EVALUACIÓN DE FIEBRE EN EL ADULTO EN SALA DE EMERGENCIA DR. EDGAR E. ORTEGA PORTILLO MEDICO INFECTOLOGO ASUNCION - PARAGUAY 2011

OBJETIVO El enfoque diagnóstico, etiológico y terapéutico del paciente adulto febril que acude al servicio de urgencias, habitualmente sano, proveniente de la comunidad.

INTRODUCCION La fiebre representa uno de los principales motivos de consulta en la emergencia. Representa para el que la tiene un signo inespecífico de alarma. Para el profesional un reto.

DEFINICION FIEBRE Es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal. Se reserva para la temperatura mayor de 38º C FEBRICULA Temperatura entre 37-38º C. La temperatura corporal, medida en boca o recto, oscila escasamente en torno a un valor basal (37º ± 0,5º C), a pesar de las condiciones ambientales

PATOGENESIS SIGNO INESPECIFICO LA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS                          SIGNO INESPECIFICO

PATOGENESIS Expresión de la ruptura del equilibrio entre los sistemas termogenético y termolítico Puede ser producida por enfermedades infecciosas y no infecciosas La fiebre es causada por patologías banales y suele ser de corta duración, resolviéndose con o sin tratamiento

FIEBRE VS HIPERTERMIA FIEBRE HIPERTERMIA Punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado. Conservándose los mecanismos del control de la temperatura. Se conserva el ciclo circadiano de la misma. HIPERTERMIA Fallan los mecanismos de control de la temperatura. La producción de calor excede a la pérdida de éste. Punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos.

Quién produce la fiebre?

Quien produce la fiebre?

Evidencias en FIEBRE Diagnóstico, Etiología y Tratamiento Realizar una pregunta clara: Formular el problema Buscar las evidencias disponibles Evaluación critica de las pruebas Aplicación en la Población o individuos

ENFOQUE DIAGNOSTICO Y ETIOLOGICO Presencia de signos o síntomas de alarma. Duración de la fiebre e intensidad. Presencia de focalización en algún órgano o sistema. Un buen interrogatorio y examen físico. Precisión de los parámetros señalados.

SIGNOS DE ALARMA Inestabilidad hemodinámica. Signos de hipoperfusión periférica . Petequias u otras evidencias de sangrado Insuficiencia respiratoria. Signos meníngeos Signos de abdomen agudo.

AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA  DURACION DE LA FIEBRE  Factores epidemiológicos.  Patologías infecciosas prevalentes en la zona con endemicidad o no.  Contactos con personas enfermas.  Ingestión de alimentos contaminados.  Tratamientos u hospitalizaciones previas.  SIGNOS DE FOCALIZACION

AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA  EXAMEN FISICO  Ictericia  Rash  Examen de cavidad bucal, faringe, oído y nariz en búsqueda de congestión o exudados.  Lesiones en piel, como celulitis etc.  Presencia de soplos, (endocarditis)  Adventicios en los pulmones (neumonías)  Adenomegalias o hepatoesplenomegalia,  Signos meníngeos (rigidez de nuca)  Portador de alguna prótesis o sondas

 RECORDAR  RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA CONDUCTA No existe signo de alarma, ni focalización. Manejo ambulatorio Tratamiento sintomático  RECORDAR  RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA

CONDUCTA DURACION > 1 SEMANA PACIENTES ANCIANOS O CRONICOS Exámenes complementarios Referir a su médico tratante

ALGORITMO DE PACIENTE ADULTO FEBRIL NO INMUNOCOMPROMETIDO SIGNOS DE ALARMA Inestabilidad hemodinámica, insuf. Respiratoria, petequias generales SI INGRESO A HOSPITALIZACION-(UNIDAD DE CRITICOS O INTENSIVOS) NO DURACION < 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE 3 SEMANA FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico, vías digestivas, sistema linfático etc. OBSERVACION Y TRATAMIENTO SINTOMATICO TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE A CONSULTA Lab: HEMOGRAMA, EX DE ORINA, GLICEMIA, SGOT/SGPT, TELE TORAX REFERIR A MEDICO DE CABECERA Y/0 HOSPITALIZACION

Niveles de evidencia Las temperaturas en el adulto entre los límites de 39-40 º C no parecen causar ningún daño cerebral . Recomendación C. Nivel de evidencia III Siempre se debe evaluar que los efectos secundarios de tratamiento antipirético son menores que sus beneficios. Recomendación C. Nivel de evidencia III

Nivel de evidencia III. Grado de Recomendación C Existe la creencia generalizada de que la fiebre es perjudicial siempre y se tiende a tratarla precoz y contundentemente y existe una tendencia general entre los médicos y el personal de enfermería a querer bajar la temperatura corporal en un paciente con fiebre. No se ha demostrado que la fiebre en sí misma sea perjudicial para los seres humanos, salvo que alcance temperaturas cercanas a 42 ºC o coexistan determinadas circunstancias clínicas.

Consenso para bajar la temperatura Nivel de Evidencia II Recomendación B . Pacientes con hipertermia. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar. Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos. Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado híper catabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la deshidratación. Pacientes embarazadas por los riesgos de malformaciones congénitas y abortos.

Aplicación MEDIDAS GENERALES Mantener el ambiente fresco. Escasa cantidad de ropa. Conseguir una hidratación y nutrición adecuadas.

EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE. MEDIDAS ESPECIFICAS  MEDIOS FISICOS Fluctuaciones de temperatura amplias  Episodios de hipotermia, escalofríos  Consumo de oxígeno Vaso espasmo en arterias coronarias patológicas USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.

EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE. MEDIDAS ESPECIFICAS  ANTIPIRETICOS Caídas bruscas de temperatura  Sudoración  Hipotensión severa Administración a periodo regular y frecuente Retirar al 3er día USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.

FÁRMACOS MAS COMUNES LA ASPIRINA: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día. EL PARACETAMOL: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/, día.

EN PACIENTES CON FIEBRE FÁRMACOS MAS COMUNES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas) Indometacina (50 mg cada 6-8 horas) Naproxeno (250 mg cada 12 horas) HAN SIDO ÚTILES EN PACIENTES CON FIEBRE POR NEOPLASIAS

FÁRMACOS MAS COMUNES EL METAMIZOL se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral. La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos. El tratamiento con clorpromazina (10-25 mg por vía parenteral) rara vez está indicado.

FÁRMACOS MAS COMUNES DANTROLENO SÓDICO que se considera el tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos (1-2.5 mg / kg EV cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg), y se emplea también en el síndrome neuroléptico maligno asociado a bromocriptina (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en tres dosis).