Eficacia del tiotropio a largo plazo Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Los anticolinérgicos inhalados se han convertido en uno de los tratamientos de elección de la EPOC. El tiotropio, un fármaco de este grupo ha demostrado ser eficaz a corto plazo para: –aliviar la disnea de esfuerzo, –mejorar la calidad de vida y –disminuir las exacerbaciones de la enfermedad. Sin embargo, no se dispone de estudios a largo plazo.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar la eficacia del tratamiento con tiotropio a largo plazo (4 años) en: –la reducción de la tasa de disminución del FEV 1, –la calidad de vida, –el número de exacerbaciones, –los ingresos hospitalarios y –la mortalidad.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico (Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium [UPLIFT]). Criterios de inclusión: –personas ≥40 años, –que habían fumado ≥10 paquetes-año, –diagnosticados de EPOC de moderada a muy grave, con un FEV 1 <70% del teórico y <70% de la CVF después de la administración de broncodilatadores.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –personas diagnosticadas de asma, –con una exacerbación de su enfermedad en las 4 semanas previas al reclutamiento, –con antecedentes de resección pulmonar, –que precisaban oxígeno >12 h al día o –que presentaban alguna enfermedad concomitante que podía interferir con el estudio. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir una vez al día, administrados mediante el dispositivo HandiHaler,: –18 µg de tiotropio o –placebo.

AP al día [ ] Diseño (3) Se permitió a los participantes tomar otros broncodilatadores excepto anticolinérgicos inhalados. La duración del estudio fue de 4 años. Se visitó a los pacientes al mes y después cada 3 meses. Cada 6 meses: –se les practicaba una espirometría y –se les pasaba el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Se ofreció a todos los participantes un programa de cesación tabáquica y en todas las visitas se registró el consumo de tabaco declarado. Al final del estudio se indicó a todos los participantes 40 µg de ipratropio 4 veces al día y se les citó al cabo de 30 días.

AP al día [ ] Diseño (4) Las variables de resultado: –Principal. Tasa de disminución del FEV 1 antes y después de tomar la medicación y un broncodilatador de acción corta. –Secundarias: tasa de disminución de la capacidad vital forzada (CVF) y la capacidad vital lenta (CVL), calidad de vida (medida mediante el SGRQ), exacerbaciones de la EPOC (aumento de >1 síntoma de ≥3 días de duración), número de ingresos hospitalarios relacionados con ellas y número de muertes por cualquier causa y por enfermedades de las vías respiratorias bajas. Análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) El 60% completaron los 4 años de seguimiento, sin que se detectasen diferencias entre los dos grupos. La mayor parte de las interrupciones del tratamiento se debieron a efectos indeseables. Fueron más frecuentes en: los pacientes más graves y que presentaron un mayor ritmo de disminución del FEV 1.

AP al día [ ] Resultados (2) Las características basales de los participantes de los dos grupos no mostraron diferencias importantes: Edad media: 65 años. Un 75% eran varones. Un 30% eran fumadores. Media del FEV 1 prebroncodilatación y postbroncodilatación 30% y 48% del teórico. La mitad estaban en un estadio GOLD-II. En las tres cuartas partes de las visitas los pacientes afirmaron haber recibido broncodilatadores o corticoides y en la mitad, una combinación de ambos.

AP al día [ ] Resultados (3) Postbroncodilatación Prebroncodilatación Postbroncodilatación Prebroncodilatación

AP al día [ ] Resultados (4) La calidad de vida fue mejor en el grupo tiotropio que en el grupo placebo en todas las visitas de seguimiento. El número de exacerbaciones fue significativamente inferior en los pacientes del grupo intervención que en el grupo placebo (diferencia 14%; P<0,001) y la tasa de ingresos también fue inferior (hazard ratio 0,86; IC95% 0,81 a 0,91). No se encontraron diferencias estadísticamente en el número de exacerbaciones responsables de ingresos.

AP al día [ ] Resultados (5) Al final del estudio se conocía el estado vital del 98% de los participantes. La mortalidad total fue ligeramente inferior en el grupo intervención que en el grupo placebo, pero sin alcanzar la significación estadística (hazard ratio 0,89; IC95% 0,79 a 1,02). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de efectos adversos totales e importantes. En el grupo tiotropio no se detectaron más eventos cardiovasculares que en el grupo placebo.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que el tratamiento con tiotropio durante 4 años en pacientes en tratamiento con otros broncodilatadores se asocia a: –una mejoría de la función pulmonar, –de la calidad de vida y –a una reducción del número de exacerbaciones, –aunque no redujo de forma significativa el grado de deterioro del FEV 1.

AP al día [ ] Comentario (1) La EPOC es la cuarta principal causa de muerte en los países desarrollados y un trastorno que afecta de forma importante a la calidad de vida en edades avanzadas. La principal medida del tratamiento de esta enfermedad es el abandono del hábito tabáquico, dado que es la única que ha demostrado claramente evitar la progresión de la enfermedad y mejorar la mortalidad asociada con ella.

AP al día [ ] Comentario (2) Los anticolinérgicos inhalados (ipratropio y tiotropio) se encuentran entre los fármacos que se pueden emplear como tratamiento de elección de la enfermedad. Sin embargo hasta ahora se disponía únicamente de estudios de 6 meses-1 año duración. En éstos, el tiotropio mejora más el FEV 1 y las escalas de calidad de vida que el placebo, el salmeterol y el ipratropio. El tiotropio también reduce el número de exacerbaciones respecto al placebo y el ipratropio. El principal efecto secundario es la sequedad de boca, que es más frecuente que con el placebo, el salmeterol e incluso que con el ipratropio.

AP al día [ ] Comentario (3) En este estudio se aprecia que el tratamiento con tiotropio a largo plazo: –se asocia a la mejoría de algunas variables clínicas importantes como el número de ingresos y de reagudizaciones, –sin evidencia de reacciones adversas importantes, –pero que la mejoría en el ritmo de deterioro de la función pulmonar que se había observado en tratamientos a corto plazo no parece mantenerse a los 4 años.