VENCIENDO EL MIEDO A MANEJAR PACIENTES EN HEMODIÁLISIS ARBEY ARISTIZÁBAL ALZATE INTERNISTA NEFRÓLOGO UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA HOSPITAL PABLO TOBON URIBE

INTRODUCCIÓN Número de pacientes con falla renal crónica esta aumentando Acceso a diálisis y aceptación por parte de pacientes también Ptes en diálisis tienen enfermedades concomitantes independientes de enfermedad renal y además complicaciones derivadas de diálisis Pueden requerir consultar por urgencias

CONCEPTOS BASICOS DE HEMODIÁLISIS Paso de sangre a través de un dializador (membrana semipermeable) Dializado tiene contenido de sales similar a plasma El líquido se remueve por aplicar presión negativa en el lado del dializado (ultrafiltración) Se requiere anticoagulación para evitar coagulación del circuito extracorpóreo

CONCEPTOS BÁSICOS DE HEMODIÁLISIS Se requiere un buen acceso vascular: Fístula arteriovenosa nativa (FAV) Injerto sintético (Goretex) Catéter yugular temporal o permanente (tunelizado, permcath) Mayoría de pacientes con IRC terminal requieren 3 sesiones de HD por semana de 3 a 5 horas de duración

CONCEPTOS BÁSICOS DE HEMODIÁLISIS Por ser tto intermitente se requieren restricciones en ingesta de líquidos y algunos electrolitos A los pacientes mensualmente se les efectúa monitoreo de parámetros bioquímicos y tamizaje de infecciones virales transmitidas por la sangre La HD requiere compleja maquinaria solo disponible en hospitales o sitios especializados

CONCEPTOS BÁSICOS DE HEMODIÁLISIS Frecuentes síntomas intra y posdialíticos La hipotensión es el síntoma intradialítico más común por la frecuente necesidad de remover líquido en cada sesión Los síntomas son mas frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular

MANEJO DE PACIENTE DE HD ENFERMO La primera recomendación es buscar ayuda Las unidades renales tienen sistema de disponibilidad las 24 horas Es conveniente notificar a unidad renal la admisión del paciente al hospital por indicaciones no renales

Potasio y otros electrolitos Pueden alterarse por enfermedades concomitantes y deben medirse si el paciente no se siente bien Ptes en diálisis crónica tienen tolerancia a hiperkalemia ya que cambios EKG usualmente se ven con potasio de 6.0 a 6.5 porque dependen del gradiente de potasio transcelular mas que valor absoluto De todas formas tratar potasio mayor de 7.0

Sobrecarga de volumen Semeja a la falla cardiaca pero se puede confundir con enfermedad pulmonar Las crisis ocurren típicamente justo antes de la diálisis o en fin de semana o por inasistencia a diálisis Generalmente no responde a diuréticos por lo que se requiere la diálisis casi siempre

Manejo de líquidos en hospital Requerimientos diarios de líquidos de pte en HD solo son el gasto urinario + 500 cc Un litro de salino isotónico excede la restricción que debe tener de sodio al día Restringir líquidos a 1 L al día, control balance hídrico. Tener precaución con pacientes anúricos Tener en cuenta los líquidos orales mas las infusiones de medicamentos Crisis HTA: jamás usar bolo de líquidos para vasodilatar

Infecciones Es la principal causa de muerte en diálisis Todo tipo de infección bacteriana pero frecuentemente relacionadas con acceso vascular Siempre tomar cultivos en paciente muy enfermo así no tenga fiebre Tomar cultivos por vía periférica y acceso vascular si es catéter, estos últimos idealmente por personal de unidad renal o en urgencias con medidas asépticas

Infecciones Iniciar antibióticos empíricos y si tiene como acceso de diálisis un injerto sintético incluir cubrimiento para estafilococo coagulasa negativo y positivo Primeras dosis no requieren ajuste pero el intervalo de aplicación cambia Puede requerirse retiro de catéter pero tomar esta decisión con el equipo renal Evitar tomar presión arterial en brazo de la FAV y venopunciones innecesarias

Anticoagulación La heparina no fraccionada puede circular aun 4 a 6 horas después de la HD y además los ptes con falla renal tienen tendencia al sangrado Heparinas de bajo peso molecular y otros anticoagulantes pueden tener vidas medias mas largas Evitar HBPM o consultar antes de su uso Si esta recibiendo o va a recibir anticoagulación por otra indicación medica notificar a unidad renal para ajustar anticoagulación en diálisis o evitarla

Manejo de medicamentos Pueden recibir mayoría de medicamentos indicados para enfermedades médicas Tener precaución de ajustar dosis porque muchos son de metabolismo o excreción renal y algunos son dializables y otros no Tener disponibles manuales de consulta rápida para ajuste de dosis En caso de medicamentos potencialmente nefrotóxicos evaluar su indicación

Manejo de medicamentos Tener en cuenta la diuresis residual del paciente Continuar medicamentos que recibía ambulatoriamente revisando su seguridad en las condiciones actuales Algunos se pueden suspender transitoriamente Respecto a medicamentos que solo se administran en unidad renal (EPO, Hierro IV) consultar con equipo renal

Manejo de la dieta Paciente en diálisis tiene dieta diferente a paciente con falla renal que no esta en diálisis Principal diferencia es el aporte proteico En términos generales restringir sodio, potasio y fósforo Individualizar la dieta según exámenes de laboratorio y consulta nutricional