Expositor: Dr. Juan Yungano Anestesiólogo-Intensivista UCV “Cambio de paradigmas en fluido terapia en emergencia” Expositor: Dr. Juan Yungano Anestesiólogo-Intensivista UCV

Causas principales a la muerte Edad <1 1-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ CON CAD T R A U M A CANCER Hemorragia 55% Lesión encefálica traumática 30% Otras 15%

Deberíamos saber… Distribución del Agua Corporal Total 55 % Intracelular 37 % Intersticial 8 % Intravascular

¿Es importante? Distribución del agua corporal total y osmolaridad plasmática IATREIA 2000;13: 221-29

¿Con que contamos?... Albúmina Gelatina Almidones

Debemos pensar… Reposición de volumen de acuerdo al caso: 1. Paciente medico o emergencia quirurgica 2. Tipo de emergencia o urgencia 3. Pérdidas insensibles, urinarias y sanguíneas permisibles 4. Disponibilidad de fluidoterapia para el mantenimiento 5. Necesidad de emplear hemoderivados Considerar efectos adversos de los expansores plasmáticos IATREIA 2000;13: 221-29

Choque – Definición actual Insuficiencia de perfusión tisular que resulta en hipoxia celular y metabolismo celular anaerobio Deficiencia de la producción de ATP por la vía aeróbica (Ciclo de Krebs) ACIDOS LÁCTICA

Objetivos Reponer y adecuar los volumenes de fluido intravascular, intersticial e intracelular. Mejorar la perfusión microvascular. Corregir los trastornos ácido-base. Atenuar la activación de los sistemas de cascadas. Evitar la injuria celular por reperfusión. Mantener una capacidad de transporte de oxígeno óptima. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 443-447

¿Existirá ? Decálogo del sustituto plasmático ideal Dimensión molecular y Configuración Presión Osmótica Viscosidad Antigenicidad Permanencia en el Intravascular Eliminación Hemostasia y Coagulación Función Renal y pH Función Cardiaca Almacenamiento Tomiello, F y cols. Reposición de liquidos peroperatorio. 2000 www.anestesiología.com.ar

El volumen se administra para reemplazar el volumen pérdido

3L NaCl 0.9% 1L HES 6%PM 130/0.4 voluven 250 ml 10% 200/0.5 HyperHES + NaCl 7.5% 1L sangre

coloide HBOC HBOCs: Líquidos que transportan O2 Nuevos líquidos de resuscitación: HEX & HBOC HBOCs: Líquidos que transportan O2 coloide HBOC

Incidencia de reacciones anafilácticas* 0,09% 0,345% 0,058% ORIGEN Humano ORIGEN Bovino ORIGEN Vegetal Albúmina Gelatinas Almidones Incidencia de reacciones anafilácticas* 0,09% 0,345% 0,058% Ann. Fr. Anesth Reanin 13:301-310, 1994

Albúmina HES 200/0,5 HES 130/0,4 Gelatina Peso Molecular 69.000 100% 100% 70% Albúmina HES 200/0,5 HES 130/0,4 Gelatina Peso Molecular 69.000 200,000 130,000 30,000 Concentración 4- 5% 6% 3-3,5-4 % Duración del efecto 4-6 horas 2 horas

Cristaloides Fluido de reanimación de primera línea Tienen capacidad de restaurar volumen IV y LEC Bajo costo Se clasifican según su osmolaridad con respecto al plasma. No produce recciones Alergenicas. Poco efecto sobre la coagulacion.

Tienen una corta acción No se acumulan No tienen dosis límites Para los usuarios de cristaloides, los principales argumentos son Son seguros Tienen una corta acción No se acumulan No tienen dosis límites Son re-hidratantes para los pacientes Económicos April05-Colloids Training Dossier 21

Desventajas Efecto IV transitorio. 30 min Pueden causar trastornos ácido base Estan asociados a mayor formación de edema tisular Pueden diluir Proteinas y factores de la coagulación En el caso de las hipertónicas, pueden generar trastornos electrolíticos rápidamente No espanden

Cristaloides Líquido Ventajas Desventajas Sol.0.9% Isosmolar al plasma pH ácido Riesgo hipercloremia Ringer Lactato Isosmolar al plasma Tenor de potasio no es Lactato convertido a adecuado para casos de Bicarbonato en hígado insuficiencia renal El calcio promueve lesión por reflow Quelación del calcio en concentrados glogulares IATREIA 2000;13: 221-29

Coloides Su utilidad es expandir el volumen plasmático Su peso molecular alto (mayor 30000 daltons) les provee el poder oncótico Se pueden dividir en coloides sintéticos y derivados de la sangre

Voluven® Gelatinas (1915) Dextranos (1947) HES (1974) 6% HES 450/0.7

Coloides Líquido Ventajas Desventajas Dextranos polisacárido ramificado Reacciones alérgicas con gran poder expansor Nefrosis hiperoncótica 1 g atrae 20-25 ml H2O Altera la hemostasia Dextran 40 posee efecto reológico Difusión dependiente del tamaño molecular IATREIA 2000;13: 221-29

Efectos del Dextrano sobre la Hemostasia Coloides Efectos del Dextrano sobre la Hemostasia Aumenta el tiempo de sangría. Disminuye el Factor VIII / von Willebrand plasmático. Actúa como agente antiagregante plaquetario. Altera el sistema fibrinolítico: acelera la conversión de fibrinógeno en fibrina y la degradación de ésta por la plasmina, por lo que disminuye el fibrinógeno plasmático y la fibrina. Disminuye la viscosidad de la sangre. Recubre el epitelio vascular y las células de la sangre.

¿Qué pasa con la albúmina? Aún es masivo el uso de la albúmina por sus propiedades oncóticas Actualmente, la albúmina es utilizada para muchas indicaciones las cuales pueden ser agrupadas en tres principales indicaciones: 1. Hipovolemia 2. Hipoalbuminemia 3. Enfermedad Hepática Para las indicaciones de hipovolemia y de hipoalbuminemia existen evidencias que demuestran que la albúmina no es ni tan segura ni tan eficaz como se pensaba en el pasado, lo que da lugar entonces a su reemplazo por el HES.

Distribución y metabolismo Albúmina Distribución y metabolismo Extravascular 242 g TCER Síntesis Intravascular 118 g Intercambiable 177 g Remote 65 g 13.6 g/day (3.8%/day) 4.5%/día Vía linfática Pérdidas 13.3 g/day (3.7%/day) Pérdidas 0.3 g/day? La albúmina se sitúa principalmente en el espacio extravascular PERO las concentraciones de albúmina son 30g/L intravascular y 12g/L intersticial. TCER: Tasa de escape trans capilar April05-Colloids Training Dossier 30

Propiedades y Funciones Albúmina Propiedades y Funciones Función Metabólica Eicosanoides, lípidos Antibióticos (Grupo penem) Propiedades Antioxidantes Atrapa radicales libres Atrapa iones metálicos Aumento en tioles Unión a substancias Transporte de sustancias (drogas, bilirrubina, ácidos grasos de cadena larga…) Propiedades Acido-Base La albúmina puede actuar como un buffer Integridad Microvascular Mantenimiento de la integridad de las células endoteliales Efectos Anticoagulantes Efecto tipo heparina Presión Oncótica April05-Colloids Training Dossier 31

Albúmina Uso Terapéutico Actual 1- Hipovolemia Shock Hemorrágico/No-hemorrágico Quemados Transplante de órganos Plasmaferis Pediatría April05-Colloids Training Dossier 32

Albúmina Uso Terapéutico Actual 2 - Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia en pacientes críticos Movilización de edema Síndrome de hiper estimulación ovárica Quemados Intervención Nutricional

Albúmina Uso Terapéutico Actual 3 – Enfermedad Hepática Cirugía hepática Falla Hepática Paracentesis

¿Rechazamos la albúmina? Cristaloides vs. Coloides: Meta-análisis Todos los meta análisis muestran que no hay diferencia en el pronostico de los pacientes cuando la albúmina es utilizada en lugar de los cristaloides. Schierhout G, Brit Med J, 1998 Resucitación de fluidos con coloides o cristaloides en pacientes críticos Sin diferencia en mortalidad Cochrane Study, Brit Med J, 1998 Administración de albúmina humana en pacientes críticos En favor de cristaloides (mortalidad) Choi PTL, Crit Care Med, 1999 Cristaloides vs. Coloides en fluidos fe resucitación : Una revisión sistemática Sin diferencia en mortalidad April05-Colloids Training Dossier 35

¿Rechazamos la albúmina? Administración de albúmina humana en pacientes críticos: Revisión sistemática de estudios controlados y randomizados Cochrane BMJ, 1998 Mayor riesgo con albúmina April05-Colloids Training Dossier 36

Albúmina: Hipovolemia Albúmina y soluciones coloidales no proteicas usadas en USA en los centros académicos de Salud J.M. Yim Arch. Intern Med. (1995) Indicación Apropiada Inapropiada Uso, No. Uso, No. Shock hemorrágico 121 153 Cirugía Cardiaca 9 23Shock 2 Shock no hemorrágico 41 121 Transplante de Órganos 3 31 Cirrosis y paracentesis 2 29 Intervención Nutricional 2 26 Isquemia Cerebral 11 9 Síndrome Nefrótico 8 12 Total (N=834) 204 (24%) 630 (76%) April05-Colloids Training Dossier 37

Albúmina: Hipovolemia Efectos del Pentaalmidón y de la albúmina en la función cardio respiratoria en sepsis severa Rackow, Crit Care Med, (1989) Diseño del estudio: 20 pacientes con sepsis severa, HEA 10% o albúmina 5%. Recogida de datos (WP, CI, SVI, LVSWI) para determinar la estabilidad y la eficacia hemodinámica. Conclusión: El Pentaalmidón es equivalente a la albúmina en la resucitación fluida de pacientes con sepsis severa WP - pulmonary artery wedge pressure CI - cardiac pressure SVI - stroke volume index LVSWI - left ventricular stroke work index April05-Colloids Training Dossier 38

Dextranos polisacáridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides y obtenidos del jugo de azúcar de remolacha Se disponen de dos pesos moleculares el dextrano 40000 y 70000 daltons a las 6 horas de la administración del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por vía renal, frente a un 30 % de excreción del dextrano-70.

Dextranos pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstrucción del túbulo. Produce reacciones anafiláticas Interfiere con las reacciones de tipeaje sanguíneo

Hidroxietil-almidón HEA se prepara a partir de amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glucosa. Los grupos hidroexietil en la cadena C2 son los más difíciles de degradar hetaalmidón tiene un peso molecular promedio de 450.000, con límites entre 10.000 y 1.000.000. Dependiendo del grado de hidroxietilación y del peso molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina será la duración de su efecto volémico, su metabolismo plasmático y la velocidad de eliminación renal Grados de sustitución: 0.4-0.7

Gelatinas Los preparados de gelatina estimulan la liberación de mediadores de reacciones alérgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas. Se han asociado casos de encefalopatía espongiforme con el uso de gelatinas

Tipos de Expansores Líquido Ventajas Desventajas Albúmina Expansión superior a Coagulopatía dilucional cristaloides con efecto en grandes volumenes 24-36 horas Reacciones alérgicas 1g expande 18 ml H2O Nefrosis hiperoncótica Gelatinas Restituye volumen Interfiere con la Vida media 4 horas hemostasia y promueve liberación de histamina Prohibidas en EEUU Almidones Expansión similar a la Prolongan la pantalla de albúmina y resiste la coagulación los de > PM degradación por amilasa Reacciones alérgicas plasmática son escasas solo a > PM

Evolución en el desarrollo de los Almidones Tipos de Expansores Evolución en el desarrollo de los Almidones Chamorro C, et al. Farmacología de los coloides sintéticos Emergencias 2004;16:S28-S35

Tipos de Expansores Montiel, J. Anestesia en shock hemorrágico, 2005 www.scare.org.co

Reposición de volumen y hemoderivados pH?? 2000-3000 mL Cristaloides 0.9% y/o RL Alb 5% HEAs ↓PM ↓SM Condición Clínica CG Hb 5-10 g/dL < 5 g/dL PFF y/o Crioprecipitado Plaquetas Sangre total Agentes Farmacológicos Can J Anesth 2004 ;51: 293–310

Paciente Politraumatizado B C

Paciente Politraumatizado Perfusión tisular Metabolismo aeróbico Evitar isquemia Prevenir daño por reperfusión Reanimación con líquidos 1.- Cristaloides 2.- Coloides Considerar inestabilidad hemodinámica Cardiopatía isquémica previa 3.- Hemoderivados Coagulopatía Reacciones inmunes Hipotermia Toxicidad por citrato Hiperkalemia Acidosis metabólica Agentes infecciosos Complicaciones post-transfusionales

Criterios del Comité de Trauma “American College of Surgeons” Clase I Pérdida de volemia 15%, leve taquicardia y resto de parámetros normales. Volumen urinario> 30 ml/min. Tratamiento con cristaloides II Pérdida de volemia 15-30%, dismimuye la presión de pulso, leves cambios del sensorio, llenado capilar lento. Volumen urinario 20-30 ml/min. Reposición con cristaloides III Pérdida 30-40%. Signos claros de hipoperfusión periférica. Volumen urinario 15-20 ml/min. Fluidoterapia: Cristaloides  Sangre IV Pérdida > 40%. Signos marcados de hipoperfusión con pérdida de la consciencia y paro cardiorrespiratorio. Reposición Sangre  Coloides

Paciente Quemado

*Lactato según Hartmann Paciente Quemado Fórmulas de Coloides Electrólitos Coloides D-5% en Agua EVANS Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ 1 ml x kg x %SCQ 2000 ml BROOKE *Lactato de Ringer 0.5 ml x kg SLATER 2 litros x 24h Plasma fresco 75 ml x kg x 24h *Lactato según Hartmann

Fórmulas de Cristaloides Paciente Quemado Fórmulas de Cristaloides                                                         PARKLAND      Lactato de Ringer*  a  4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad)      En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ** BROOKE [modificada]      Lactato de Ringer* a  2 ml x kg x %SCQ

Paciente Quemado Fórmulas Salinas Hipertónicas                                                         MONAFO      Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro WARDEN [hipertónica Modificada]      Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre 30-50 ml x hora.      Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

Paciente Quemado Fórmula de Dextrano                                                         DEMLING      Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas      Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml x hora.      Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando  a las 8 horas posquemadura

Evaluación clínica y paraclínica por aparatos y sistemas Paciente Séptico Indice de Perfusión global Depende de : gasto cardíaco, demanda de O2 y saturación Hb-O2 Refleja equilibrio entre suministro (DO2) y consumo (VO2) oxígeno SvO2 Evaluación clínica y paraclínica por aparatos y sistemas Indice de perfusión regional Frecuencia cardíaca Status mental Gasto urinario Índices de perfusión - SvO2 Perfusión cutánea Niveles de Lactato Reanimación orientada Puntos clave

Paciente Séptico Estudio Clínico en Adultos con Sepsis

Conclusiones Lo ideal es mantener el intersticio hidratado a priori, por lo que se recomienda iniciar reposición con cristaloides y luego con coloides. En el arsenal de la fluidoterapia existen ventajas y desventajas atribuidas a cada expansor. Por tanto, el uso de los mismos debe contemplar la relación riesgo-beneficio para el paciente. La transfusión de hemoderivados se realizará cuando realmente sea necesario y en base a criterios sustentados. En casos de sangrado microvascular excesivo refractario a hemoderivados se recomienda uso de Desmopresina y Factor VII a

Gracias!