PSIQUIATRÍA LEGAL Guija 2013

¿Psiquiatría Legal VS Psiquiatría Forense? -Psiquiatría Legal: Conceptualización teórica de las normas legales que se encuentran en relación con la Psiquiatría. -Psiquiatría Forense: Aplicación práctica de la normativa legal en el asesoramiento a los Tribunales de Justicia. Guija 2013

1-Consentimiento del paciente 2-Tratamiento ambulatorio 3-Ingreso hospitalario 4- Imputabilidad 5-Capacidad civil Guija 2013

El consentimiento del enfermo psíquico Ley de Autonomía del Paciente Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica Guija 2013

LEY 41/2002 BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE I Art. 9.2 “Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos.. Cuando existe un riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él” Guija 2013

LEY 41/2002 BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE II Art. 9.3 “Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas él por razones familiares o de hecho. Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. 5. La prestación del consentimiento por representación será ... a favor del paciente y con respeto a la dignidad personal.” Guija 2013

LEY 41/2002 BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE III Art. 11.1. “Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con el objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud… El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico el quipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas”. Problema: ¿qué ocurre si durante el período de compensación firma una instrucción en sentido de negativa a TAI? Guija 2013

Tratamientos involuntarios Ingreso hospitalario - No existen problemas de regulación a nivel sanitario - Regulación legal art. 763 LEC. Tratamiento involuntario ambulatorio - Normas bioéticas. -Ley de Enjuiciamiento Civil - Ley de Autonomía del paciente -¿Convención de Naciones Unidas sobre personas con discapacidad? OBJETIVO: MEJORÍA DEL PACIENTE Guija 2013

Hawai, 1977. AMA. Guías éticas para los psiquiatras de todo el mundo “5. No debe realizarse ningún proceder ni administrarse ningún tratamiento contra el deseo del paciente o independiente de él, a menos que el sujeto carezca de capacidad para expresar sus propios deseos, que debido a la enfermedad psiquiátrica no pueda ver lo que más le interesa o que por la misma razón constituya una amenaza importante para otras personas. En estos caso debe administrarse tratamiento obligado, siempre que se haga en interés del paciente, pueda resumirse un consentimiento informado retroactivo, al cabo de un período razonable de tiempo y, si es posible, se obtenga el consentimiento de alguna persona cercana al paciente” Guija 2013

CONVENIO RELATIVO A LOS DERECHOS HUMANOS Y LA BIOMEDICINA Consejo de Europa. Aprobado por el Comité de Ministros el 19 de noviembre de 1996). Ratificación. Oviedo. 4 de abril de 1997. “Art. 7. La persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan procedimientos de supervisión y control, así como medios de elevación de recursos”. Guija 2013

Ley de Enjuiciamiento Civil Art. 763: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí: Indicación médica Autorización judicial Informes médicos periódicos semestrales al tribunal Alta a criterio médico y comunicación inmediata al tribunal Guija 2013

Tratamiento ambulatorio involuntario Comité de Ministros del Consejo de Europa. Octubre 2004 Art. 18 y 20. Existencia de un trastorno mental Riesgo real de daño grave para su salud o para otros. No disponibilidad de otro medio menos intrusivo y que pueda aportar los cuidados necesarios. Se ha tomado en consideración la opinión del paciente. Decisión debe tomarse por tribunal o instancia competente. Guija 2013

Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos de la Personas con Discapacidad (2006) Guija 2013

Observaciones finales del Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad Libertad y seguridad de la persona (artículo 14) El Comité toma nota del régimen jurídico que permite el internamiento de las personas con discapacidad, incluidas las personas con discapacidad intelectual y psicosocial ("enfermedad mental"), en establecimientos especiales. Le preocupa que, según se informa, se tienda a recurrir a medidas urgentes de internamiento que contienen solo salvaguardias ex post facto para las personas afectadas. Le inquietan igualmente los malos tratos de que, según se informa, son objeto las personas con discapacidad internadas en centros residenciales o en hospitales psiquiátricos. 36. El Comité recomienda al Estado parte que revise sus disposiciones legislativas que autorizan la privación de libertad por motivos de discapacidad, incluidas las discapacidades mentales, psicológicas o intelectuales; que derogue las disposiciones que autorizan el internamiento forzoso a causa de una incapacidad manifiesta o diagnosticada, y que adopte medidas para que los servicios médicos, incluyendo todos los servicios relacionados con la salud mental, se basen en el consentimiento otorgado con conocimiento de causa por el interesado. Guija 2013

Principios 1-Autonomía del paciente. 2-Voluntad: libre y consciente (conocimiento de causa) 3-Compensación psicopatológica ≠ conciencia de enfermedad Guija 2013

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Imputabilidad Conjunto de condiciones psicobiológicas de las personas, requerido por las disposiciones legales vigente para que la acción sea comprendida causada psíquica y éticamente por aquellas. (Gisbert Calabuig) Guija 2013

Decisión judicial Juez Declaración de las Testigos partes Peritos. Diligencias policiales Peritos. Psiq. Forense Guija 2013

LECr y MEDICO FORENSE I Art. 456 El Juez acordará el informe pericial cuando, para conocer o apreciar algún hecho o circunstancia importante en el sumario, fuesen necesarios o convenientes conocimientos científicos o artísticos. Guija 2013

Peligrosidad del enfermo mental I Características: -Conductas aleatorias sin claro desencadenante. -En numerosas ocasiones falta de estímulos razonables y lógicos para la población general. Elementos que intervienen: -Coexistencia con el abuso de alcohol y drogas. -Incumplimiento de tratamiento. -Antecedentes de conducta violenta Guija 2013

Peligrosidad del enfermo mental II Riesgo: -Inmediato: consecuencia de síntomas psiquiátricos. -A largo plazo: relacionado con variables personales e históricas. Dirección de la violencia: -Fundamentalmente hacia la familia y propio hogar Contribución total a la violencia por parte de personas con enfermedad mental < 5% Guija 2013

CONDICIONES MÉDICO-LEGALES Imputabilidad CONDICIONES MÉDICO-LEGALES 1- Estado de madurez mínimo fisiológico y psíquico. 2- Plena conciencia de los actos que realizan. 3- Capacidad de voluntariedad. 4- Capacidad de libertad. CONCRECIÓN: En el momento de la acción: Inteligencia y discernimiento. Libertad de elegir. ESENCIAL: INDEMNIDAD DE FUNCIONES PSÍQUICAS Guija 2013

Circunstancias afectan Imputab. Artículo 20 CP. 1- Anomalía o alteración psíquica que impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. 2-Trastorno mental transitorio no buscado de propósito. 3- Intoxicación plena por alcohol, drogas tóxicas estupefacientes, sustancias psicotropas u otras que produzcan efectos análogos. 4- Síndrome de abstinencia que impida comprender la ilicitud hecho. 5- Alteraciones en la percepción desde nacimiento o infancia … 6-Miedo insuperable Guija 2013

Requisitos para eximente de responsabilidad penal (Art Requisitos para eximente de responsabilidad penal (Art. 20 Código Penal) -Anomalía o alteración psíquica. -Estado en el momento de cometer el hecho. -Actuar de acuerdo a la comprensión. Guija 2013

“comprender la ilicitud del hecho” PERSPECTIVA PSIQUIÁTRICO-LEGAL La comprensión requiere de la indemnidad de funciones psíquicas: conciencia orientación atención memoria lenguaje sensopercepción pensamiento inteligencia afectividad capacidad de juicio psicomotiricdad Guija 2013

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Incapacidad: Requisitos (CC art.200) -Enfermedad o deficiencia de carácter físico o psíquico -Persistencia de la enfermedad. -Privación o restricción del autogobierno Guija 2013

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Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad Sexto período de sesiones.19 a 23 de septiembre de 2011. Observaciones finales del Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad Igual reconocimiento como persona ante la ley (artículo 12) El Comité observa que la Ley Nº 26/2011 establece un plazo de un año desde su entrada en vigor para la presentación de un proyecto de ley que regule el alcance y la interpretación del artículo 12 de la Convención. Preocupa al Comité que no se hayan tomado medidas para reemplazar la sustitución en la adopción de decisiones por la asistencia para la toma de decisiones en el ejercicio de la capacidad jurídica. 34. El Comité recomienda al Estado parte que revise las leyes que regulan la guarda y la tutela y que tome medidas para adoptar leyes y políticas por las que se reemplacen los regímenes de sustitución en la adopción de decisiones por una asistencia para la toma de decisiones que respete la autonomía, la voluntad y las preferencias de la persona. Se recomienda, además, que se proporcione formación sobre esta cuestión a todos los funcionarios públicos y otros interesados pertinentes. Guija 2013

Principios del informe pericial -Protección del enfermo. -Importancia de habilidades funcionales (no diagnósticos). -Intentar la incapacitación parcial sobre la total. Guija 2013

Persistencia 1-Atender a la evolución habitual del Trastorno. 2-Realización de tratamientos adecuados. 3- “Intervalo lúcido”: Trastornos bipolares, Brotes esquizofrénicos. Guija 2013

Autogobierno 1-Capacidad de autonomía. 2-Capacidad de tomar decisiones. 3-Capacidad de administrar bienes. 4-Capacidad de conseguir medios de subsistencia y no depender de otros. Guija 2013

Áreas de funcionamiento 1- Relevantes vida independiente económico- -administrativa salud transporte 2- Otras derecho de sufragio internamiento sexualidad/esterilización Guija 2013

Toma de decisión 1- Prestar atención a la tarea decisoria. 2- Comprender los elementos que la integran. 3- Poder cotejarlos con información episódica, autobiográfica y semántica (memoria). 4- Valorar las posibles consecuencias de las diferentes decisiones posibles. 5- Integrar todo mediante procesos de razonamiento abstracto. 6- Expresar de manera comprensible lo decidido. 7- Ejecutar lo decidido. Guija 2013

Principios 1- La persona NO es sólo “cognitivo”. 2- Lo cognitivo está influido por lo físico y lo psíquico, especialmente la afectividad. Guija 2013

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CIVIL 1-Internamientos involuntarios. 2-Incapacitación legal de la persona 3-Esterilización de un incapaz. 4-Evolución de la capacidad para hacer contratos, otorgar poderes, testamento u otros documentos jurídicos. 5-Matrimonio: consentir y separación. 6-Idoneidad de cónyuges para la guardia y custodia del hijo. 7-Cambios de sexo en Registro Civil. Guija 2013

Informe psiquiátrico-forense No finalidad terapéutica; sólo pericial. Relevancia jurídica y ocasiona consecuencias No solicitada voluntariamente por el interesado. A petición (imposición) de la autoridad judicial. Relación médico-interesado diferente a relación médico- paciente Modificación del contexto de confidencialidad o secreto médico No vinculante para el Juez Guija 2013

Imputabilidad Conjunto de condiciones psicobiológicas de las personas, requerido por las disposiciones legales vigente para que la acción sea comprendida causada psíquica y éticamente por aquellas. (Gisbert Calabuig) Guija 2013

CONDICIONES MÉDICO-LEGALES Imputabilidad CONDICIONES MÉDICO-LEGALES 1- Estado de madurez mínimo fisiológico y psíquico. 2- Plena conciencia de los actos que realizan. 3- Capacidad de voluntariedad. 4- Capacidad de libertad. CONCRECIÓN: En el momento de la acción: Inteligencia y discernimiento. Libertad de elegir. ESENCIAL: INDEMNIDAD DE FUNCIONES PSÍQUICAS Guija 2013

Circunstancias afectan Imputab. Artículo 20 CP. 1- Anomalía o alteración psíquica que impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. 2-Trastorno mental transitorio no buscado de propósito. 3- Intoxicación plena por alcohol, drogas tóxicas estupefacientes, sustancias psicotropas u otras que produzcan efectos análogos. 4- Síndrome de abstinencia que impida comprender la ilicitud hecho. 5- Alteraciones en la percepción desde nacimiento o infancia … 6-Miedo insuperable Guija 2013

“comprender la ilicitud del hecho” PERSPECTIVA PSIQUIÁTRICO-LEGAL La comprensión requiere de la indemnidad de funciones psíquicas: conciencia orientación atención memoria lenguaje sensopercepción pensamiento inteligencia afectividad capacidad de juicio psicomotiricdad Guija 2013

Requisitos para eximente de responsabilidad penal (Art Requisitos para eximente de responsabilidad penal (Art. 20 Código Penal) -Anomalía o alteración psíquica. -Estado en el momento de cometer el hecho. -Actuar de acuerdo a la comprensión. Guija 2013

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Características de la Conciencia Conciencia del YO (Jaspers): 1-sentimiento de actividad o conciencia de actividad. 2-conciencia de la unidad: yo soy uno mismo en el mismo momento 3-conciencia de la identidad 4-conciencia del yo en oposición a lo externo Todo es necesario para “poseer un conocimiento ordenado y claro del saber propio”. (Ey) Guija 2013

Características de la Voluntad Impulso primario, sin contenido ni dirección. Instinto natural, tiende inconscientemente a un fin. Voluntad, que produce representaciones conscientes de finalidad con conocimiento de medios y consecuencias. “Sólo cuando el ser humano experimenta de algún modo la elección y la decisión, hablamos de voluntad o de acciones arbitrarias. Es necesaria la existencia de conciencia” (Ey) Guija 2013

Principios básicos conciencia de enfermedad. lo que importa NO es el diagnóstico en sí sino sus consecuencias. conciencia de enfermedad. Adherencia al tratamiento. Capacidad de decidir: capacidad de conocer y querer. Guija 2013

Método de exploración de la voluntad 1-Indirecto: a través del estado de las funciones psíquicas de la persona (sensopercepción, pensamiento, afectividad, psicomotricidad….) 2-Toma de decisiones (MacArthur Competence Assesement Tool. Grisso y Apelbahum,1988). (MacCAT-T). Principios: comprensión, apercepción, razonamiento y elección 3-Sitges (2009): -decisiones que influyen en la propia salud. -decisiones sobre la participación en investigaciones. -decisiones sobre el patrimonio. -decisiones sobre actividades no laborales. -decisiones sobre sí mismo diferentes a las anteriores. -decisiones sobre otras personas sobre las que se tiene responsabilidad. Guija 2013

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