PULMÓN Y SIDA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de Medicina PULMÓN Y SIDA SEXTO SEMESTRE GRUPO C Samantha Hernández Gurrión Salvador Padilla Hernández

Etiología y patogenia

VIH/SIDA VIH SIDA Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana Estado de inmunodeficiencia secundario a infección, corresponde a niveles Linfocitos CD4<200/ml sangre

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Virus ARN monocatenario retrotranscrito Familia: Retroviridae Género: Lentivirus Especies: VIH 1 y 2 Inmunodeficiencia Disminuye CD4+ Célula blanco: LCD4+ Virión: 2 subunidades de ARN de cadena simple, con envoltura y cápside viral Gp120: unión a LDC4, Gp41 inicia la fusión de envoltura viral+membrana celular CXCR5: correceptores de LCD4+  La transcriptasa inversa (p50) cuya función es la síntesis del ADN de doble cadena del provirus usando como patrón la cadena singular del ARN viral. ADN pol dep ARN forma cadena ADN1. ARNasa separa ARNviral de cadena ADN1. TR ahora es ADNpol dep ADN y genera cadena ADN2 Intregrasa, integra al ADN bicatenario viral al ADN de la célula para su replicación Transcripción y traducción genoma viral  cadenas de poliproteínas cortadas por las proteasas virales para dar lugar a las proteínas estructurales finales del virión, se ensamblan todas las partes, se agrega el ARN proviral y se libera el virión por gemación. ADNpol dep ARN ADNpol dep ADN

Antecedentes/ factores de riesgo Tranfusión sanguínea Trasplante de órganos Uso drogas IV Prácticas sexuales de riesgo Comercio sexual Hijo < 5 años con madre VIH+

COMPLICACIONES Infecciones oportunistas Trastornos pulmonares Neumonía por P. carinni Toxoplasmosis Estrongiloidiasis pulmonar Candidiasis broncopulmonar Criptococosis pulmonar Histoplasmos diseminada Enfermedad diseminada por M. avium Neumonía por CMV Neumonía por Herpes simple Trastornos pulmonares Tuberculosis Nocardiosis Neumonía bacteriana piógena Neumonía intersticial linfoide Neoplasias pulmonares Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin

Hallazgos clínicos

Dx. de VIH CONASIDA Dos resultados positivos en pruebas de tamizaje (ELISA) y la prueba complementario (Wb) positiva. Con resultados positivos de pruebas de tamizaje (ELISA) con cuadro clínico sugerente.

Categorías clínicas CDC Clase A: -Linfadenopatía persistente -Enfermedad aguda por VIH Clase B: - Angiomatosis vasilar -Candidosis bucofaringea -Displasia Cervical -Fiebre -Diarrea -Herpes Zoster -Púrpura Clase C: -Candidosis esófago, tráquea, bronquio. -Carcinoma cervical invasor -CMV -Herpes Simple -Histoplasmosis -Sarcoma de kaposi, Linfoma de Burkitt -Infección por Micobacterias -Neumonía P. carinii

HALLAZGOS CLÍNICOS Sintomatología: Tos 86% Disnea 64% Dolor 21% Cuadro clínico discordante con Rx.

DIAGNÓSTICO Tinción de Gram BAAR Cultivos Hemocultivo Pruebas cutáneas ELISA Biopsia transbronquial 93% Lavado bronquioalveolar 79% Determinación de anticuerpos

Cuadro Clínico Expectoración Positivo Tratamiento Broncoscopia o biopsia pulmonar Diagnóstico Sí No Negativo Broncoscopia y biopsia transbronquial Positiva Radiografía sugerente

HALLAZGOS CLÍNICOS Hipoxemia Desarrollo de insuficiencia respiratoria Acidosis Respiratoria e Hipercapnia Infección por Pneumocystis Carinii: 50% de las defunciones.

HallazgoS RADIOLÓGICOS

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

TRATAMIENTO VIH/SIDA Objetivos del tratamiento médico: Inhibir replicación viral Tratar/prevenir infecciones oportunistas Restablecer o compensar déficit inmunológico Atención médica periódica Apoyo psicológico Vigilancia epidemiológica Terapia antirretroviral (TARGA)

TARGA Esquemas Preferidos Esquemas alternativos 1.- Basado en INNTR http://www.upch.edu.pe/tropicales/telemedicinatarga/REVISION%20DE%20TEMAS/ESQUEMAS%20PARA%20PUBLICAR.pdf TARGA Esquemas Preferidos 1.- Basado en INNTR Efavirenz + (Lamivudina – 3TC o Emtricitabina) + (Zidovudina - AZT o Tenofovir-TDF). 2.- Basado en IP Lopinavir/ritonavir (Kaletra ®) + (Lamivudina o Emtricitabina) + Zidovudina Esquemas alternativos Efavirenz + ( 3TC o emtricitabina) + (ABC o ddl o estavudina) Atazanavir + (3TC o) + (AZT o Estavudina o ABC o ddl) o (TDF+ ritonavir 100mg/d) Lopinavir/ritonavir + (3TC o Emtricitabina) + (Estavudina o ABC o Tenofovir o ddl) Saquinavir/ritonavir + (3TC o Emtricitabina) + (AZT o Estavudina o ABC o TDF o ddl) Importante: Efavirenz no se recomienda en el primer trimestre del embarazo o

TRATAMIENTO INFECCIONES Patógeno Fármaco Posología CMV Ganciclovir Foscarnet 5mg/kg c/12 hrs IV 60mg/kg c/8hrs IV Criptococosis Fluconazol 200 a 400 mg/día Herpes Zoster Aciclovir 10 a 12 mg/kg/día 7 a 14 días Herpes Simple 400 mg c/6-8 hrs por 12 meses o más Candida Ketoconazol 200 mg c/12 hrs 100 mg c/24 hrs

PRONÓSTICO Infecciones Síndrome de desgaste/Lipodistrofia Nutrición Medidas higiénicas Seguimiento TARGA tratamiento antirretroviral Relación normal CD4/CD8 1.75

BIBLIOGRAFÍA RIVERO SERRANO, O. (2004). Neumología (3ª ed). México: Editorial trillas El VIH/SIDA en México 2009, Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CENSIDA), Diciembre 2009 http://www.sida-aids.org/informacion/65-que-es-el-vihsida.html?start=3

Micosis Pulmonares UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de Medicina Micosis Pulmonares SEXTO SEMESTRE GRUPO C Samantha Hernández Gurrión Salvador Padilla Hernández

Micosis pulmonares Frecuencia Creciente Factores que favorecen la infección micótica México: Coccidiomicosis, Histoplasmosis y Candidiasis.

Clasificación de las micosis pulmonares Actinomicetos Actinomicosis Nocardiasis Levaduras Candidiasis Criptococosis Filamentos Aspergiliosis Mucormicosis Dimórficos Coccidiomicosis Histoplasmosis Blastomicosis Esporotricosis

CANDIDIASIS

CANDIDIASIS

CANDIDIASIS

ACTINOMICOSIS

ACTINOMICOSIS

ACTINOMICOSIS

ASPERGILOSIS

Distribución universal ASPERGILOSIS Distribución universal Diseminación aérea Hongo oportunista Aspergillus fumigatus Aspergillus niger Aspergillus clavatus 1. Prolongada y severa neutropenia 2. Tratamiento crónico con corticoides 3. Trasplante de derivados hematopoyéticos 4. Trasplante de órgano sólido 5. VIH/SIDA 6. Enfermedad granulomatosa 7. Tumores sólidos 8. Tumores hematológicos 9. Tratamiento quimioterápico 10. Alcoholismo Hongos filamentosos ubicuos, de distribución universal, fácil reproducción a altas temperaturas y presentes en suelo, aire, agua, plantas y materia en descomposición. Diseminación de conidias/esporas por el aire  vía de entrada por inhalación: colonización primaria en senos paranasales y pulmón; también oído externo y piel traumatizada. 180 especies reconocidas, 33 asociadas a enfermedad humana.

ASPERGILOSIS: Presentaciones clínicas Aspergilosis broncopulmonar alérgica Reacción de hipersensibilidad Crisis de broncoespasmo paroxístico Fiebre Eosinofilia Elevación de IgE Infiltrados pulmonares transitorios *Antecedente familiar de atopia Respuesta de hipersensibilidad hacia antígenos de Aspergillus (liberación de citocinas, activación de complemento)  daño a pared bronquial = bronquiectasias y fibrosis. Imagen radiológica: imagen neumónica, patrón intersticial o infiltrados centrales Descripcion de la imagen Radiografía postero-anterior de tórax, con imágenes sugerentes de bronquiectasias, de predominio en lóbulo superior izquierdo, donde de observan imágenes en dedo de guante, producidas por las bronquiectasias rellenas. Descripcion del caso Mujer de 69 años, diagnosticada de asma, con historia de tos y expectoración crónica, que cumple los criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonar alérgica. Se procedió a tratamiento con esteroides sistémicos e itraconazol, con importante mejoría de la paciente. http://www.mbeneumologia.org/mbe/bancoImagenes/imagenBig.aspx?id=318

ASPERGILOSIS: Presentaciones clínicas Aspergiloma Forma más común de afección pulmonar Masa de micelio cavidad preexistente -Tuberculosis -Fibrosis quística Generalmente asintomático Ataque al estado general Hemoptisis Aspergiloma – forma más común. Imagen radiológica: opacidad redondeada, densa, sólida, separada de la cavidad por un halo de hiperclaridad en forma de semiluna, generalmente en lobulos apicales (secundario a Tb) Descripcion de la imagen Radiografía posteroanterior de tórax con patrón destructivo bilateral e imágenes quísticas de predominio en ambos vértices. Las de ambos vértices  presentan en su interior un aumento de densidad nodular correspondiente a aspergilomas. Descripcion del caso Varón de 49 años, con bronquiectasias bilaterales y diagnóstico de probable fibrosis quística. Desarrollo de múltiples imágenes nodulares en el interior de las cavidades apicales, con cultivo positivo para Aspergillus fumigatus. http://www.mbeneumologia.org/mbe/bancoImagenes/imagenBig.aspx?id=328

ASPERGILOSIS: Presentaciones clínicas Aspergilosis pulmonar invasiva Factor de riesgo más importante: neutropenia Fiebre, tos productiva, disnea, dolor pleurítico y hemoptisis. Diseminación hematógena: -SNC: convulsiones, infartos, hemorragia, meningitis y absceso epidural -Piel, riñón, pleura, corazón, esófago e hígado. Alta mortalidad  Paciente femenina con aspergilosis pulmonar invasiva que presenta infiltrados difusos que afectan ambos campos pulmonares. Aspergilosis crónica necrotizante http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/aspergilosis.html

ASPERGILOSIS: Diagnóstico y Tratamiento Examen microscópico directo Estudio histopatológico Detección de antígeno de galactomanano sérico Cultivo VORICONAZOL IV Dosis inicial: 6 mg/kg c/12 hrs –día 1 Dosis de carga 4 mg/kg c/12 hrs. ANFOTERICINA B IV API: 1-1.5 mg/kg/día - nefrotoxicidad Formulas lipídidas: 3-5mg/kg/día CASPOFUNGINA IV Dosis de carga 70 mg/día día 1 Dosis de mantenimiento: 50 mg/día ITRACONAZOL 400 mg/día o de 2,5mg/kg/día repartido en dos tomas VO *TAC *PCR Amoxicilina clavúlanico, piperacilina o tazobactam : falsos positivos en galactomano sérico. Imagen: colonia A. fumigatus, plana, aspecto aterciopelado, color verde olivo con halo claro. Voriconazol. Interacción con Rifampicina y Ritonavir.

Distribución semidesértica COCCIDIOIDOMICOSIS Distribución semidesértica Diseminación aérea Hongo dimórfico 1. Artraconidias 2. Esporangios Coccidioides immitis Infección primaria: 98% Pulmonar 2% Cutánea Infección residual Infección progresiva -pulmonar, meníngea o cutánea Infección diseminada Artroconidias (hifas terminales con esporas) que se inhalan y desencadenan respuesta inmune. Maduración: Esférulas o esporangios que eclosionan y liberan más endosporas.

Coccidioidomicosis: Presentaciones clínicas Primaria 3 semanas después de contacto Asintomática Cuadro gripal: cefalea, dolor torácico, artralgias y faringitis 5% Eritema multiforme  La radiografía muestra una imagen de cavitación apical derecha con nivel hidroaéreo, y otra cavidad en la región subclavicular izquierda. Forma progresiva: Ataque al estado general Fiebre Lesiones granulomatosas Progresiva (0.1%)

Coccidioidomicosis: Diagnóstico y Tratamiento Sospecha clínica Esporangios en esputo Intradermorreacción con coccidioidina Serología con precipitinas o aglutininas Anfotericina B IV Dosis inicial: 5 mg/kg Dosis de carga: 500mg/día en plazo 3 a 4 días *Máx: 1g/día Fluconazol/Itraconazol VO 400 – 800 mg/día por periodos prolongados (agar Sabouraud, agar con cicloheximida Figura Cultivo de Coccidioides spp en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de aspecto algodonoso, flocosas y de color blanco-grisáceo.

HISTOPLASMOSIS Histoplasma capsulatum Distribución zonas húmedas Diseminación aérea Hongo dimórfico Veracruz, Tabasco, Colima, Oaxaca, Guerrero, Morelos. Histoplasma capsulatum -Periodos de incubación variable Histoplasmosis pulmonar primaria Histoplasmosis progresiva -aguda o crónica 2. Histoplasmosis diseminada* Ataca el sistema reticuloendotelial Propagación intracelular

HISTOPLASMOSIS: Presentaciones clínicas Primaria Progresiva (0.1%) Asintomática o Cuadro gripal -Hemoptisis -Fiebre -Ataque al estado general Aguda Ataque al estado general Dificultad respiratoria Leucopenia Hepatomegalia Granulomas mucocutáneos Crónica *diseminación hematógena Tos productiva, disnea, dolor pleurítico + fatiga, fiebre, sudoración nocturna Histoplasmosis Diseminada Progresiva: distress respiratorio, anorexia, caquexia, palidez, hepatoesplenomegalia, nodulos subcutáneos -- > falla multiorgánica, CID

HISTOPLASMOSIS: Diagnóstico y Tratamiento Sospecha clínica Cultivo de expectoración Intradermorreación con histoplasmina Precipitinas o Aglutininas Prueba de fijación de complemento (Ag micelios y levadura) -Título >1:32 =positivo en área endémica; > 1.8 en no endémica. Anfotericina B IV Dosis inicial: 5 mg/kg Dosis de carga: 500mg/día en plazo 3 a 4 días *Máx: 1g/día Periodos prolongados Itraconazol/Fluconazol VO 400 – 800 mg/día por periodos prolongados *Esteroides Precipitinas: Ac IgG que demuestran contacto Agutininas : Ac IgM o IgG

BIBLIOGRAFÍA RIVERO SERRANO, O. (2004). Neumología (3ª ed). México: Editorial trillas MARTÍN, M. Luisa, ASPERGILOSIS, Comisión de Infección Hospitalaria y Política de Antibióticos, Mayo 2011 SANABRIA, Silvia, ASPERGILOSIS PULMONAR, Revista medica de costa rica y centroamerica LXVI (587) 67-71; 2009 Rev Iberoam Micol 2007; 24: 100-10 Med Int Mex 2008;24(2):125-41 http://antoniorondonlugo.com/blog/wp-content/uploads/2010/05/83Coccidioidomicosis.pdf http://www.nietoeditores.com.mx/download/med%20interna/marzo-abril%202008/MedintMex2008-24(2)-125-41.pdf