Familia Herpesviridae Existen más de 80 serotipos. Los más importantes en patología humana son: Virus herpes simple tipo I (VHH1) Virus herpes simple tipo II (VHH2) Virus varicela zoster (VHH3) Virus de Epstein-Barr (VHH4) Citomegalovirus (VHH5) Virus herpes humanos 6, 7 y 8

Ciclo de multiplicación Adsorción. Penetración. Liberación del ADN viral y migración hacia el núcleo. Síntesis del ADN vírico y transcripción del ARNm en el núcleo. El ARNm migra al citoplasma, transducción de proteínas que migran al núcleo. Formación de la nucleocápside, que sale a través de la membrana nuclear. Liberación.

Patogenia Latencia Virus neurotropos (herpes y V-Z) en las células del sistema nervioso. Virus linfotropos (CMV, E-B) en las células del sistema linfático. Recurrencia

V EB, mononucleosis infecciosa Epidemiología: Mundial, con igual incidencia en hombres y mujeres. Contagio íntimo a través de la saliva. Luego de la infección 1°, se elimina por secreciones oro faríngeas, hasta 18 meses. La eliminación es mas frecuente en IS. Transmisión por transfusiones sanguíneas.

Patogenia Virus linfotropo, durante la fase aguda. Agrandamiento de los g. linfáticos por aumento de los folículos. También compromete hígado y bazo. Fauces hiperplasia linfoide . Petequias en unión de paladar blando y duro.

Clínica Incubación: entre 30-50 días. Pródromos: 4-5 días, decaimiento, astenia y fatiga. Manifestaciones clínicas: TRIADA: odinofagia, fiebre y adenopatías. En niños pequeños puede presentarse, con exantema macular: similar a la rubéola en tronco y regiones proximales de extremidades, escarlatiniforme, urticariforme.

Faringitis: 75% , con tumefacción de amígdalas Faringitis: 75% , con tumefacción de amígdalas. Faringe eritematosa con exudado y petequias. Linfoadenopatías: cervicales, retroauriculares, detrás del esternocleidomastoideo, submaxilares, axilares e inguinales simétricas, móviles y no dolorosas. Esplenomegalia: máxima en la 2° semana, remite en 10 días. Hepatomegalia: 10 %, ictericia 5%.

Complicaciones Anemia hemolítica autoinmune: aglutininas clase Ig M, la hemólisis se manifiesta a los 15 días, hasta 2 meses. Trombocitopenia, neutropenia. Rotura esplénica: 2°-3° semana, pensarlo con dolor abdominal brusco, en hipocondrio derecho. Resultado de hematomas subcapsulares. Caída del Hto. Indicación de esplenectomía. Encefalitis con recuperación sin secuelas. Mielitis transversas, parálisis de Bell y síndrome de Guillain-Barre.

Otras complicaciones Linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin y carcinoma nasofaríngeo. Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X o S. de Duncan. Coinfección con HIV favorece la replicación. Presentan LOV, linfadenopatía persistentes, linfoma de alto grado de malignidad y neumonitis intersticial.

Diagnóstico Leucocitos: aumentados, 60 % son linfocitos y monocitos, 20-30 % son atípicos (grandes, lobulados, citoplasma basófilo, vacuolados: cels de Downey), 2-10 día, hasta 8 semanas. Neutropenia relativa. Ac heterófilos, Ig tipo IgM. La prueba es Paul-Bunnel-Davidson aglutinación de hematíes de oveja antes de la absorción con antígenos de riñón de cobayo. Seroconversion. Detección de VCA Ig G y M por IFI se detecta tempranamente.

Diagnóstico diferencial Parámetros MNI Hepatitis A Faringitis Edad 15-25 años 5-15 años 5-20 años Incubación 30-50 días 15-45 días 3-5 días fiebre irregular moderada alta odinofagia si no adenopatías frecuentes mínimas moderadas ganglios cervicales submandibular Cervical anterior Esplenom. 50% < 10% Hepatom. 10% 80%

Varicela-Zoster El virus persiste durante toda la vida en los ganglios sensitivos. Es la reaparición, con distribución de 1 o 3 dermatomas, de varias lesiones vesiculares. Es mas frecuente en gerontes, inmunosuprimidos y transplantados. En niños es mas frecuente en el nervio trigémino y facial. El dolor es característico, la fiebre y el compromiso del estado general son moderados.

Lesiones: vesículas, pústulas y costras en 2-3 semanas Lesiones: vesículas, pústulas y costras en 2-3 semanas. Hay polimorfismo regional. Dolor puede durar entre 1-6 meses. En > 60 años puede ser intratable. Afectación: rama oftálmica del trigémino produce el síndrome de Ramsay Hunt (parálisis del nervio facial y compromiso del oído externo). Nervios sacros produce trastornos en la defecación y la micción. Diagnóstico: Clínico, Directo: células gigantes con inclusiones intranucleares.

Herpes simple tipo I y II Entrada a través de piel y mucosas, se multiplica en las células epiteliales: respuesta local. Diseminación a células próximas y terminales nerviosas Tipo I: pares craneales y cervicales superiores. Tipo II: región sacra. Reactivación: excreción asintomática o clínica. (recurrencia)

Encefalitis herpéticas VHS tipo I: Gingivoestomatitis Faringitis ulcerosa Herpes labial Panadizo herpético Lesiones oculares Encefalitis herpéticas

VHS tipo II: Herpes genital Meningitis Manifestaciones en inmunodeprimidos Herpes neonatal Infecciones viscerales: pulmón, hígado, esófago

Diagnóstico Directo: Muestra: secreciones de lesiones infectadas Detección de antígeno por inmunofluorescencia. Cultivo en líneas celulares, identificación por Ac monoclonales. PCR: LCR en la encefalitis herpéticas Indirecto: valor limitado.

Tratamiento antiviral Los fármacos utilizados para enfermedades víricas proporcionan protección durante periodos cortos de tiempo. Para períodos largos, se utilizarían las vacunas

Análogos de los nucleósido y nucleótidos: a) Antiherpesvirus: Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir, Brivudina; Ganciclovir, Valganciclovir, Cidofovir, Idoxuridina,Penciclovir, triflutimidina, b) Amplio espectro: Ribavirina. Análogos de los pirofosfatos: Foscarnet. Aminas tricíclicas (adamantanos): Amantadina. Análogos del ácido siálico: Zanamivir. Interferones (polipéptidos): Interferón.

Mecanismo de acción Los antivirales análogos de los nucleósidos, nucleótidos y Foscarnet actúan: inhibiendo la síntesis del ADN viral (inhibiendo la ADN polimerasa y/o incorporándose a la cadena ADN e impidiendo su elongación), para ser activos tienen que fosforilarse, en el interior de las células infectadas. • La Ribavirina y los interferones actúan en estadios madurativos, más tardíos • La Amantadina impide la internalización del virus

Aciclovir Son activos frente a los virus herpes simple: penetra en todas las células del organismo, en las células infectadas se convierte en forma activa, (por fosforilación mediante una timidinkinasa viral), se acumula en forma selectiva en las células infectadas, esto explica su escasa toxicidad.

TOPICO En herpes labial, genital y queratitis. ORAL Profilaxis de herpes. Infección labial, genital, muco cutánea en pacientes inmunodeprimidos. Varicela Zoster. PARENTERAL Infecciones graves por herpes.

Valaciclovir Es un derivado del Aciclovir, absorción oral, se transforma en Aciclovir en el intestino y el hígado. La biodisponibilidad, expresada en aciclovir es del 54%.

Famciclovir Penetra en célula infectada, biodisponibilidad del 77%, no es un Pro fármaco del aciclovir sino del penciclovir, menos adecuado para absorción oral, Una vez absorbido, la permanencia intracelular de esta forma activa es muy superior al aciclovir, los resultados clínicos son equivalentes

La única ventaja de estos Pro fármacos sobre el aciclovir está en la comodidad de administrar dos ó tres veces al día en lugar de cinco veces, con una eficacia superior. Esto es importante en las infecciones por herpes zóster, que obligan a dosis altas de antiviral. Por vía tópica o parenteral, no hay alternativas al aciclovir

Citomegalovirus Análogos de nucleósidos: • GAMCICLOVIR: es menos activo que el aciclovir frente al herpes, pero 33 veces más activo "in vitro" frente a CMV. Se usa en infecciones oportunistas en inmunosuprimidos. • VALGANCICLOVIR: en retinitis. CIDOFOVIR: para resistencia al gamciclovir.

Foscarnet Actúa sobre CMV, VSV, VZV. Administración IV Indicado en infecciones por CMV: retinitis, tracto genitourinario en pacientes con Sida Infecciones muco cutáneas por Herpes en pacientes inmunodeprimidos que no responden al aciclovir

Gripe Aminas cíclicas: Adamantinas o Inhibidores de la proteína M2: AMANTADINA y RIMANTADINA Inhibidores de la neuraminidasa: ZANAMIVIR y OSELTAMIVIR Nucleósidos: RIVAVIRINA, aerosol

Amantadina y Rimantadina Actúan bloqueando la descapsidación del virus en el interior de la célula infectada, impidiendo su entrada en la célula. No actúan sobre la replicación viral y no previenen la aparición de la infección. Solo son activos frente al virus tipo A. Elevado potencial de desarrollo de cepas resistentes

Zanamivir y Oseltamivir Bloquean la replicación viral e inhiben la liberación de nuevos viriones. Previenen la infección de nuevas células e interrumpen la difusión de la infección. Son activos frente a los virus tipos A y B. ZANAMIVIR: se administrar por inhalación. OSELTAMIVIR: administración oral. Tienen menos probabilidad de desarrollar resistencia.

ZANAMIVIR: reduce en 1 a 3 días la sintomatología. Indicado para el tratamiento (no prevención ) de la gripe A y B en adultos y > 12 años. Los efectos secundarios mas frecuentes son alteraciones gastrointestinales y respiratorias. OSELTAMIVIR: tratamiento de la gripe A y B en adultos y niños mayores de 1 año. Los efectos secundarios mas frecuentes son alteraciones gastrointestinales

Los antivirales no sustituyen en ningún caso a la vacuna contra la gripe. La vacuna es una medida preventiva de primera elección. Los antivirales son una medida preventiva complementaria, en personas con riesgo de complicaciones. La administración en las 1° 48 horas de los síntomas, acortan la duración de la gripe. Las ventajas frente a las adamantinas son: < efectos secundarios; < desarrollo de resistencias y activos frente al virus de la Influenza tipo A y B

No existe tratamiento específico, aunque se aprueban 3 fármacos antivirales. Amantadina: 5 mg/kg/día máximo 150 mg. al día (recomendada para mayores de 1 año). Rimantadina: 5 mg/kg/día máximo 200 mg. al día Deberán aplicarse bajo estricta vigilancia médica. Oseltamivir: 75 mg. dos veces al día, es efectivo en tratamiento y  prevención de la influenza.