Clínica de la complejidad en adicciones Práctica Clínica UCA Clínica de la complejidad en adicciones Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador doctoryaria@yahoo.com.ar www.juanalbertoyaria.com.ar

Personalidad y estructuras clínicas El adicto como nuevo “nameless” Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones Personalidad y estructuras clínicas Familia Relación con las Sustancias Identidad El adicto como nuevo “nameless” de la postmodernidad Trastornos Psicobiológicos Relación con otros tratamientos Vínculo con la Institución y los terapeutas Contexto Medios Invalidantes Ciclo vital: Duelos y Traumas 2

Restitución de la subjetividad expropiada ¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien a través de algunos?.

Drogadependencia como Apoptosis Programada Muerte Celular Auto – Programada con alto prestigio social Cerebro como espacio de la tragedia y la mortificación Triunfo de la Afanisis frente a las Redes Significantes Se daña activamente el : Plus diferencial humano: El Lóbulo prefrontal (asociación de asociaciones) (Aprender a aprender)

Droga y desvalimiento Masivo Necesidades Terapéuticas Vínculo Institucional Vínculo Fusionable La terapia como Acompañamiento

Dependenciade Sustancias Ambiente Dependenciade Sustancias Sustancia Sujeto

Adicción Médico Medical Drogas Economía Social NEUROTOXICITY AIDS CANCER MENTAL ILLNESS Neurotoxicidad, SIDA, cáncer, Enfermedad mental Drogas Los efectos del abuso de drogas son variados y afectan a personas de todas las edades. Además de la adicción, el abuso de drogas está asociado a varios problemas de salud, incluyendo VIH/SIDA, cáncer, enfermedades cardiacas y muchas más. También está asociado a vagancia, crimen y violencia, y es costosa para el individuo y para la sociedad. Social Economía Atención en salud Productividad Accidentes Vagancia Crimen Violencia

¿Por qué las personas abusan de las drogas? El abuso de drogas emplean los sistemas de la motivación y del placer en el cerebro Por que las drogas hacen que la gente se sienta mejor- debido a lo que le hacen a su cerebro. Las drogas ejercen sus efectos principalmente en los sistemas de motivación y del placer del cerebro.

Adicción es como otras enfermedades Es prevenible. Es tratable. Cambia la biología. Si no se trata, puede ser de por vida. Metabolismo cardiaco disminuido en Paciente con enfermedad cardiaca Metabolismo cerebral disminuido en Consumidores de drogas Alto Bajo La adicción es comparable con otras enfermedades crónicas. Usando tecnología de imagen para medir el metabolismo (en este caso ingesta de glucosa) en el cerebro y en el corazón, podemos ver que la adicción y la enfermedad cardiaca producen cambios visibles. En cada par de imágenes, el órgano sano muestra mayor actividad (rojo y amarillo) que el órgano enfermo. En adicción a drogas, la corteza frontal es afectada, lo cual es la parte del cerebro asociada con el juicio y toma de decisiones. Como con la enfermedad cardiaca, la adicción a drogas puede prevenirse y tratada exitosamente, y si no es tratada, sus efectos pueden ser de por vida. Cerebro sano Cerebro enfermo/ usuario de cocaína Corazón sano Corazón enfermo Investigación apoyada por NIDA dirigida a todos estos componentes de la adicción

¿Qué es adicción? Adicción es una enfermedad cerebral Décadas de investigación han revelado que la adicción es una enfermedad que altera al cerebro. Ahora sabemos que la decisión inicial de usar drogas es voluntaria, la adicción a drogas es una enfermedad del cerebro que obliga a la persona a estar singularmente obsesionada con obtener y abusar de drogas a pesar de sus muchas consecuencias adversas en la salud y en la vida. Caracterizada por conducta compulsiva El abuso continuo de drogas a pesar de las consecuencias negativas Un desorden crónica, potencialmente recurrente

Disfunción Corteza Prefrontal Pérdida del sentido de responsabilidad social Distraibilidad (poca capacidad de concentración, abstracción y de atención) Falta de perseverancia Problemas en el control de los impulsos Hiperactividad Falta de organizacion y planificacion Indecisión Falta de criterio No aprende de los errores ni de la experiencia Problemas de memoria reciente Ansiedad social ante situaciones competitivas Percepciones distorsionadas Anhedonia En algunos casos, aunque se mantengan la consciencia y algunas funciones cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy elementales.

SINDROMES DISEJECUTIVOS Y LOBULOS FRONTALES EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrónico al capital social de una comunidad: “las relaciones con los congeneres hacen que el lóbulo frontal se desarrolle , prueba evidente de su implicación en el comportamiento..” (Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour. 2003 .Revista Nature). LOBULO FRONTAL .distingue al ser humano de los simios y es la porción más compleja y de desarrollo más reciente del sistema nervioso central (Autor: Luria - Síndromes del Lóbulo Frontal .1969) LA CORTEZA PREFRONTAL Es un área red de conexiones con la totalidad de las áreas corticales –subcorticales y limbicas , procesa toda clase de sucesos internos y externos (Millar – Cohen - An integrative theory of prefrontal cortexfuncion - 2001) (Damasio –The frontal lobes 1993)

Primer Consumo Consumo Experimental Abuso Consumo Recreacional (Moderado en Alcohol) Dependencia

Historia Natural del Abuso de Sustancias Frecuencia y gravedad uso compulsivo abuso recaída uso habitual Uso controlado? uso social uso inicial no uso No uso Tiempo Pagliaro AM,1996

Nuevos ejes de la personalización Era post Social Crisis - de las Transmisiones - de las Socializaciones Sin alteridad Humana No puede desarrollar sus promesas Genéticas Ética de mercado Enfermedad como Renta Hombre Mimético Civilización Mediática Declive Transmisiones familiares Vacío  de noción de estado de ciudadanía de Institución Reinado de la Moda Metamorfosis de la ética Nueva economía de los Sexos Entonces Clínica: Del vacío Adicciones Y del Desamparo: Anorexia De la Venganza Hacia si u otros Clínica de la fragilidad Hacia si u otros Paradigma individualista Clínica de la fragmentación y facturación colectiva Cuadros Sicóticos / ADD Borderline / Descontrol de impulsos / Adicciones Fallas en el registro de la Realidad

Puntos nodales de la familia del adicto Dr. Marcos Bernstein 1. Desde el punto de vista analítico 2. Desde lo sistémico Madre depresiva Padre ausente Falta de límites (generacionales y sociales) Modelo adictivo Pacto criminoso Crisis en la autonomización adolescente Tabú del incesto Duelos no elaborados Secretos familiares Mala Alianza marital Interacción simbiótica madre-hijo Coalición intergeneracional Progenitor sobre involucrado Progenitor periférico Falta de fronteras generacionales Incongruencia jerárquica Dobles mensajes Deseos de muerte Ciclo vital en crisis Secretos familiares

Descripción del Trastorno de personalidad Adictiva Descontrol de impulsos Falta de control Conductas violentas auto y hatero destructivas Pérdidas personales significativas: Financieras / Laborales / Legales Disfunción social e interpersonal: Resultados académicos pobres / Laborales Incapacidad de mantener la abstinencia: Estilo de vida Antisocial: Conflictos con la Ley Sexo no seguro Abuso infantil Mecanismos defensivos prevalentes Proyección  Somatización Negación  manipulaciones Actuación  corporales Alteraciones cognitivas:  Pobre evaluación de la realidad  Falta de Conciencia  Pobreza de Inicio  falta de introspección La intención de cambio surge por: Deterioro de la salud  Presiones legales  presiones familiares 17

El problema de la oferta y demanda de tratamiento El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner) A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes B- Terapeuta: Empatía C- Vínculo: Relación Paciente - Terapeuta Patología del control de la relación terapéutica. A- Secretos familiares B- Complicidad familiar C- Crisis de los equipos terapéuticos D- Delegación E- Alianzas Perversas

Valor de los mitos estructurantes Ambiente como terapéutico La organización – valor en crisis en la post modernidad – es la clave en el resultado terapéutico La estructura de roles como mediación simbólica como reapropiación de la subjetividad El vínculo: Eje de la Acciones El Grupo  sostén de las identidades Primacía de los relatos Fundacionales Valores Normas La terapia como: Reapropiación de la subjetividad Educación terapéutica Proceso cognitivo conductual Como lectura y trabajo sobre una novela familiar Valor de los mitos estructurantes Ley como eje de los vínculos 19

Objetivos de un tratamiento  Re apropiación de una subjetividad Alienada  Estilo de vida s/sustancia  Ayudar a aumentar el máximo la calidad de vida  Prevención de recaídas Conceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoy El equipo es la base del entorno El residente es parte activa del tratamiento La cotidianeidad es un eje clave La participación de todos los miembros es clave Visión compartida de todos los miembros La calidad la produce el personal El medio humano he institucional es terapéutico Fomentar la capacidad de negociar con la jerarquía Práctica de trabajo en grupos grandes El entorno es una cultura que permite elaborar las distintas experiencias traumáticas Comunidad terapéutica funcional como objeto transicional 12. La estructura es Holding y apego 13. Fomentar continuamente rituales que fomenten experiencias de integración 14. Atmósfera de epistemofilia y afecto 20

Componentes del tratamiento de abuso de drogas Una variedad de servicios auxiliares son claves para la transición exitosa hacia la comunidad Servicios de estancias infantiles Servicios vocacionales Servicios familiares Proceso/evaluación de ingesta Desintoxicación Servicios de salud mental Servicios de alojamiento/ transporte Asesoría y terapia de la conducta Monitoreo de abuso de sustancias Plan de tratamiento Manejo de caso y clínico Farmacoterapia Servicios médicos Servicios financieros Atención continua Grupos de apoyo y autoayuda Servicios educativos Servicios legales Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 Servicios de VIH/SIDA NIDA Principios de tratamiento de la adicción a drogas : una guía basada en investigación (2000)

Clasificación de los trastornos duales Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas TM latente desencadenado por el consumo de drogas TM secundario al consumo de drogas TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio del adicto TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta (Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría Española

Características del paciente dual en la relación terapéutica Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atención terapéutica – Case Management Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaídas son potencialmente más frecuentes Es muy importante el aplanamiento afectivo y la anhedonia en el trabajo terapéutico Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones frecuentes.

Patologías Doble y Múltiple Diagnóstico Uso continuo de Drogas Daños Orgánicos Cerebrales: Apatía Amimia Ataxia Adinamía Envejecimiento Cerebral Precoz Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral Activación de Patologías del Eje I DSM-IV Desborde Impulsivo Trastornos cognitivos y de pensamiento

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL * Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto Intervenciones específicas según el estadio motivacional: precontemplativo contemplativo acción mantenimiento 25

EL GRAN TEMA DE LOS TRATAMIENTOS DE ADICCIONES HOY ES: COMO INCORPORAR LO TRAUMATICO A UNA NARRATIVA COMO INTEGRAR LAS MEMORIAS TRAUMATICAS A UNA HISTORIA COMO REINTEGRAR LAS DISOCIACIONES A UN CIRCUITO ELABORATIVO DENTRO DE UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA COMUNITARIA . COMO CORTAR EL CIRCUITO DISOCIACION – ACTO – COMPULSION Y RE. ESTABLECER UN CIRCUITO DE SIMBOLIZACION. COMO CUIDAR A LOS QUE TRABAJAN CON LAS VICTIMAS DEL TRAUMA (Terapeutas por ejemplo).

OBJETIVOS DE LA COMUNIDAD TERAPEUTICA EN ADICCIONES 1) Rehabilitar la Ley del Padre: Autonomización del Acting-Out y del masoquismo 2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente: discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto 3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer para recuperarse: dejarle siempre una opción 4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones críticas terapéuticas: Duelos - Abandonos – Delitos – Abusos 5) Idea de programa terapéutico con fases 6) Factores terapéuticos: - Las instituciones desorganizadas aumentan la patología - La filosofía del tratamiento bien explícita es un factor terapéutico Admisión Estabilización Reinserción

Psicoterapia de las adicciones Debemos bascular permanentemente entre la necesariedad del objeto / el prestigio socio alucinatorio y la novela familiar en donde ese objeto encontró sitio Base química toxicomanigena Prestigio imaginario dado por la sociedad de marcas en compromiso con el sistema de recompensa cerebral – vías permanentes de la recaída Lo químico se une al prestigio social alucinatorio sostenido desde  Lugares  Personas  Situaciones Que remiten permanentemente a la cobertura de un flash de completud Así el objeto químico se transforma por un acuerdo entre el sistema neuroquímico alterado y los prestigios alucinatorios Sociales en algo necesario El sujeto es objeto  Hay una sociedad sin sujetos El producto Objetalización de los sujetos 28