CON: Balón Esofágico y Pes

For information to be important in clinical decision making it must do more than merely direct a clinical decision. It must provide information that is not available by simpler means, and it should direct a decision that improves important patient outcomes.

“One must first establish whether Pes accurately represents pleural pressure in critically ill patients. If the measured pressure does not represent the physiologic variable for which it is a surrogate, then any decisions based on it are suspect. Like the pulmonary artery catheter, the measurement of Pes is physiologically appealing but clinically unrevealing”

Lo mismo pero más complicado?

Es la presión igual en todo el esófago? Pressure within the esophagus varies considerably between the gastroesophageal junction and the thoracic inlet

Cómo se validó la presión esofágica a la pleural? Pacientes de pie Cooperadores NO SUPINO; NO VMA, NO PEEP

Se ha validado la Cest según la pTP en ARDS? Fig. 5. Hypothetical pressure-volume relationships in the lungs of a normal subject and in a patient with acute respiratory distress syndrome (ARDS). The solid line indicates the true relationship between lung volume and transpulmonary pressure. The dashed line shows the relationship as estimated from esophageal pressure, in which esophageal pressure slightly overestimates pleural pressure. This leads to a small leftward shift of the pressure-volume relationship, and underestimation of transpulmonary pressure. Because the normal lung compliance is high and tidal breathing occurs on the linear portion of this relationship, the errors in transpulmonary pressure at end-expiration and end-inspiration are similar and small. In a patient with ARDS, lung compliance is reduced and the relationship is curvilinear. If the tidal volume ends on the more horizontal portion of the lung compliance curve, small errors in transpulmonary pressure at end-expiration can nevertheless be associated with large underestimations of transpulmonary pressure at end-inspiration. This can falsely reassure the clinician that lung over-distention is not present.

Artefacto Mediastinal y Postural Presión del Corazón 2.1 hasta 5 cmH20 o más

Cambios en un sujeto durante dos noches

Características heterogéneas del Pulmón

Entonces… Topografía de la pPl es desconocida en el pte crítico El paciente en ARDS tiene pulmón heterogéneo Titulamos el PEEP para la Pes: ESTO NO ASEGURA QUE SEA OPTIMO PARA EL RESTO DEL PULMON NO HAY ESTUDIO QUE DIGA QUE LA Pes = Ppl en paciente critico. EXTRAPOLAMOS DE PACIENTE SANO

Show me the data!!!

Y para el ARDS??? Show me the data!!! Recordemos este nombre….

Y todo este cuento del balón no era para optimizar la PTP??? PEEP de 6 para ARDS??? Y todo este cuento del balón no era para optimizar la PTP??? PaO2 menor a 100… eso es ARDS severo. Aplica hoy en dia? PEEP de 6 para ARDS PTP no era la fucking meta

1. PEEP se optimizó para PTP de 0-10 Cuál es la ideal? 2. Cuál es la presión pleural del pte crítico? Edema, derrame pleural, hemotorax… 3. La presión transmural del esófago es 0? No tenemos idea 4. Cuál es el artefacto mediastinal Creemos que 5. De dónde se calculó? No sabemos…

6. Es la PaO2/FiO2 la meta en ARDS 7. Y el PEEP en otros estudios… 5. en 30% de los pacientes el balón estaba mal colocado. Y las lecturas fueron erróneas. 6. Es la PaO2/FiO2 la meta en ARDS NO 7. Y el PEEP en otros estudios… Ojo el grupo convencional no respondio al PEEP wtf----

Y finalmente debemos preguntarnos… 8. Hay Otras maneras más sencillas y con mayor evidencia de fijar el PEEP?

Intensivistas??? “Gadgetologists”??? Juguetitos Nuevos “Gadget”

Y este no era el que publicó aquel estudio en el 2008 en el NEJM??? “There is no need to relive, with yet another physiologic variable, the folly of our 30-year infatuation with the pulmonary artery catheter.” Y este no era el que publicó aquel estudio en el 2008 en el NEJM???