Ateneo Corebio Marzo 2012 Residencia de Microbiología Hospital F. J Ateneo Corebio Marzo 2012 Residencia de Microbiología Hospital F. J. Muñiz Mariano Tristán Mercedes Romero

Caso clínico Mujer 43 años Oriunda de Santiago del Estero DBT tipo II, insulino requiriente sin tratamiento continuo TOS CRÓNICA DE 5 AÑOS DE EVOLUCION

Consultas y estudios previos Bx pleural TAC tórax Rx tórax Diagnóstico TBC 6 meses de tto H-Z-R-E Quiste Hidatídico CIRUGIA PULMONAR Albendazol x 6 meses

NEGATIVO Diciembre 2011 se interna en Hospital Austral Es derivada al Hospital Muñiz NEGATIVO Esputo Directo Cultivo

Coccidioidomicosis

Un poco de historia… 1892 Primer Caso Alejandro Posadas Domingo Ezcurra “Psorospermiasis infectante generalizada”

1932 Aislamiento de naturaleza 2002 Diferenciación de C. posadasii y C. immitis 1896 “Coccidioides immitis” – Rixford Gilchrist 1905 patogenia y ciclo biológico 1929 primer caso no fatal 1948 Negroni y cols. areas endémicas 1956 Smith en USA 1900 hongo dimórfico - Ophüls y Moffit 1894 Primer caso EE.UU

Estructura y taxonomía Fase teleomorfa Fase Anamorfa Reino: Fungi División: Ascomycota Clase: Euascomycetes Orden: Onygenales Familia: Onygenaceae Género: Coccidioides Especie: C. posadasii C. immitis C. posadasii

Dimorfismo Coccidioides spp. FORMA MICELIAL ESFÉRULA 28ªC NUTRICIONAL TERMICO 37ºC ESFÉRULA

Ciclo Biológco

Aspectos epidemiológicos Zonas Semidesérticas Micosis “Americana” Factores epidemiológicos predisponentes Sexo masculino Edad mayor a 65 años Origen Filipino o afroamericano

Argentina 128 casos Catamarca 22 – 39% Córdoba 34% Santiago del Estero 19.8% La Rioja 19.13% San Luis 10% 128 casos

Patogenia-Inmunidad Th1 IMC Toxinas MEP1 NH3

Presentación clínica Pulmonar Primaria Persistente Crónica excavada Diseminada Cutánea Meníngea Generalizada

Coccidioidomicosis pulmonar Asintomática (60% de los infectados) Sintomática Fiebre Escalofríos Dolor torácico intenso Tos no productiva Fatiga Diversas manifestaciones en piel En el centro del pulmón izquierdo hay múltiples cavidades de pared delgada con un diámetro de 2 a 4 centímetros. Complicaciones: SDRA, enfermedad cavitaria, enfermedad pleural y cavidades persistentes.

Coccidioidomicosis pulmonar Manifestaciones en piel Síndrome de Sweet Dermatitis granulomatosa intersticial Eritema nudoso Exantema agudo Conjuntivitis flictenular

Coccidioidomicosis diseminada cutánea Lesión ulcerada de coccidioidomicosis diseminada Placa verrugosa de coccidioidomicosis diseminada Es la forma mas frecuente Lesiones maculopapulares Placas verrugosas Abscesos subcutáneos

Coccidioidomicosis diseminada meníngea Mal pronóstico Hidrocefalia Vómitos Estado mental alterado LCR

Coccidioidomicosis diseminada generalizada Huesos y articulaciones dan osteolisis, periostitis y sinovitis Ganglios, bazo, hígado y otros órganos

Material respiratorio Liquido de lavado gástrico Diagnóstico Muestras Material respiratorio Sangre Biopsia Liquido de lavado gástrico LCR Exudados Laboratorio de microbiología Examen directo Cultivo Técnicas inmunológicas Inoculación de animales Datos histopatológicos Técnicas moleculares

Examen directo Fresco Tinciones KOH Calcofluor H-E Grocott-Gomori PAS Examen en fresco de esputo donde se observan las esférulas con endosporas, formas parasitarias de Coccidioides spp. (x400) Tinción con Gomori-Grocott (tinción con plata) mostrando esférulas en diferentes estados de maduración.

Cultivo Medios Características de la colonia Morfología microscópica de la colonia de Coccidioides spp. Aspecto macroscópico de colonias de Coccidioides posadasii, forma micelial. Medios Sabouraud con o sin antibiótico Agar con cicloheximida Lactrimel Características de la colonia Crece en 3 a 5 días a 28 y 37°C. Da colonias blanca grisácea o amarillenta, vellosas y algodonosas. La microscopia muestra hifas delgadas y tabicadas con clamidoartrosporas rectangulares.

Técnicas inmunológicas Serología IgM (Inmunodifusion) medible desde la 1era (50%) hasta la 3er semana (90%) del inicio. IgG (Fijación de complemento) desde la 2da o 3er semana hasta varios meses después. Métodos: fijación de complemento (FC), Inmunodifusion (ID). Intradermorreacción Se aplica coccidioidina 1/10 de cm³ vía intradérmica y se lee la induración a las 48-72 hs ≥ 5 mm se considera positiva .

Inoculación de animales Datos histopatológicos Lesiones granulomatosas en órganos animales. Inoculación IP en cobayos. Por vía intraperitoneal o intravenosa. El diagnostico es rápido en pocos días. Datos histopatológicos Rx granulomatosa Coccidioidoma Hiperplasia seudoepiteliomatosa Esférula de Coccidioides posadasii, estudio histopatológico de una infección experimental en rata, hematoxilina-eosina, 400X.

Técnicas moleculares La PCR de Bialek et al. amplifica una secuencia especifica (Ag 2/PRA) mostrando un fragmento que puede diferenciar entre C. immitis y C. posadasii. Umeyama et al. diseñó primers que delimitan una porción de 720 pb para C. immitis y de 634 pb para C. posadasii. Sonda de DNA quimioluminiscente (Accuprobe®) .

Tratamiento Fluconazol o Itraconazol Paciente con cuadro leve Formas cutáneas y óseas Enfermedad meníngea Anfotericina B Formas graves, embarazadas, y en falla de tratamiento con azoles Cirugía pulmonar indicada en casos excepcionales.

MUCHAS GRACIAS!!!

Bibliografía Posadas A. 1892. Un nuevo caso de micosis fungoidea con psorospermias. Círculo Med Argent; 5: 585-7. Negroni R. 2008. Evolución de los conocimientos sobre aspectos clínico-epidemiológicos de la Coccidioidomycosis en las Américas. Rev. argent. microbiol. v.40 n.4.  Negroni R, Arechavala A, Maiolo E. 2010. Coccidioidomicosis. Med Cutan Iber Lat Am;38(5):179-188. Canteros C. et al. 2009. Identidad genética del hongo causante del primer caso de coccidioidomicosis descripto por Alejandro Posadas en 1892. Medicina (B. Aires) v.69 n.2. Simental F, Bonifaz A. 2011. Coccidioidomicosis en la Región Lagunera de Coahuila, México. Dermatología Rev Mex;55(3):140-151. Moroyoqui L, Figueroa S. 2008. Coccidioidomicosis. Med Int Mex; 24(2):125-141.  Negroni R, Arechavala A. 2006. La coccidioidomicosis a través de la historia. Rev. argent. microbiol. v.38 n.1. Canteros E. et al. 2010. La coccidioidomicosis en Argentina, 1892-2009. Rev. argent. microbiol. vol.42, n.4.  Canteros E. et al. 2010. La coccidioidomicosis en Argentina, 1892-2009. Rev. argent. microbiol. vol.42 no.4.