Vacunas en pacientes con infección HIV Dra. Rosa Bologna Hospital de Pediatría Dr. J P Garrahan

Características particulares de los pacientes con infección HIV En ausencia de tratamiento efectivo hay disminución progresiva de CD4, disminución de respuestas protectoras a los estímulos antigénicos y pérdida de la inmunidad Alta vulnerabilidad a infecciones Alto impacto en términos de morbimortalidad por enfermedades inmunoprevenibles Exposición innecesaria por: - esquemas incompletos - falta de determinación del grado de protección alcanzado (respuestas subóptimas, pérdida temprana de anticuerpos) Uso insuficiente de vacunas disponibles

Inmunizaciones en el paciente HIV Una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, cuál es?: 1. La respuesta a las vacunas se correlaciona con el nivel de inmunosupresión (< en CD4 <200/mm3 o <15%) 2. Existe desaparición más rápida de anticuerpos: sarampión, tétanos, hepatitis B 3. El tratamiento antirretroviral de alta eficacia normaliza la respuesta a las vacunas 4. Se ha documentado elevación de la carga viral para HIV con la aplicación de las vacunas Plotkin S. Vaccines 2012.

Inmunizaciones en el paciente HIV 1. La respuesta a las vacunas se correlaciona con el nivel de inmunosupresión (< en CD4 <200/mm3 o <15%) 2. Existe desaparición más rápida de anticuerpos: sarampión, tétanos, hepatitis B 3. El tratamiento antirretroviral de alta eficacia normaliza la respuesta a las vacunas 4. Se ha documentado elevación de la carga viral para HIV con la aplicación de las vacunas La vacunación en general es segura y eficaz La seguridad y la eficacia de las vacunas varía con la edad y el estado inmunológico Plotkin S. Vaccines 2012.

Respuesta comparativa a las vacunas en niños con infección HIV y controles Menor R que no infectados Menor R en los que no reciben TAAE Lancet Infect Dis 2010; 10: 630 - 42 Mejor R en los que reciben TAAE temprano

Infección HIV Caso Nº1 Recibe un niño hijo de mamá HIV de 2 meses de edad con una dosis de vacuna contra hepatitis B. Qué vacunas le indicaría? Vacuna BCG, cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcica Vacuna cuádruple, Sabin, hepatitis B y neumococcica Vacuna cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcica Espera los resultados de PCR para HIV para indicar las vacunas que corresponden

Infección HIV Caso Nº1 Recibe un niño hijo de mamá HIV de 2 meses de edad con una dosis de vacuna contra hepatitis B. Qué vacunas le indicaría? Vacuna BCG, cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcica Vacuna cuádruple, Sabin, hepatitis B y neumococcica Vacuna cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcica Espera los resultados de PCR para HIV para indicar las vacunas que corresponden

Recomendaciones de OMS 2007: Vacuna BCG: Protección contra TBC no demostrada en estos pacientes Riesgo de BCGítis diseminada aumentado Recomendaciones de OMS 2007: -no utilizar en niños con infección HIV documentada -en lugares con posibilidades de diagnóstico temprano de HIV esperar descartar la infección para indicar la BCG Annele C. Vaccine 2007, 25:14-18 Plotkin S. Vaccines WHO Bulletin May 2007 No se recomienda esperar los resultados de HIV para realizar las inmunizaciones de rutina de DPT-Hib - VPI - Neumococcica Red Book 2006

Vacunas para poliomielitis Vacuna Sabin Inmunogenicidad: 97% pero títulos más bajos que los no infectados Riesgo de parálisis asociada muy bajo: No hay casos descriptos en EEUU 2 casos de PAV en niños con infección HIV: 1 en Rumania -1 en Zimbabwe Contraindicada en infección HIV Vacuna poliomielítica inactivada Segura y eficaz Moss W. Red Book 2009

Rotateq (MSD) Rotarix (GSK) Vacuna de Rotavirus Rotateq (MSD) Rotarix (GSK) Virus: Cepa bovina recombinada Cepa Humana con 5 rotavirus humanos Valencia: Pentavalente Monovalente Vía: Oral Oral Dosis: 3 2 Edad: 2-4-6 meses 2-4 meses Eficacia: Global: 74% 72%(G1 92%) Episodios Graves: 98% 92% (G3-G4-G9 87%) Excreción baja Excretada (50%) Los virus contenidos en las vacunas se atenúan considerablemente. Por lo tanto, no debería ser contraindicada en los niños en riesgo de infección VIH si se realiza inmunización universal en la población. Hasta tanto exista mayor información, no administrar a lactantes infectados con inmunosupresión grave. No existe riesgo de vacunación en los contactos

Infección HIV Caso Nº2 Paciente de 11 meses con infección documentada que recibe tratamiento de alta eficacia. Tiene buena respuesta al tratamiento y se encuentra asintomático. Una de las siguientes opciones es la correcta para indicar las vacunas de los 12 meses: Corresponde la vacuna neumocóccica, triple viral, hepatitis A y varicela Necesita información del resultado de CD4 para indicar la vacuna triple viral y varicela Las vacunas a virus vivos atenuados están contraindicadas Ninguna es correcta

Infección HIV Caso Nº2 Paciente de 11 meses con infección documentada que recibe tratamiento de alta eficacia. Tiene buena respuesta al tratamiento y se encuentra asintomático. Una de las siguientes opciones es la correcta para indicar las vacunas de los 12 meses: Corresponde la vacuna neumocóccica, triple viral, hepatitis A y varicela Necesita información del resultado de CD4 para indicar la vacuna triple viral y varicela Las vacunas a virus vivos atenuados están contraindicadas Ninguna es correcta

Vacunas a virus vivos atenuados Sarampión paperas rubeóla Riesgo de enfermedad Respuesta a la vacuna Indicaciones especiales Sarampión: enfermedad grave en el HIC (40 - 70% mortalidad) Riesgo >de EESA S: Disminuida en niños sintomáticos Riesgo de efectos adversos graves con CD4 < 15% P y R: títulos semejantes a no infectados Buena respuesta a la revacunación después del TAAE No aplicar en niños con CD4 < 15% Indicar G-globulina frente a la exposición con sarampión Aurpilbul L. Clin Infect Dis 2007 Red Book 2009

Clinical Infectious Diseases 2010;50(10):1415-18 Objetivo: Determinar la tasa de persistencia de anticuerpos protectores para Sarampión, paperas y rubeola, 3 años después de un refuerzo con vacuna triple viral en niños con infección VIH Métodos: Estudio de seguimiento En 2005 administró un refuerzo con Triple Viral a 51 niños con infección VIH en TAAE con CD4 ≥15% por ≥3 meses Se estudiaron los valores de anticuerpos protectores a 1 y 6 meses 38 de estos niños fueron reevaluados en este estudio para medir valores de anticuerpos protectores a los 40 meses post-refuerzo

Al momento del refuerzo TV Tiempo post-vacunación Resultados Característica Al inicio de TAAE Al momento del refuerzo TV 40 meses post-refuerzo Edad, mediana años 7.4 9.4 13.2 Mediana de CD4% (RIC) 2.5 (1-9) 26.5 (22-30) 30 (24.8-33.5) Mediana de duración TAAE, meses (RIC) 31 (30-35) 72 (70-75) Niños virológicamente suprimidos, n (%) 37 (97) N niños con Ac protectores n (%) n Tiempo post-vacunación p 1 mes 6 meses 40 meses 1 vs. 6 m 1 vs. 40 m Sarampión 34 30 (88) 29 (85) > 0.99 Paperas 38 32 (84) 25 (66) 23 (61) 0.11 0.04 Rubeola 38 (100) 34 (90) 30 (79) 0.12 0.01

Conclusiones El estudio demuestra la persistencia de la protección 3 años post vacunación Los niños de este estudio presentaban recuperación inmunológica y se encontraban bajo TAAE Estaría indicado un refuerzo de vacuna triple viral en los niños con infección VIH luego de lograr una recuperación inmunológica con el TAAE El % de niños con Ac protectores para Rubeola disminuyó de 90 a 79% en 3 años, por lo que habría que plantear un refuerzo de Rubeola en los pacientes adolescentes

Vacunas a virus vivos atenuados Varicela Riesgo de enfermedad Respuesta a la vacuna Indicaciones especiales Administrar sólo en: Enfermedad más grave Adecuada en niños con CD4 > 25% asintomáticos Riesgo de efectos adversos con CD4 bajos (<15%) CD4 >15 % Indicar G-globulina o aciclovir frente a la exposición Inmunizar a los convivientes MMWR 2007 Red Book 2012

Métodos: Estudio de corte longitudinal retrospectivo JID 2010; 201:1806-10 Objetivo: Determinar la efectividad de la vacuna Varicela en la prevención de Varicela y Herpes Zoster en niños con infección VIH Métodos: Estudio de corte longitudinal retrospectivo Se revisaron las HC de 164 niños con infección VIH perinatal entre 1989-2007 Se determino si habían recibido y cuando la vacuna para Varicela Se evaluó la aparición de varicela y Zoster en estos pacientes

Resultados Varicela N=85 64 103.3 19 36.8 2 6.8 Zoster N=32 7 59.4 25 Grupo N de casos Tasa de incidencia Casos/1000 p-año Varicela N=85 NO vacunados, período PRE vacuna 64 103.3 NO vacunados, período vacuna 19 36.8 Vacunados (n=72) 2 6.8 Zoster N=32 NO vacunados, período PRE TAAE 7 59.4 NO vacunados, período TAAE 25 40.4 NO vacunados recibiendo TAAE (n=60) 15 43.6 NO vacunados recibiendo TAAE, descartando los SRI 12 34.9 Vacunados (n=72) La tasa de ataque disminuyó en 63% (p=<0.001) La efectividad de la vacuna fue de 82% (95%IC 24-99%, p=0.01) La mediana de tiempo entre Varicela y Zoster fue 4.1 vs 4.8 años Pre y post TAAE Efectividad 100% (95%IC 67-100; p=<0.001) seguimiento 4.4 años post vacunación

Conclusiones La tasa de ataque de varicela en niños con infección VIH disminuyó 63% con la aparición de la vacuna, probablemente por la menor circulación del virus La efectividad 82% de la vacuna para varicela La recuperación inmunológica con el TAAE disminuye la incidencia de Zoster, pero aun así la vacuna demostró alta efectividad

Vacunas con toxoides y fragmentos Difteria, Pertussis y Tétanos Respuesta a la vacuna T- D: La R varía de 40-96% Pertussis: R inferior Indicaciones especiales No hay > riesgo de fracaso clínico Respuesta adecuada a booster de toxoide tetánico en niños con buena respuesta a TAAE Frente a herida tetanígena deben recibir GG antitetánica Ninguna: refuerzo cada 10 años Ching N.Eur J Pediatr 2007-Rosenblatt HM J Allergy Clin Immunology 2005

Haemophilus influenzae tipo b Vacunas conjugadas Haemophilus influenzae tipo b Riesgo de enfermedad Respuesta a la vacuna Indicaciones especiales Causa imp.de Morbilidad y mortalidad Riesgo mayor 6 veces Variable: menor respuesta 37 a 86% en niños sin SIDA Desaparición más rápida de los Ac Respuesta adecuada al booster No Peters VB PIDJ 1997 Gibb D. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

Infección HIV Caso Nº3 Paciente de 4 años en estadío C3 que concurre a control, recibe AZT,3TC y efavirenz. Antecedentes de inmunosupresión grave en el 1er año, ahora tiene CV <50 copias y CD4 18% (inmunosupresión moderada). Tiene las vacunas habituales (excepto Sabin). Qué vacunas le indicaría? Vacuna neumocóccica, meningocóccica, varicela y antigripal Sólo vacuna neumocóccica y meningocóccica por la inmunosupresión No necesita vacunas adicionales Ninguna es correcta

Infección HIV Caso Nº3 Paciente de 4 años en estadío C3 que concurre a control, recibe AZT,3TC y efavirenz. Antecedentes de inmunosupresión grave en el 1er año, ahora tiene CV <50 copias y CD4 18% (inmunosupresión moderada). Tiene las vacunas habituales (excepto Sabin). Qué vacunas le indicaría? Vacuna neumocóccica, varicela y antigripal Sólo vacuna neumocóccica por la inmunosupresión No necesita vacunas adicionales Ninguna es correcta

Pacientes con infección HIV Niños Adultos Antigripal Anual. Cualquier nivel de CD4 Anual. Cualquier nivel de CD4. VCN-13 Menores de 59 meses. VPN-23 > 2 años de edad Con CD4> 200. Si < 200: revacunar al subir a >200. IPV Según calendario en reemplazo de OPV. Con cualquier nivel de CD4 Universal, en reemplazo de OPV. Con cualquier nivel de CD4 Meningo 4v Recomendada Recomendada en grupos de riesgo. Con cualquier nivel de CD4 Varicela/ SRP-SR Huéspedes susceptibles con CD4 > 15% Susceptibles con CD4 >200 HBV recomendada HAV 2 dosis Susceptibles perteneciente a grupo de riesgo. Con CD4 >200. (2 dosis) VPH Recomendada (Cohortes 97-98-99-00) Red Book. 29°Ed. 2012 Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012 Vaccines. 5°Ed. 2008

JID 2005 1;192(3):377-86

Inmunosupresión X23-48 Abuso alcohol X11 Enfermedad pulmonar o cardíaca crónica X6 Diabetes X3 JID 2005 1;192(3):377-86 27

Vacunas de polisacáridos o conjugadas Neumococo Riesgo de enfermedad Respuesta a la vacuna Indicaciones especiales Causa imp. de morbilidad y mortalidad RR 100 veces mayor que no infectados Variable: VP: 25% VC: 62 a 88% > 1 µ/ml Similar respuesta cuantitativa pero R cualitativa más pobre V. conjugada en < 2 años o combinada en los > 2 años (Ver esquemas) Abzug MJ PIDJ 2006 Nachman S. Pediatrics 2003 Madhi S. Vaccine 2007

Esquemas de vacunación contra neumococo en Huéspedes Especiales Niños > 24-59 m: VCN 13: 1 +1. +1 VPN-23 , a las 8 semanas MMWR June 28,2013

Esquemas VCN-13 en huéspedes especiales entre 2-59 m 2 a 6 m: 3+1 7 a 12 m: 2+1 13 a 24 m: 1+1. 25 y 59 m en grupos de riesgo: 1+1. PONER TABLA 30

Vacunas a virus inactivados Influenza Glicoproteinas de superficie Riesgo de enfermedad Respuesta a la vacuna Indicaciones especiales Menor que en otros huéspedes, alrededor del 40%- 68% Mayor en pacientes con >100 CD4/mm3 Menor gravedad de la infección Indicarla en forma anual Inmunizar a los convivientes y al personal de salud Sitio de unión a las células Anticuerpos a HA son protectores

Objetivo: Investigar la tasa de seroconversión de pacientes con infección VIH luego de una dosis de vacuna H1N1 Métodos: Se incluyeron 160 pacientes adultos con infección VIH Se utilizó vacuna a virus inactivado A/California/7/2009 (H1N1), con AS03 como adyuvante (Pandemrix; GSK) Se obtuvieron muestras de sangre previo y 21 días post vacunación Se definió seroconversión Títulos 1:10 antes y al menos 1:40 después de la vacunación Al menos un incremento x4 veces lo títulos

Resultados Seroconversión NO seroconversión p N (%) 110 (69) 50 (31) Mediana de edad (años) 45.1 48.8 0.044 Sexo masculino n (%) 87 (79) 37 (74) 0.546 Estadio C, Clasificación del CDC 27 (25) 13 (27) 0.815 Duración de la infección VIH (años) 10.1 10.6 0.545 Actualmente recibiendo TAAE, n (%) 100 (92) 43 (86) 0.276 Carga viral VIH RNA <50 CPM, n (%) 80 (73) 31 (62) 0.150 CD4 actuales, VA 532 475 0.034 CD4 % actual 25.2 24.4 0.394 Vacunado en 2009 H5N1, n (%) 4 (8) 0.0167

Conclusiones La tasa de seroconversión fue de 69% vs. 75% publicado en población general Estudios previos demostraron menor seroconversión con estadios avanzados de infección y no TAAE que no se observó en este estudio Sólo 8 pacientes presentaban CD4<200, pero aun así, valores mayores de CD4 se asociaron con mayor tasa de seroconversión La asociación de mayor seroconversión en pacientes previamente vacunados para H5N1, no tiene relación con una reacción Ag cruzada H5N1-H1N1, sino probablemente con el entrenamiento inmunogénico

Vacuna meningococcica tetravalente conjugada Vacuna tetravalente: a partir de los 2 años No se dispone de estudios de inmunogenicidad en estos pacientes La ACIP recomienda la vacunación a partir de los 2 años en asplénicos y déficit de complemento (9 meses) Esquema propuesto: 2 dosis con diferencia de 2 meses 35

Infección HIV Caso Nº3 Paciente de 12 años de edad en estadio C3 que concurre por un episodio febril que ya cedió. Tiene vacunas habituales completas, 3 dosis de hepatitis B y 1 dosis de vacuna neumococcica de hace 6 años. Qué vacunas le indicaría? Refuerzo de vacuna neumococcica, vacuna triple acelular de adultos y vacuna de HPV Dado que presenta una inmunosupresión grave no agrego estas vacunas Solicito anticuerpos para hepatitis A y B 1 y 3 son correctas

Infección HIV Caso Nº3 Paciente de 12 años de edad en estadio C3 que concurre por un episodio febril que ya cedió. Tiene vacunas habituales completas, 3 dosis de hepatitis B y 1 dosis de vacuna neumococcica de hace 6 años. Qué vacunas le indicaría? Refuerzo de vacuna neumococcica, vacuna triple acelular de adultos y vacuna de HPV Dado que presenta una inmunosupresión grave no agrego estas vacunas Solicito anticuerpos para hepatitis A y B 1 y 3 son correctas

Vacunas a virus inactivados Hepatitis B Respuesta a la vacuna Menor que en otros huéspedes, alrededor del 25 - 50%; < con > inmunosupresión Medir la respuesta al mes de la 3era dosis: si es <10 mU/l → indicar nuevas dosis Control anual de títulos Indicaciones especiales No respondedores: indicar nueva serie con CD4 > 200/mm3

C.cervical de bajo grado Virus de papiloma humano (HPV) Virus DNA Patógeno más frecuente de transmisión sexual Existen más de 100 tipos basados en la secuencia genética de L1 HPV y enfermedad: Mucosa/genital (40 tipos) Epitelial (60 tipos) Alto R Bajo R 16,18,31,45 6,11 Displasia cervical Verrugas genitales Ca utero Papilomas laringeos Ca anogenital C.cervical de bajo grado 1,2,3,4,10 Verrugas de manos y pies Epidermodisplasia verruciforme Ca de piel

Vacuna bivalente (VPH2) Vacuna tetravalente (VPH4) Características Vacuna bivalente (VPH2) Vacuna tetravalente (VPH4) Nombre comercial y productor Cervarix™, GSK Gardasil™, Merck Tipos de partículas similares a virus (VLP) 16/18 6/11/16/18 Dosis de proteína L1 20/20 μg 20/40/40/20 μg Tecnología para expresión de VLP L1 Línea celular de insecto Trichoplusia ni (Hi-5) infectadas con baculovirus recombinante Levadura Saccharomyces cerevisiae recombinante Adyuvante 500 μg aluminum hydroxide, 50 μg 3-O-deacylated-4‘-monophosphoryl lipid A (ASO4) 225 μg aluminum hydroxyphosphate sulfate Serie de inmunización 0, 1, 6 meses 0, 2, 6 meses 16 18 6 11 16 18

Safety and Immunogenicity of a Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16, and 18) Vaccine in HIV-Infected Children 7 to 12 Years Old Obj: Evaluar la seguridad e inmunogenicidad de vacuna HPV en niños con HIV Material y métodos: Doble ciego placebo control (1:3) -n=126. Niños y niñas de 7-12 años HIV CD4 >15% en tratamiento antirretroviral estable y enfermedad controlada Resultados : la vacuna HPV tetravalente no alteraba recuento de CD4 ni HIV RNA en plasma. Seroconversión a los 4 antígenos fue >96% recibieron vacuna tetravalente y no en grupo placebo CCONCLUSIÓN: Vacuna HPV tetravalente fue segura e inmunogénica en pacientes con infección HIV. Comparados con estudio en preadolescentes sanos los títulos fueron altos pero 30 a 50% menores en los pacientes con HIV J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 October 1; 55(2): 197–204

Pacientes con infección HIV Niños Adultos Antigripal Anual. Cualquier nivel de CD4 Anual. Cualquier nivel de CD4. VCN-13 Menores de 59 meses. VPN-23 > 2 años de edad Con CD4> 200. Si < 200: revacunar al subir a >200. IPV Según calendario en reemplazo de OPV. Con cualquier nivel de CD4 Universal, en reemplazo de OPV. Con cualquier nivel de CD4 Meningo 4v Recomendada Recomendada en grupos de riesgo. Con cualquier nivel de CD4 Varicela/ SRP-SR Huéspedes susceptibles con CD4 > 15% Susceptibles con CD4 >200 HBV recomendada HAV 2 dosis Susceptibles perteneciente a grupo de riesgo. Con CD4 >200. (2 dosis) VPH Recomendada (Cohortes 97-98-99-00) Red Book. 29°Ed. 2012 Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012 Vaccines. 5°Ed. 2008

Infección HIV Caso Nº5 El hermanito del paciente anterior que tiene 3 años y no tiene infección HIV concurre con CVAS. Tiene dadas las vacunas de calendario. Le falta el refuerzo de los 18 meses. Qué vacunas le indicaría? Cuádruple, Sabin y antigripal Cuádruple, Sabin y varicela Cuádruple, Salk, antigripal y varicela Cuádruple, Salk, antigripal sin varicela porque si presenta brote puede transmitir la varicela a su hermano con infección HIV

Infección HIV Caso Nº5 El hermanito del paciente anterior que tiene 3 años y no tiene infección HIV concurre con CVAS. Tiene dadas las vacunas de calendario. Le falta el refuerzo de los 18 meses. Qué vacunas le indicaría? Cuádruple, Sabin y antigripal Cuádruple, Sabin y varicela Cuádruple, Salk, antigripal y varicela Cuádruple, Salk, antigripal sin varicela porque si presenta brote puede transmitir la varicela a su hermano con infección HIV

Vacunas recomendadas a los convivientes Hepatitis A Indicada especialmente a los contactos Antigripal Todos los convivientes > de 6 meses cada año Poliovirus Completar esquema de vacunación para polio con VPI Varicela Inmunizar los contactos susceptibles No hay R de transmisión en el inmunocompetente Sarampión, rubéola y paperas Inmunizar completamente a los contactos. No se ha demostrado transmisión del virus.

Inmunizaciones en el paciente inmunosuprimido: conclusiones Obtener una inmunización adecuada es un desafío El objetivo es ofrecer la mayor protección con las vacunas más seguras y más inmunogénicas Recordar la vacunación de los convivientes que puede compensar en parte la respuesta regular en nuestros pacientes Muchas gracias!!!!

Trasplante y esplenectomía Otras enferm crónicas X 1,5- 2,5 Cáncer X19 Trasplante y esplenectomía X14 Enfermedad renal crónica X4 Otras enferm crónicas X 1,5- 2,5 Pediatrics 2008;122(1):26-32 47

VCN-13 en adultos según entidad regulatoria Huéspedes inmunocompetentes Registrada para prevención de NAC y EIN en mayores de 50 años (ANMAT) Huéspedes inmunocomprometidos No registrada por los entes reguladores 48

Oportunidad de vacunación No diferir ni suspender la vacunación que corresponda según el calendario, a menos que exista algún motivo que lo justifique. Considerar las vacunas especiales recomendadas, según patología de base. Vacunación adecuada de convivientes y equipo tratante.

Vacunas especiales, gratuitas, con orden médica: - VCN-13, VPN-23 - antimeningocócica conjugada tetravalente (ACYW135) - anti- Haemophilus influenzae tipo B (monovalente) - contra varicela - séxtuple acelular (DPTa- Hib- HBV- IPV) - antipoliomielítica inactivada (IPV) - HAV, HBV - antigripal - VPH Gammaglobulina específica: - contra Varicela- zóster

Lancet Infect Dis 2010; 10: 630 - 42

Vacunas El lactante expuesto al VIH perinatal debe recibir las vacunas inactivadas según corresponda a la edad: Cuádruple bacteriana, HBV, Debe recibir antipoliomielítica inactivada (Salk) Puede recibir la vacuna rotavirus El niño con infección VIH Debe recibir anualmente la vacuna para Influenza Debe recibir las vacunas inactivadas para neumococo y meningococo Puede recibir las vacunas a virus vivos atenuados (Triple viral y Varicela) cuando alcance CD4 ≥15% por ≥3 meses Red Book 2012