CASO CLÍNICO De DENGUE

En los últimos 4 años no viajo fuera de Pucallpa Paciente varón de 45 años, Ocupación Técnico forestal, procedencia de Callería (Jr. Huancavelica Nº 167), casado, ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS: Tuvo dengue hace 5 años En los últimos 4 años no viajo fuera de Pucallpa Lugar de trabajo: Distrito de Manantay (se han confirmado casos de Dengue) Circulan en Pucallpa los serotipos: 1,2,3 y 4 Índice aédico en donde se localiza la vivienda del paciente 13.1

23 Febrero 25 Febrero 26 Febrero 2010 Lugar/Hora Clínica Hosp. Reg 21.40 Molestias Fiebre, Cefalea, Malestar general, dolor lumbar, dolor abdominal, vómitos, diarrea con moco e hiporexia Reunión familiar En mal estado, débil, demacrado, vómitos Despierto, mal estado, ansioso, dificultad respiratoria, muy débil DOLOR ABDOMINAL SIGNOS DE ALARMA SI P.Art/Pulso 80/60 Pulso débil Temp./FrecResp. 36.8ºC/Sat O2 100% Hto/Hb 55.1/19.2 SS Plaquetas 51000 Ecografía Esteatosis hepática, pared vesicular engrosada, ascitis leve a moderada Diagnóstico D/C Dengue Dengue clásico c/ signos hemorragia Medicación Paracetamol, infusiones de malva Referencia al Hospital Regional Pucallapa NPO, ClNa 20ml/k/hora, lanzoprazol, O2 2lts/min

26 Febrero 27 Febrero Lugar/Hora Estable 37ºC 130/70 120/80 22.30 HospReg/03.30 hrs EsSalud/4.00 hrs Molestias Estable SIGNOS DE ALARMA Temperatura/Res 36.5ºC/20 37ºC P.Arterial/Pulso 110/70 / 76 130/70 120/80 Leuc/Hto./Plaq. 8000/49% - 45%/16000-18000 8920/51%/10000 G/U/Cr. 164/31/1.5 111/40/1.7 TGO/TGP/TP/TTPA 377/158/25’’/1’07’’ / / /51’’ BT//BD/BI 2.0/1.4/0.6 Diagnóstico Dengue Grave Dengue con plaquetopenia Fiebre no especificada Medicación ClNa a chorro (I,II) y III (800cc/hr) Referido a EsSalud por plaquetopenia ClNa XL gtas, plaquetas 4 unid., metoclopramida, Dextrosa 10% XXX, Ceftriazona, Omeprazol, Hidrocortisona, Poligelina 500 cc, Lanatosido

Dieta ClNa XL gtas., ranitidina, plaquetas y O2 condicional 27 Febrero 2010 05:50 hrs 14:50 hrs 19:15 hrs Molestias Pasa a UVI SIGNOS DE ALARMA SI Temp./Resp 36.9ºC/28 / 60 P.Arterial/Pulso 110/80 / 98 73/63 / 140 Glucosa/Plaquetas 25/35000 Diagnóstico Trombocitopenia severa Dengue hemorrágico Retención nitrogenada Paro cardio respiratorio FALLECE Edema agudo pulmón Medicación Dieta ClNa XL gtas., ranitidina, plaquetas y O2 condicional NPO, Dextrosa 10% XXX ,Ceftriazona, Hidrocortisona, Fitomenadiona, Poligelina 500 XXX gtas., Plaquetas 4 unidades

Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad ¿Es dengue? ¿Qué fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) ¿Existen signos de alarma? ¿Tiene co-morbilidad u otro riesgo? ¿Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación? ¿Tiene choque?

S I G N O S D E A L A R M A: Dolor abdominal intenso y continuo Vómitos persistentes Dolor torácico o disnea Derrame seroso al examen clínico Disminución brusca de temperatura o hipotermia Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) Decaimiento excesivo o lipotimia Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsión) Hepatomegalia o ictericia Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminución de plaquetas. Hipoproteinemia. S I G N O S D E A L A R M A:

Señales de alarma 1. Dolor abdominal intenso y continuo 2. Dolor torácico o disnea 3. Vómitos persistentes 4. Disminución brusca de temperatura o hipotermia 6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) 7. Decaimiento excesivo o lipotimia 8. Estado mental alterado ( somnolencia /inquietud/ irritabilidad/ convulsión) 5. Derrame seroso al examen clínico ( Ascitis, pleural o pericardico) 10. Disminución de plaquetas o incremento de hematocrito 9. Hepatomegalia o ictericia

Decisiones Manejo En dependencia de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: Ser enviado a su casa – Grupo A Ser hospitalizado – Grupo B Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C Notificación de la enfermedad

¿Quienes pueden ser enviados a su casa? Grupo A ¿Quienes pueden ser enviados a su casa? Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para de terminar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.

Cuidados en la casa ¿Que debe hacerse? Reposo en cama y con mosquitero Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en adultos y proporcional en niños) – Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro - electrolíticos Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños) Compresas para la fiebre Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores

Cuidados en la casa ¿Que debe evitarse? No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc (IV, IM VO ni en supositorios) Si el pacientes está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento No administrar antibióticos

¿Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario? Grupo B ¿Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario? Los pacientes con cualquiera de los siguientes: Signos de alarma Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc. Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.

Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue con signos de alarma: Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administración de líquidos intravenosos Administrar solo soluciones isotónicas como SSF 0.9%, Ringer-lactato, Solución de Hartmann Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 hr, luego Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 hr y luego continuar la reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente

Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue con signos de alarma: Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rápido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 10 - 20 ml/kg por 1-2 hr.

Grupo B: Paciente derivado al hospital Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr. Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuya, al final de la fase crítica indicado por: La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable.

Grupo B: Paciente derivado al hospital Monitoreo por el médico tratante: Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el período de riesgo. Debe mantenerse un detallado balance de líquidos. Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica) Diuresis (cada 4-6 h) Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 6-12 hr) Glicemia (antes de hidratación y luego de acuerdo a criterio clínico cada 12 a 24 horas) Funciones de otros órganos según evolución clínica Vigilar Hipotensión

Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue sin signos de alarma: Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir fluidos por vía IV. Monitoreo por el personal de salud: Patrón de temperatura Volumen de ingreso y egreso de fluidos Diuresis Volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Dengue Grave Escape severo de plasma que lleva al: Choque (SCD) Acumulación de fluidos y disnea Sangrado severo Según evaluación del clínico Daño severo de órgano/s Hígado: TGO, TGP >=1000 SNC: Alteración del sensorio(Glasgow <13) Corazón y otros órganos

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión Los pacientes con choque hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible. Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión Si la condición del paciente mejora, Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 hr Luego de mejoría clínica con hematócrito evolutivo reducir gradualmente la infusión de cristaloides

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el choque), repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego evaluar clínicamente y determinar hematocrito: Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solución de coloides a 10-20 ml/kg/en ½ a 1 hr. Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

Grupo C: Tratamiento de emergencia Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas Administrar 5-10 ml/kg de paquetes de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clínica. Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico y el balance ácido-base Considerar repetir la transfusión de sangre si: Hay más pérdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusión Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.

Efecto de la administración temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva La exposición a dipirona se asoció a aumento del riesgo de presentar DH (riesgo relativo [RR] 7,29; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,79 a 29,34; p 0,0016). El recuento mínimo de plaquetas documentado en los pacientes expuestos a dipirona (promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue significativamente menor que el de los pacientes no expuestos (145.698,9 plaquetas/l): diferencia 40.110,69 plaquetas/l; IC 95%: 1.597,36-78.624,02; p 0,0414. Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros días de la enfermedad causada por el virus dengue, se asocia a recuentos de plaquetas más bajos y a aumento del riesgo de desarrollar DH.

Criterios de alta Ausencia de fiebre por 48 hr Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distrés respiratorio) Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBRE EL DENGUE (01/03/2011) Los pacientes con dengue, mueren por shock por extravasación de plasma. Sin Aedes aegypti no hay dengue. La defervescencia de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica (signos de alarma). El dolor abdominal intenso y constante es el signo de alarma más frecuente. El dolor abdominal indica extravasación del plasma. Todo paciente con signos de alarma, debe recibir de inmediato cristaloides EV, a dosis mencionada en la GUÍA - MINSA. El hematocrito es un marcador de severidad e indica pérdida de líquidos, y de su recuperación. El recuento de plaquetas, es indicativo para la evolución clínica. Recuperado de los signos de alarma, se debe mantener la rehidratación intravenosa y/o vía oral, según la GUÍA.

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBRE EL DENGUE (01/03/2011) Todo paciente con dengue y co-morbilidad debe ser manejado en forma individualizado. En toda gestante, debe ser retrasada las labores de parto y sostenerse con rehidratación EV en la fase crítica. El propósito en la atención del paciente es realizar todos los esfuerzos médicos para evitar el shock. Evitar, en lo posible, maniobras e invasiones instrumentales. Todo paciente que ingresa en shock y daño orgánico, debe ser tratado de inmediato y luego referido a los establecimientos de referencia para la atención de casos de dengue. El daño severo de órganos es indicador de dengue grave, aún sin extravasación de plasma. La plaquetopenia, la bradicardia sinusal y el estado de conciencia, se recuperan al pasar la fase crítica. Existe la fase de convalecencia que dura semanas ó meses, para recuperar la homeostasis habitual.

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBRE EL DENGUE (01/03/2011) No es imprescindible los exámenes de diagnóstico laboratorial para el manejo de casos probables de dengue, el diagnóstico es clínico. Fortalecer la implementación de la guía práctica del manejo de casos de dengue a todo nivel, a través de las capacitaciones. Pacientes febriles de manejo ambulatorio, deberán entregar un volante donde indiquen los signos de alarma y las recomendaciones.

MUCHAS GRACIAS