía RCIU tipo II  PA cuando se encuentra por debajo del PC 5  PC/PA= > 1 luego semana 36  LF x 100/PA = Valor normal 20-24;      >de 24 RCIU tipo II ;      <de 24 macrosomía

Ecografía Dx c/FUM incierta: RCIU tipo I : El parámetro fundamental es la velocidad de crecimiento del Perímetro abdominal fetal: el incremento entre 2 determinaciones separadas por 14 días esta por encima del Pc 10 RCIU tipo II : PA/LF se mantiene constante entre las 20 y 40 semanas de gestación. El Punto perteneciente al Pc 10 es el valor de 4,25. Todo valor < indica alta probabilidad de RCIU tipo II o Asimétrico

Ecografía Características de la placenta: Expresión ecográfica del envejecimiento fisiológico a lo largo de la gestación  Placenta tipo III o IV SOSPECHA DE RCIU (se debe realizar exploración total del feto) Cantidad de LA: Medición de la bolsa mayor: <1-2cm  OLIGOAMNIOS; método de los 4 cuadrantes

Exámenes complementarios Doppler: gran importancia para el estudio de los embarazos con mayor riesgo de RCIU. Se realiza alrededor de la semana 25. Si el flujo útero-placentario y feto-placentario es adecuado lo reiteramos en las semanas 28, 32 y 36. En RCIU: * S/D aumentada; * flujo de fin de diástole ausente y * flujo de diástole reverso Determinaciones proteicas y enzimáticas Cordocentesis

Manejo y tratamiento Reposo Mejorar las medidas generales: - Prohibir el tabaco, cafeína, calmar la ansiedad de la paciente, llevar una dieta adecuada para mejorar el peso materno Tratamiento de la patología materna: hipertensión, anemia, DBT, etc. Antiagregantes (?) Maduración pulmonar fetal: Se realiza maduración pulmonar fetal a las edades gestacionales entre las 24-35 semanas con diagnóstico de RCIU. Si la placenta es inmadura hasta las 36 SEGUIMIENTO: * Monitoreo fetal anteparto cada 72 hs. Si esta internada el monitoreo es diario. * Volumen de LA cada 72 hs y perfil biofísico. * Doppler umbilical. *Antropometría completa en lapsos entre 10 días y 15 días.

Manejo y tratamiento Criterios de internación Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados x 15 días. Crecimiento fetal < Pc 5 Oligoamnios ultrasonográfico Patología materna que condiciona internación Perfil biofísico < 6 Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, con descarte de feto simétrico constitucional

Manejo y tratamiento Interrupción de embarazo:  Embarazo de término: Mayor o igual a 38 semanas.  Embarazo pretérmino: Detención del crecimiento; en embarazo mayor de 32 semanas inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas. Compromiso de la unidad feto placentaria → interrumpir el embarazo con: • Doppler con flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical, • Perfil biofísico alterado (< 6/10) • Oligoamnios absoluto (menos de 5) • Patología materna que condicione interrupción

MUCHAS GRACIAS