ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL Nora Marcela Mendoza Residente de Anestesiología y reanimación Universidad de Antioquia

CASO CLINICO Paciente de 65 años de edad Sexo masculino Fumador 60 paq/a EPOC Nódulo pulmonar solitario Programado para bx por toracoscopia

Anestesia general Procedimiento técnicamente difícil Deciden convertir a toracotomía abierta Finalizan sin mayores eventualidades

Analgesia postoperatoria?

CONTENIDO Epidemiología Fisiopatología de la lesión nerviosa en el abordaje neuroaxial Evidencia actual en complicaciones neurológicas en anestesia regional Recomendaciones Conclusiones

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia baja Sobreestimada en reportes medicolegales Menos del 50% de los Anestesiólogos Americanos incluyen la posibilidad de daño neurológico permanente en sus consentimientos informados Incidencia baja Sobreestimada en reportes medicolegales Bajo nivel de reporte por clínicos Hematoma: 1,3-2,7 x 100.000 (Suecia) Infecciones: 0 casos en 70.000 Epidurales (Francia) Incidencia de lesión directa por aguja aún menor Parestesias post-bloqueo periférico: 15% 99% resueltos a 1 año Lesión severa 2,4 x 10.000 Mayor incidencia con respecto a bloqueos periféricos de lesión neurológica permanente: 15-80%

FISIOPATOLOGÍA

Daño directo Lesión ocasionada por aguja Lesión vascular Lesión vaso Infarto medular Efecto de masa Hematoma Abceso Neurotoxicidad Medicamento Aditivos

DAÑO DIRECTO Reportes de caso Terminación muy caudal cono medular Determinación inadecuada de las marcas anatómicas Línea de Tuffer Errores hasta en 4 espacios en pacientes obesos

DAÑO DIRECTO Inervación de las meninges es pobre Aumento de la presión intraneural estimulo doloroso importante Parestesias en neuroaxial 6,3% Daño real 0-8 10.000 anestesias

LESION VASCULAR Rara incidencia Autorregulación espinal PAM 50-150 mm Hg Anestésicos disminuyen la tasa metabólica basal Daño directo con aguja Síndrome de ASA (Arteria Espinal Anterior) Hipotensión prolongada y uso de vasoactivos espinales

EFECTO DE MASA Masas en el centro del canal medular pueden ocasionar injuria Infarto espinal Causa mas común hematoma y abceso Posición del paciente: decúbito lateral, litotomía y condiciones preexistentes (ependimoma, tumores medula, etc.) Seguimiento de guias en asepsia y anticoagulación y neuroeje

NEUROTOXICIDAD Efectos sumatorios Daño físico a la barrera puede incrementar labilidad tejido neural Cauda equina parcialmente mielinizada y gran área de superficie → mas susceptible Maldistribución droga: microcatetéres Dosis elevadas Lidocaína espinal/Aditivos

EVIDENCIA: ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

TOXICIDAD SNC ANESTESICOS Progresión gradual síntomas Inician con sensación de mareo, alteraciones visuales y auditivas Individuos no premedicados detectaron infusiones 1,5mg/kg lidocaína 100% casos Midazolam 1,5-3mg disminuye la capacidad de detección 60%

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Toxicidad cardiovascular generada usualmente por inyección intravascular Marcadores asociados a anestésico local (epinefrina) para detectar cambios hemodinámicos Poca diferencia entre hacerlo con paciente despierto vs dormido

INJURIA NERVIOSA Dolor con la inyección Retiro de la aguja no garantiza evitar el daño Paciente consciente no es igual a ausencia de lesión Paciente dormido es incapaz de advertir síntomas Anestesia regional en pacientes dormidos no debe ser practica de rutina

INJURIA NERVIOSA Puede sin embargo sopesarse como riesgo beneficio en situaciones especiales Mayor asociación de lesión neurológica en paciente dormido con bloqueos de miembro superior (interescalenico) No hay evidencia fuerte de que uso de ecografía, estimulación periférica o presión intraneural disminuya el riesgo

REGIONAL PEDIATRICA Pacientes pediátricos consideraciones especiales Poca capacidad comunicación Movimiento puede ser factor de riesgo para injuria nerviosa Aplica también a adultos con condiciones mentales alteradas

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES No se disminuye el riesgo de toxicidad por AL por la aplicación dormido vs consciente Paciente consciente tiene la capacidad de informar dolor o parestesias: incrementa seguridad de la intervención No hay evidencia de que la neuroestimulación, verificación de presión intraneural o guía ecográfica disminuyan el riesgo de lesión neurológica en pacientes con compromiso del sensorio

RECOMENDACIONES Anestesia neuroaxial pediátrica Paciente despierto mayor riesgo Sopesar riesgo/beneficio Anestesia neuroaxial en adulto Evitar Bloqueos Periféricos Pediátricos Bloqueos Periféricos en Adultos Poblaciones especiales Bloqueo Interescalenico Recomendación Clase I

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES Recomendaciones basadas en opiniones de expertos o evidencia escasa Tecnologías nuevas: Aún falta por avalar beneficios en seguridad, posiblemente la incrementen Valorar el riesgo beneficio de la intervención Poblaciones especiales

ANTICIPACIÓN DE ESCENARIOS Anestesia: ANTICIPACIÓN DE ESCENARIOS Metas Fisiológicas Seguridad de los Pacientes