Dengue Los esclavos provenientes de África identificaron a esta entidad patológica como dinga o dyenga, homónimo del swahili "Ki denga pepo“ que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un "espíritu malo" (Halstead, 1982.) 1

Enfermedad causada por un virus, trasmitida de persona a persona a través de un mosquito, que es el vector de la enfermedad: Aedes aegypti, mosquito de hábitos domiciliarios (enfermedad urbana).

I. Virus, vector y transmisión 2

Virus del dengue Es un arbovirus y pertenece a la familia Flaviviridae Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) 3

El virus del dengue y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4. La infección con un serotipo confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y sólo unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga). De esta manera una persona puede tener dengue 4 veces, una por cada serotipo.

Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. 4

Curso del Dengue Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica El amplio espectro clínico incluye varias formas de manifestaciones clínicas severas y no severas Después de un período de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: Fase febril Fase Critica Fase de Recuperación

Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta / adquiere el virus transmite el virus Período de incubación extrínseca Período de incubación intrínseca Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Enfermedad Enfermedad Días Humano 1 Humano 2 5

Replicación y transmisión del virus del dengue 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 1 2. El virus se replica en los órganos diana 2 4 3 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre 6

Replicación y transmisión del virus del dengue 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6 7 5 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares 7

Mosquito Aedes aegypti 8

Aedes aegypti El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el día Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales Existe transmisión transovárica Larvas resisten a la desecación un año 9

Ciclo de vida del Aedes Agua 1-2 dias Pupa Larva Huevos 4-5 days As seen in this diagram of the Aedes mosquito’s life cycle, it only takes about a week for the mosquito complete the 4 stages consisting of the egg, larva and pupa stage before it becomes an adult mosquito. As one female mosquito lays up to 300 eggs each time, just imagine how many mosquitoes can be hatched!

II. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico 16

Síndromes clínicos del dengue Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue Infección congénita?? 17

Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación más común del dengue Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Características clínicas de la fiebre de dengue Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas 18

Fiebre dengue

Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengue Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis 19

Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual 20

Sangrados cutáneos y de mucosas Zoonosis. FJ Muñiz

Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico 4 criterios necesarios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones 21

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue 4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria 22

Cuatro grados del dengue hemorrágico Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables) 23

Señales de peligro en el dengue hemorrágico Dolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración Agitación o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. 24

Señales de alerta para el choque del dengue Señales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia) Cuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Excesiva permeabilidad capilar  100.000/mm3 plaquetas Señales iniciales de alerta: Desaparición de la fiebre Disminución del número de plaquetas Aumento de hematócrito Cuándo los pacientes desarrollan SCD: 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa

III. Epidemiología

El dengue, un problema de salud pública Mundial La población mundial en riesgo supera los dos mil millones de personas. Anualmente: Se infectan entre 80 a 100 millones. Se hospitalizan 500 mil. Fallecen 25 mil personas. Es la décima causa de muerte debida a enfermedades infecciosas.

Distribución mundial del dengue 2000 Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

Casos notificados de dengue en las Américas, 1980 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999

Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, 1970 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999, inclusive

Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000 1995 1997 1998 1999 2000 FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000

Razones para la expansión del dengue en las Américas Extensiva infestación, con una disminución del control del vector Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos Aumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población en áreas urbanas

Problemas para el futuro 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)* Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo * Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996

COMPARTIVO EPIDEMIA DENGUE 2007-2009 (Por Localidades)

38 Casos confirmados Casos confirmados Casos confirmados

PERIODO CASOS RESULTADO CONFIRMACION NEGATIVOS POSITIVOS AÑO 1999 21 ----- AÑO 2000 241 230 11 DENGUE TIPO 1 AÑO 2001 91 AÑO 2002 143 AÑO 2003 37 AÑO 2004 16 15 1 DENGUE TIPO 2 AÑO 2005 2 AÑO 2006 280 AÑO 2007 543 499 44 DENGUE TIPO 3 AÑO 2008 98 AÑO 2009 873 743 130

CASOS POR LOCALIDADES AÑO 2009

COMPARTIVO EPIDEMIA DENGUE 2007-2009 (Corrientes-Capital)

CASOS POR BARRIOS AÑO 2007 23 CASOS

CASOS POR BARRIOS AÑO 2009

VI. Diagnóstico

Recomendaciones generales para la atención médica Consideraciones epidemiológicas Estación del año Historial de viajes Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

Historial de viajes Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial Rubéola Febrícula, adenopatías. NO aumenta el Hcto. Influenza Congestión nasal, tos, lágrimas, faringitis, odinofagia. NO aumenta el Hcto. Malaria Palidez, duración mayor de 7 días, ant. Epidemiológico, escalofríos, sudoración, fiebre en la tarde, anemia Leptospirosis Ictericia, hemólisis, palidez,Anemia, aumento de la bilirrubina, enzimas hepáticas elevadas. Fiebre amarilla Ictericia, vómitos, nauseas, oliguria, insuf renal, aumento de la bilirrubina, albuminuria. Hantavirus Inhalación de aerosoles, de saliva y excretas de roedores contaminados.

Evaluación clínica en la fiebre de dengue Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquete

Prueba de torniquete positiva

Pruebas de laboratorio para dengue Pruebas de laboratorio clínico Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito Albúmina Pruebas de la función hepática Orina (hematuria) Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus Serología

Dengue: Curso de la enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 40 Viremia Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación Choque Hemorragias Reabsorción Sobrecarga de líquidos Deshidratación Alteración de órganos Días de enfermedad Temperatura Manifestaciones clínicas potenciales Laboratorio clínico Serología y virología Plaquetas Hematocrito Extravasación de Plasma Ac IgM DEFERVESCENCIA

Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

Aislamiento del virus: Cultivo de células

Aislamiento del virus: Inoculación del mosquito

Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre 20 40 60 80 100 300 150 75 225 39.5 39.0 38.5 IgM contra dengue (unidades EIA) Temperatura (grados Celsius) Positividad (%) para virus 38.0 37.5 37.0 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 Día de defervesencia IgM anti-dengue Temperatura media máxima Virus Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio Tipo de especímen Momento de recolección Tipo de análisis Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la aparición) Aislamiento del virus y/o serología Sangre de la fase convalesciente ( 6 días después de la aparición) Entre los días 6 y 21 posteriores a la aparición Serología

NS1 ELISA

NS1 ELISA

Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengue Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

VIII. Prevención

Mientras no se cuente con una vacuna, las estrategias de control deben estar dirigidas a: Reducir la población de mosquitos. Protegerse de las picaduras de mosquitos. Detectar y tratar precoz y adecuadamente a los casos de la enfermedad

Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas Enfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

Reinfestación por Aedes aegypti

Change water in vases on alternate days.

Turn over all pails and water storage containers.