¿La PA nocturna predice el riesgo de sufrir un evento cardiovascular? Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Björklund- Bodegård K, Richart T et al on behalf of the International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) investigator. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 2007; 370: AP al día [ ]

Antecedentes Hace varios años que se describió que los pacientes que no presentaban un descenso en las cifras de la PA nocturna presentaban un mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, los estudios publicados sobre el tema se han centrado sobre la mortalidad, pero no sobre los eventos cardiovasculares no mortales, por lo que se desconoce si sus resultados se pueden extrapolar a éstos.

AP al día [ ] Objetivos Estimar los riesgos asociados a las cifras de PA nocturnas y diurnas por separado. Investigar si la razón de cifras de PA nocturnas/diurnas proporciona alguna información pronóstica útil.

AP al día [ ] Diseño (1) Metaanálisis. El estudio se llevó a cabo con los datos de la International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO). Incluye estudios prospectivos que cumplen los siguientes criterios de inclusión: –muestra aleatoria de la población general, –recoger información sobre los factores de riesgo cardiovascular que presentan los participantes al inicio del estudio y –dar resultados en términos de eventos mortales y no mortales.

AP al día [ ] Diseño (2) En este estudio se incluyeron datos de personas de varios países de Europa, América y Asia. A los participantes se les tomó la PA de forma convencional y se les practicó un MAPA. A partir de estos datos se calculó la razón PAS nocturna/diurna. En función de los valores de ésta, se clasificó a los pacientes en: –Extrema: <0,80. –Normal: 0,80-0,90. –Disminuida: 0,90-1,00. –Inversa: ≥1,00.

AP al día [ ] Diseño (3) Variables de resultado: –muertes totales, –AVC mortales o no mortales (excluyendo los AIT), –cardiopatía isquémica (infartos de miocardio mortales o no mortales, muertes súbitas y revascularizaciones coronarias) y –enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca).

AP al día [ ] Resultados (1) La edad media de los participantes fue de 56 años. Un 54% eran varones. Un 46% tenían una HTA. Aproximadamente la mitad tomaban tratamiento antihipertensivo. Media de la PA: –Convencional: 132/80 y –MAPA: 125/74. La mitad tenían una razón normal y un 6%, una razón inversa.

AP al día [ ] Resultados (2) Las personas con una razón inversa: –tenían mayor edad, –tenían una mayor probabilidad de ser diabéticos tener antecedentes de enfermedades cardiovasculares proceder de Asia o de Sudamérica. Periodo de seguimiento medio: 9,6 años. Un 14% de los participantes murió durante ese tiempo. Otro 14% presentó algún evento cardiovascular.

AP al día [ ] Resultados (3) Mortalidad: –la PAS nocturna fue predictiva de la mortalidad, total, cardiovascular y no cardiovascular, Sin embargo, como los pacientes con una ratio inversa eran mayores, tanto en el momento del ingreso en el estudio como en el momento de la muerte, la longevidad no se afectaba. –la PAS diurna únicamente lo fue para la mortalidad no cardiovascular (mayores PAS diurnas se asociaron a una menor mortalidad no cardiovascular).

AP al día [ ] Resultados (4) Eventos mortales y no mortales: –la PAS nocturna fue un buen predictor de los eventos cardiovasculares totales, los eventos cardíacos y los AVC, pero su capacidad predictiva de los eventos coronarios se perdía cuando se introducía en el modelo la PAS diurna. –La PAS diurna únicamente predecía los eventos cardiovasculares totales y los AVC.

AP al día [ ] Resultados (5) P<0,0001 Relación entre la razón de PAS nocturna/diurna y los resultados (ajustado para otros factores de riesgo) P<0,0001

AP al día [ ] Resultados (6) En los pacientes con HTA tratada: –el efecto de la PAS nocturna sobre los eventos cardiovasculares se incrementó, –mientras que el de la PAS disminuyó.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que la PAS diurna es una buena predictora de los eventos cardiovasculares, excepto en los pacientes tratados, lo que sugiere que la relación observada con la razón PAS nocturna/diurna puede deberse a un factor de confusión introducido por el tratamiento antihipertensivo.

AP al día [ ] Comentario (1) Las tomas de PA medidas en la consulta cubren un pequeño espacio de tiempo, en unas circunstancias muy concretas, por lo que se intuye que pueden tener importantes limitaciones. La monitorización ambulatoria de la PA permite ampliar el tiempo y las circunstancias de medida, por lo que se puede: –obtener medias de la PA a lo largo de todo el día, –observar cómo se comporta en diferentes periodos de tiempo. Se ha demostrado que las medidas resultantes del MAPA: –presentan una mejor correlación con las lesiones de los órganos diana, –tienen una mejor correlación con el pronóstico de los pacientes que las tomas en la consulta.

AP al día [ ] Comentario (2) Los valores de PA siguen un ritmo circadiano: –los valores más bajos se detectan en las primeras horas del sueño, –cuando la persona se despierta, los valores de PA aumentan de forma rápida. Hace 20 años se describió el fenómeno de que las personas que presentaban menores descensos de las cifras de PA nocturnas (non dippers) presentaban un peor pronóstico en términos de mortalidad.

AP al día [ ] Comentario (3) En este estudio, se confirma la relación entre la mortalidad y la falta de descenso de las cifras de PAS por la noche. Sin embargo, las diferencias entre la capacidad predictiva de los eventos cardiovasculares mortales y no mortales de la PAS diurnas y nocturna eran menores y venían condicionadas por el tratamiento antihipertensivo. Por este motivo los autores concluyen que la relación observada puede deberse a un fenómeno de causalidad inversa condicionado porque: –los pacientes hipertensos tienen un mayor riesgo cardiovascular y –es probable que muchos de los fármacos hipotensores sean más eficaces durante el periodo diurno que durante el nocturno.