‘Los desafíos de la Salud Global’ 2° Curso de Salud Internacional Consejo Consultivo de la Sociedad Civil, Comisión de Salud Internacional para el MERCOSUR y UNLaM Buenos Aires, 15 de septiembre de 2014 Dr Pier Paolo Balladelli, Representante de la OPS/OMS en la Argentina @paoloballadelli http://www.paho.org/arg/

Algunas definiciones de Salud Global-1 Se refiere a aquellos temas de salud que trascienden los confines nacionales y los gobiernos y que precisan de una acción internacional a base de esfuerzos globales y flujos globales para determinar la salud de poblaciones. (Kickbusch, 2006)

Algunas definiciones de Salud Global-2 La característica distintiva de la salud global es que involucra a la entera población del mundo conjuntamente con los sujetos de la comunidad internacional - estados, regiones y organizaciones multilaterales y que la salud global se vuelve un terreno de encuentro entre las ciencias sociales incluyendo a relaciones internacionales y las ciencias de la salud, especialmente aquellas directamente relacionados a la salud pública. (Frenk 2011)

Algunas definiciones de Salud Global-3 Salud global se refiere a los procesos de negociación multinivel y de múltiples actores que forman y manejan el espacio de política global para la salud adentro del ámbito de la salud como también afuera del mismo. Se refiere sobre todo a temas de salud y determinantes que son trans-nacionales, globales en su naturaleza, y que requieren de acuerdos globales para poderlos manejar de forma apropiada. Pone en conjunto disciplinas como la salud pública, las relaciones internacionales, las áreas de gestión, ley y económicas. (Kickbusch, 2007) Vigencia en espacio multilateral, así como también en el contexto bilateral.

Impacto de la Salud Global Una mejor seguridad en salud y resultados de salud de la población para cada uno y todos los países involucrados y una situación de salud global mejorada; Mejores relaciones entre los estados y un compromiso más amplio para un extenso rango de actores con el propósito de trabajar conjuntamente para mejorar la salud; Resultados de impacto que sean justos y que apoyen las metas de reducir la pobreza y lograr la equidad de manera incremental.

Los principales actores involucrados en una tan importante diplomacia los Estados; los mecanismos de integración regional y subregional: foros regionales en salud como el Consejo mde Salud Sudamericano (UNASUR) y el Subgrupo de Trabajo 11.; la OMS/OPS; las alianzas entre los distintos actores como la Academia, las ONG, las fundaciones, las organizaciones de la sociedad civil, las alianzas público privadas y los intereses del sector privado de negocio.

La concepción de la salud evoluciona incorporabdo el concepto de salud global Con el término de salud global nos referimos a cualquier tema de salud que concierne a dos o más países o es afectado por determinantes transnacionales, por ejemplo, la globalización, los recursos de salud global, el cambio climático. Estos cambios de perspectiva muestran el reconocimiento de la salud como un desafío colectivo global y un elemento de la gobernanza global. Los cambios de paradigma   Desde enfermedades infecciosas como una barrera al comercio a la salud global como producto de globalización; Desde temas de salud internacional para los países de bajo ingreso a salud global que afecta a todos los países; Desde servicios de salud como costos para el desarrollo a salud como motor del desarrollo; Desde salud como tema de competencia exclusiva del ministerio de salud a determinantes de salud afectados por todas las políticas; Desde salud como un servicio del gobierno a salud como una responsabilidad que cada uno en la sociedad; Desde salud como una amenaza a la seguridad humana a salud como una fuente de poder blando; Desde salud como exclusivamente un tema humanitario a salud como un derecho humano; Desde salud como una preocupación nacional a salud como un bien público global.

Inter conectividad de la salud y de la diplomacia globales Una mayor interconectividad ha determinado nuevas amenazas en salud, nuevas asimetrías y una nueva periferia. Más actores a la mesa de negociación de la salud global. Un trabajo de la mano entre Ministerio Salud y Cancillería: el Ministro de Salud con una doble responsabilidad: hacia su país y hacia la colectividad global. Si bien los Estados Nacionales son soberanos organizan y ordenan sus legitimas decisiones asumiendo compromisos y acuerdos internacionales; Estados Nacionales y Organismos Internacionales especializados en salud buscan soluciones comunes para problemas compartidos.

Salud en la agenda diplomática global: Acuerdos internacionales en salud La Organización Mundial de la Salud apoyó muchos acuerdos que se han transformado en instrumentos internacionales: el marco de preparación de la pandemia en 2011 el código de trabajadores de salud en 2010 la revisión del Reglamento Internacional de Salud 2005 el acuerdo marco anti tabaco 2003 el encuentro de alto nivel de ONU sobre enfermedades no transmisibles en 2011 el encuentro plenario sobre los objetivos de desarrollo del milenio en el 2000 y la iniciativa del G8 Muskoka sobre salud materna del recién nacido y del niño en 2010 han demostrado que la salud es un tópico importante no solamente para los ministerios de salud. Las consultas nacionales y globales sobre los Objetivos de Desarrollo Sostenible ODS – Post 2015 (desde 2011). Botswana: agenda de salud post-2015. FOCEM (Fondo para la Convergencia estructural de Mercosur) y DONASUR.

Ejemplos de Desafíos y posibles Soluciones DEFSAFIOS HERRAMIENTAS PARA SOLUCIONES Múltiples espacios de integración subregionales.   Superposición de los espacios y temas. Fronteras grises en temas de salud Coherencia en propuestas (interna y externa). Lograr impacto en las resoluciones. Jerarquización según instancia de discusión o problemas tratados (regional vs. local). Contexto de democracia Representatividad Voz, no voto   Capacidad negociadora Uso evidencia/sustentar propuestas. “Nuevos” problemas salud CUS/equidad/financiamiento “Contagio” de las ECNT Nuevos actores involucrados (no naciones). Equidad entre países y dentro de los países. Los tres ejes del “cubo” de decisión política: qué cubrir, a quiénes cubrir, por cuánto cubrir. Disminución prevalencia ECNT a través de alianzas (Ej.: con sectores productivos –sal, supermercados). Otros sectores más relevantes que salud Temas no o poco conflictivos: compartir información indicadores de salud. Temas más conflictivos: recursos humanos (formación, equiparación de títulos). Temas conflictivos: industria farmacéutica (importaciones/exportaciones). El mercado versus derecho a la salud (inversión, información, competividad, conocimiento, experiencia). Lograr el equilibrio. Alianzas con gremios (recursos humanos salud, academia); ONGs (discapacidades, salud mental); otros (sector vial, turismo: accidentes tránsito inter países). The Graduate Institute – Geneva Global Health Programme

Salud y Economía La salud es un tema importante para el crecimiento económico global. Epidemias como SARS del 2003 impacto estimado en 30 a 100 billones. Gasto global de salud: 4,5 trillones (en el cual USA tiene la mitad). Lograr equilibrio entre proveedores privados y sistema de salud público. El acceso a medicamentos: un bien público global de salud.

Canales de financiación Cooperación oficial para el desarrollo 0.32 por ciento (prometido % del GDP- en ONU 1970). Duplicó desde el 2002 al 2012; ahora 27 - 30 billones US$. Apoyo bilateral y unión europea 12,5b, bancos de desarrollo 2b, ONU 4 b, alianzas globales 5 b, fundaciones 2 b, ONG 2 b (IHME, 2011). En países de bajo ingreso ayuda externa es el 15-30% del gasto en salud, el gobierno cubre otro 15-30% y el resto, 30 - 70% de las gastos de salud total, es gasto de bolsillo. Solo 90 billones de dólares (2% del gasto de salud total) para países de bajo ingreso (con 56% de la carga de enfermedad) total general del gasto global en salud 4,5 trillones de dólares (Gottret el Schieber 2006).  

Salud y Desarrollo La salud es motor de desarrollo y es un impulso crítico para la reducción de la pobreza, el crecimiento económico y el desarrollo económico de largo término. La salud es meta del desarrollo económico y el resultado del desarrollo.

Los bienes públicos globales de salud-1 Son no exclusivos y no competitivos: son bienes que generan beneficios compartidos por todos y de los cuales nadie puede ser excluido. Son universales y su consumo no genera disminución para otro. Impactan positivamente y permiten la sobrevivencia de las generaciones futuras. Tales metas globales sólo pueden ser logradas a través de esfuerzos cooperativos de todos los países y todas las poblaciones. Ejemplos: el conocimiento a través de la investigación compartida como es el caso de la secuenciación del genoma humano, la erradicación de la viruela, los sistemas de vigilancia global para influenza y otras enfermedades, el reglamento sanitario internacional.

Los bienes públicos globales de salud-2 El caso de las medicinas: per se no son bienes públicos, sin embargo el acceso está definido en un marco de bienes públicos globales. Concepto de ‘males públicos globales’. La relación entre salud y los bienes públicos globales: 1. requieren de acción global multi-actor, multi-sector y multi-nivel. 2. contribución equitativa de cada país. Política y marco legal sobre salud y los bienes públicos globales en la globalización.

Salud y Derechos Humanos Salud y derechos humanos están íntimamente relacionados. Derecho humano a la salud es derecho de goce del más alto nivel de salud. Va mucho más allá de la provisión de servicios de salud.

Actores e Intereses en Salud Global: la creciente diversidad de actores en la arena de la salud global - 1 Banco Mundial con reformas de salud (Consenso de Washington) y el financiamiento de la salud. ONG y el sector privado con rol importante en la salud global. Al final de los años 90 las alianzas público privada: la alianza Gavi, el Fondo Mundial y Unitaid. Libres de controles nacionales e internacionales. Organizaciones inter gubernamentales a nivel global y regional (ASEAN, AU, EU, UNASUR; bancos y fondos regionales). Actores no estatales: fundaciones privadas filantrópicas come Bill y Melinda Gates, la Fundación Clinton, la Fundación Ford, las ONG. 60.000 ONGs en SIDA (Garret 2007). No solo gestión de fondos y programas, sino también de concientización y abogacía. Las organizaciones basadas en la fe.

Actores e Intereses en Salud Global: la creciente diversidad de actores en la arena de la salud global - 2 ONGs cumplen el rol de recordar a los ciudadanos la importancia de cumplir con su responsabilidad de ciudadanos globales. Public interest NGOs y business interest NGOs. Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Luna Creciente Compañías farmacéuticas como la Red en África de vacunas Merkel, Cifla Novartis, entre otras. Asociaciones profesionales y redes académicas, por ejemplo, el Consejo Internacional de Enfermeras, la Alianza Europea para la Salud Global, entre otras. Celebridades Influencia de los medios de comunicación sobre salud The Graduate Institute – Geneva Global Health Programme

¿ Por qué tantos actores comprometidos con temas de salud global? Países de bajo ingreso y de mediano y alto ingreso están ahora más relacionados con la globalización – infecciones y tendencias, comercio medicamentos, SARS. Una comprensión más profunda de los determinantes sociales de la salud y de las brechas en el desarrollo amplia a actores no tradicionales a involucrarse en temas de salud global. Nuevos actores que prometen una mayor flexibilidad y políticas más focalizadas. Modelos de negocio están priorizando la gestión basada en resultados. Como ejemplo: el Fondo mundial, la Alianza de GAVI. El Banco Mundial y PEPFAR hablan de ayuda financiera basada en metas. Low Beer, 2012 y los principios TRAIN: Transparencia, Resultados, Alineación, Inversión, Nacional. Transparencia por resultados y metas, métodos, informes de datos y resultados; Resultados que guien las decisiones; Alineación con sistemas nacionales; Inversión en tales sistemas Nacional (nivel para los resultados)

Ventajas de contar con muchos nuevos y distintos actores en la arena global de salud Reconocer a la salud como le resultado de muchas distintas organizaciones y comunidades; Proveer un amplio rango de servicios de salud y experticia; Levantar el perfil y abogar para temas de salud global; Trabajar el derecho a la salud como un derecho humano; Monitorear la implementación de programas y políticas; Permitir cambios sociales a través del compromiso de la comunidad; Contribuir a la construcción del consenso y a nuevos modelos para la toma de decisión; Liderar el discurso de la salud pública; Focalizar sobre resultados y rendición de cuentas; Proveer flexibilidad operativa; Elaborar nuevas normas y estándares. (Buse et al, 2009)

Desafíos por la multitud de actores Una mayor fragmentación y duplicación de las funciones; La competencia entre distintos actores y programas de salud para buscar fuentes de recursos y poder; Una mayor dificultad en asegurar la transparencia y la rendición de cuentas por fuente financiera y metas logradas; Confusiones de normas y valores debido a una comprensión distinta de derechos y obligaciones; La dominación de iniciativas verticales por ejemplo sobre una única enfermedad ignorando el contexto más amplio que se requiere para resultados sostenibles; La salud y la asistencia relacionada con las condicionalidades políticas por intereses de los donantes en cuanto a los países seleccionados a las enfermedades cubiertas y otras condiciones como el horizonte muy corto de las iniciativas de los donantes.

Las implicaciones de un número incremental de actores de salud global La plétora de nuevos actores está descrita por Kean, 2003 como un ‘espacio no gubernamental vastamente interconectado y multinivel’ A veces ‘ha desafiado los estados y las organizaciones internacionales’ (Szlezák et al 2012) y determinando cambios en su autoridad política. El contexto poblado de múltiples actores en múltiples niveles Requiere de Gobernanza para armonizar los esfuerzos y garantizar los resultados.

La Gobernanza de la Salud: definiciones Gobernanza está definida por PNUD como ‘el paquete de valores, políticas e instituciones mediante el cual una sociedad maneja su economía, los asuntos políticos y sociales a través de las interacciones entre el gobierno, la sociedad civil y el sector privado’. Adaptando la definición de Krashner del 1983 a la gobernanza global de la salud, podríamos dar la siguiente definición: ‘la creación, formación, manejo, fortalecimiento y uso consciente de instituciones internacionales y transnacionales así como de regímenes de principios, normas, reglas y procedimiento de toma de decisión necesarias para la promoción y protección de la salud en una escala global’. Relevancia de los niveles nacionales

Las instituciones para la gobernanza en salud global Los mecanismos de gobernanza pueden ser locales, por ejemplo, distrito o ministerio, o regionales OPS o internacionales OMS, o público o privado, o una combinación de ellos. Se puede hacer distinción entre: 1. instituciones llamadas a gobernar la salud global (como la OMS), 2. instituciones globales y procesos de gobernanza que tienen impacto en la salud global (WTO), 3. gobernanza dirigida a la salud global que desde el nivel nacional y regional (OPS) o subregional (Consejo Salud UNASUR) contribuyen a la salud global.   Otros sectores con fuerte impacto en la salud: comercio, impuestos, agua, vivienda, agricultura, energía y relaciones exteriores. Posicionamiento de la salud en relación al desarrollo Río + 20 y del agenda del Post 2015

Elementos de buena gobernanza La OECD 2012 identifica las características claves de ‘buena gobernanza’ como contribuyentes a: fortalecer la democracia y los derechos humanos, promover la prosperidad económica y la cohesión social, reducir la pobreza, fortalecer la protección del medio ambiente y el uso sostenible de los recursos naturales, y profundizar la confianza en el gobierno y la administración pública.  En otras palabras buenas gobernanza es tal cuando:  Permite resultados con eficiencia y efectividad. Asegura que el impacto sea bueno, con justicia, reduciendo la pobreza, aumentando la equidad. Permite redistribuir el poder mediante una aumentada participación e interacción. Requiere de instituciones globales y actores responsables. Implica una gestión exitosa de la interfaz entre el estado, la sociedad civil y el sector privado. ¿Por qué el rol de coordinación de la OMS es clave en la gobernanza en salud?

La gobernanza en un mundo multipolar Número creciente de países que quieren extender su influencia geopolítica y están preparados para proveer cooperación. Cambio desde la ayuda clásica para el desarrollo hacia una alianza global para el desarrollo.   Clubes y coaliciones, como el foro de diálogo IBSA (India, Brasil y África del Sur) y también entidades regionales, ejemplo Unasur. Otro ejemplo es la Organización de la Cooperación de Shangai y un número creciente de Summit africanos. Cooperación sur-sur Economías emergentes como Brasil, India, China y Rusia con un rol más central en la gobernanza global. ‘... nueva alianza que es más amplia y más inclusiva como nunca antes ha ocurrido, fundada en principios compartidos, metas comunes y compromisos diferenciales para el desarrollo internacional efectivo’ (Foro de Busan sobre la Eficacia de la Ayuda, 2011). Esta Declaración es especialmente relevante porque:   amplía el tipo y número de aliados, incluyendo a la sociedad civil el sector privado entre otros; amplía el foco: desde cooperación eficaz a cooperación para desarrollo eficaz. define nuevos roles especialmente para economías y estados emergentes, mediante modelos sur-sur y triangulares. establece una nueva plataforma la Alianza Global para la Cooperación al Desarrollo Eficaz, apoyada por PNUD y OECD.

Diplomacia en una nueva era de gobernanza para la salud global Salud como una meta última de los objetivos de la política exterior, o de la salud de los propios países, o de la gobernanza global. ‘el sistema entero puede ser visto como una red de relaciones e interacciones en que un cambio en una de sus parte puede afectar las otras’ (Gloubermann, 2003).

Las negociaciones en salud global: definiciones y propósitos de la negociación La negociaciones está definidas como un proceso de intercambio entre dos o más partes interesadas con el propósito de lograr un acuerdo sobre un tema de interés mutuo. Tradicionalmente, la negociación es vista como un proceso en el cual una parte busca avanzar en sus propios intereses a expensas de los intereses de la otra parte. De todas maneras, en salud es más sencillo encontrar un modelo de negociación que permita el compromiso o la cooperación en beneficio de todas las partes, en una situación gana-gana en vez de simplemente una situación gana-pierde. Muchas de las negociaciones en salud son muy técnicas y complejas. Involucran actores diversos y múltiples. Tiene lugar en condiciones de tiempo limitado. Son caracterizadas por incertidumbre (Lister y Lee, 2013). Ejemplos de acuerdos pueden involucrar: un plan nacional, un acuerdo, un contrato para compra de fármacos o servicios. En todos los niveles, la negociación es utilizada para:   Asegurar la participación de los actores incluyendo acuerdos para una acción sobre temas prioritarios globales. Acordar sobre contribución y distribución de recursos para dirigir acciones relacionadas con una necesidades de salud y asegurar que todas las partes contribuyan de acuerdo a sus capacidades. Acordar sobre acciones específicas relacionadas con problemas de salud por ejemplo la preparación para una situación de emergencia o un acuerdo para un plan de acción compartido. Resolver un conflicto entre países afectados por una amenaza de salud global, para asegurar que las acciones internacionales y nacionales estén acorde a las necesidades. Establecer una base legal o normativa para una acción internacional sobre un tema de salud global, desarrollando instrumentos blandos o duros de diplomacia global

La cooperación regional para la salud En el contexto de la globalización que está afectando todos los sectores, la cooperación regional se ha vuelto más y más importante. Para maximizar el potencial de la cooperación regional, es oportuno hacer un mapeo de las relaciones de poder y de los intereses de los países involucrados, así como de las capacidades y voluntades para identificar objetivos, temas y procesos de cooperación (Feil et al, 2009).   La cooperación intra-regional: la Unión Europea, la Unión Africana, la Unión de las Naciones Sudamericanas (UNASUR), ASEAN. La cooperación inter-regional: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD), el Commonwealth, la OIC y la Liga de Estados Árabes son tres ejemplos. También IBSA y la Comunidad de los Países de Lengua Portuguesa. Otras agrupaciones regionales como APEC, BIMST-EC, BRICS, CARICOM, ECOWAS, SAARC, SEEHN. Algunos bancos regionales como ADB, AfDB, EADB tienen cooperación regional como meta explícita.

La Cooperación Sur-Sur Intercambio de recursos, tecnología y conocimiento entre países en desarrollo, también conocidos como países del sur global. El contexto de una cooperación Sur-Sur puede también ser visto como una crítica a la cooperación Norte-Sur. El encuentro de alto nivel de las Naciones Unidas del año 2009 en Nairobi sobre la cooperación Sur-Sur la define como: ‘... un compromiso común de pueblos y países del Sur, nacido de una experiencia y simpatías compartidas, basada en un objetivo común y solidaridad, regido por el principio de respecto de la soberanía nacional y empoderamiento, libre de todo tipo de condicionalidad y también igualmente basado en la solidaridad. Cooperación Sur -Sur no no sea únicamente referido a la asistencia oficial para el desarrollo y comprende muchos actores incluyendo a ONGs, el sector privado, la sociedad civil, la academia....(UNGA, 2009)

Las características específicas de la cooperación Sur- Sur La cooperación Sur -Sur es un modelo diferente de cooperación al desarrollo, una herramienta para solidaridad política y colaboración técnica entre países en desarrollo. El objetivo principal es apoyar el desarrollo por medio de ayuda mutua entre naciones en desarrollo.   Las características clave incluyen: Menos asimetría-horizontalidad. Amplio espectro en la manera de cooperar. Menos condicionalidades: en general en la cooperación sur sur un país no ‘interfiere’ en temas internos de países receptores. En el 2011, el Encuentro de Busan de para la Eficacia de la Cooperación toma en la en cuenta este aspecto y propone políticas especificas. Concesiones. Alto porcentaje de recursos de donación

La cooperación triangular Una modalidad de cooperar que está teniendo un creciente desarrollo es la triangular, la cual incluye a un país en desarrollo para proveer experticia, un país desarrollado o una agencia internacional que pone a disposición recursos financieros y otro país en desarrollo que recibe la experticia. Frecuentemente se trata de programas pequeños que permitan mejorar las capacidades. Comité de Alto Nivel sobre la Cooperación Sur-Sur, entidad subsidiaria de UNGA.

Source: Kutzin (WHO), Nov 2012, WDC

Indicadores Socio-sanitarios en paises seleccionados.

LA SITUACIÓN: GASTO EN SALUD Gasto Público-Privado como % del PIB 2010

Inequidades en gasto en salud LA SITUACIÓN: DESIGUALDAD Inequidades en gasto en salud Source: Cetrangolo, 2012

THE SITUATION: DIVERSITY… PUBLIC EXPENDITURES IN HEALTH AS % OF GDP CURRENT GDP PER CAPITA (2011)

EL CAMINO POR RECORRER CR (2009: 79,3) Fuente: Basado en R Suarez, 2012

EL CAMINO POR RECORRER… CUB 10.5 ARU 10.0 USA 9.90 GRE GUY NIC DOM ARG CHI COR ECU HON MEX URU GUA VEN RDO BLZ

LOS NUEVOS DESAFÍOS

LA SITUACIÓN: DESIGUALDAD

LAC: region with highest income inequality LA SITUACIÓN: DESIGUALDAD LAC: region with highest income inequality LAC: Not the poorest, not the richest: the most inequitable region in the world Inequality also impacts health conditions Inequality is a barrier for development Improving health care has strong redistributive impact Source: Cetrangolo 2012