Fracturas del macizo facial

Trauma facial Los traumatismos faciales tienen dos características: Variedad y gravedad de sus secuelas estéticas y funcionales: las cicatrices pueden ocasionar problemas psicológicos serios, las lesiones orbitarias pueden originar trastornos severos como la diplopia, los traumatismos del maxilar y/o la mandíbula pueden alterar la masticación. Benignidad inmediata: excepto compromiso respiratorio: puede requerir traqueotomía hemorragia severa (cataclísmica): las heridas mucosas, de cuero cabelludo deben ser suturadas

Sistema vertical La arquitectura del macizo facial se organiza en estructuras resistentes como pilares y vigas. Así hay un sistema vertical que comprende: dos pilares anteriores (naso- etmoido-frontales), dos laterales (malar y cigomático) y dos posteriores (pterigoídeos)

Sistema horizontal Un sistema horizontal que comprende una viga superior frontal, una media suborbitaria y malar y una viga inferior maxilar. A estas estructuras resistentes se asocian estructuras frágiles papiráceas representadas por las paredes profundas de la órbita y las paredes y tabiques de los senos

Las fracturas Las fracturas del macizo facial se organizan según esta arquitectura. Los pilares y las vigas destinadas a amortiguar las fuerzas masticatorias resisten bien los impactos verticales. En la figura 1+ resistente 6- resistente. Las fuerzas horizontales como impactos anteroposteriores y laterales producen fracturas horizontales, perpendiculares a los pilares.

Estructuras débiles Las estructuras papiráceas sufren fracturas complejas en mosaico con hundimiento. La frecuencia de golpes anteroposteriores hacen vulnerable las partes salientes de la cara: mentón, nariz y glabela (son los “parachoques”)

La cara se divide en: Nivel superior naso-etmoido- frontal limita con el endocráneo. Puede asociarse a fístula que se debe sospechar. Nivel medio: maxilar y malar Nivel inferior: mandíbula Y también en : Tercio vertical mediano Dos tercios verticales laterales derecho e izquierdo

Los dientes Recordar que maxilar y mandíbula tienen dientes y gérmenes dentarios en los niños cuyas relaciones anatómicas definen la oclusión dentaria. Las fracturass de la parte dentaria son por definición fracturas abiertas por el compromiso de la mucosa La mandíbula se articula con la base del cráneo por las ATM (fracturas frecuentes y subestimadas)

Exploración Se debe realizar en paciente reanimado y estable El estudio no es prioritario y debe hacerse minuciosamente El Scanner es el examen ideal Hacer primero una rx de columna cervical (la lateral tiene mejor rendimiento)

Tipos de radiografía Cara alta (nariz-frente) explora el pilar central Cara derecha (temporales en las órbitas) analiza satisfactoriamente el cuerpo del malar y maxilar Cara baja expone la mandìbula Incidencia de Waters permite análisis de líneas de Campbell

Fracturas simples Huesos propios y pirámide nasal Orbita Malar Senos

Fracturas complejas: Le Fort I Es subnasal horizontal y tiende a separar el bloque maxilar del resto del macizo facial. El rasgo de fractura pasa por encima de la espina nasal, atraviesa la parte baja de los senos maxilares y compromete hacia atrás las apófisis pterigoides

Le Fort II Es la más frecuente. El rasgo de fractura compromete la glabela y el macizo etmoidal así como los dos senos maxilares y las apófisis pterigoides. Los rasgos son complejos y es necesario analizar la fractura en diferentes planos.

Le Fort III Es la más grave provocando una disyunción cráneo-facial. Es una fractura de alto riesgo neurológico ya que compromete la lámina cribosa, la órnita y su ápex. El diagnóstico es más fácil en cortes frontales.

Fracturas de la porción dentada Es importante: La fractura de la porción dentada implica fractura abierta Se debe buscar siempre un compromiso ATM asociado Las fracturas articulares se subestiman y provocan anquilosis si son erróneamente inmovilizadas. El TAC es muy útil Las fracturas aisladas pueden pasar inadvertidas.

Clínica Le Fort I Movilidad de toda la porción dento-alveolar del maxilar. Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor. Suele haber desviación de la línea media del maxilar y las piezas de un lado están más bajas que las del otro. No tienen ni equímosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que este suele estar lesionado.

Clínica Le Fort II Edema de los tejidos blandos del tercio medio. Equímosis bilateral periorbitaria y subconjuntival. Deformación notoria de la nariz. Aplastamiento y alargamiento de la cara. Dificultad al abrir y cerrar la boca. Mordida abierta. No hay movilidad de malares ni arcos cigomáticos.

Clínica de Le Fort III Gran edema de la cara, que impide separar los párpados para explorar el globo ocular. Anestesia de las mejillas, con más frecuencia que en la Le Fort II, por compromiso del nervio suborbitario. Desplazamiento y movilidad de malares y arcos cigomáticos. Rinorrea. Movilidad de toda la cara. Obstrucción de vías respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.

Manejo Asegurar vía aérea Valoración estado cervical Control de hemorragias Valoración neurológica Evaluación de fracturas Manejo multidisciplinario: ORL, oftalmólogía, maxilo-facial, neurocirugía Posibilidad de problemas intracraneales, fístula LCR, ceguera, sordera, vértigo, lesiones dentarias, etc.

Bibliografía http://www.med.univ- rennes1.fr/cerf/edicerf/NR/NR006.html http://www.sfip- radiopediatrie.org/EPUTIM02/GEOTIM02.HTM