Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

VIA AÉREA CIRUGÍA DE LARGA DURACIÓN CIRUGIA AMBULATORIA TRAUMATISMOS MAXILOFACIAL Y ODONTOLOGICA CIRUGÍA ONCOLOGICA CIRUGIA ORTOGNATICA MALFORMATIVA VIA AÉREA

Vía Aérea C. Maxilofacial: Consideraciones generales -Problemas de acceso a vía aérea. Estrecha colaboración anestesia/Cirugía -Dificultad tanto la ventilación con mascarilla facial como la intubación traqueal -Las dificultades o fallo en el manejo de la vía aérea son los factores más importantes relacionados con la morbilidad y la mortalidad en anestesia (1),  ocupando el 30% de las muertes atribuidas a la anestesia (10-20% en oncología-ORL o maxilofacial) -Protocolo extubación -La valoración y manejo de vía aérea es el mayor reto en c. maxilofacial mayor grado de meticulosidad y atención Anticipación a las posibles dificultades (1).Caplan RA, Posner KL, Ward RJ. Cheney FW: Adverse respiratory events in anaesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1990: 2:828-33.

Algoritmo actuación Cir. programada Cir. Urgente Vía aérea difícil (protocolo) PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil -Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia) -Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos) -Cirugía Ortognática(extubación) -Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general) -Articulación Cráneo mandibular(Trismus) -Glándulas salivares -Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones) -Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local) -Traumatología de la boca y cara(politraumatizados)) Diagnostico/Tto Q Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM Exploración; Signos funcionales Signos Físicos IOT con fibrobroncoscopia Informar paciente/ Consentimiento QUIROFANO

Articulación Témporo mandibular (Trismus) PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil Articulación Témporo mandibular (Trismus) -Múltiples causas: infecciosos, traumático, tumoral( intra o extraarticulares) -Dificultan examen -No siempre mejora con la cirugía ( infecciones) -Incertidumbre del cese del trismus -Posible agravamiento lesiones articulares durante la laringoscopia -Riesgo paciente no ventilable IOT fibrobroncoscopio

Algoritmo actuación Cir. programada Cir. Urgente Vía aérea difícil (protocolo) PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil -Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia) -Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos) -Cirugía Ortognática(extubación) -Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general) -Articulación Cráneo mandibular(Trismus) -Glándulas salivares -Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones) -Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local) -Traumatología de la boca y cara(politraumatizados)) Diagnostico/Tto Q Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM Exploración; Signos funcionales Signos Físicos IOT con fibrobroncoscopia Informar paciente/ Consentimiento QUIROFANO

Algoritmo actuación Cir. programada Cir. Urgente Vía aérea difícil (protocolo) PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil -Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia) -Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos) -Cirugía Ortognática(extubación) -Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general) -Articulación Cráneo mandibular(Trismus) -Glándulas salivares -Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones) -Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local) -Traumatología de la boca y cara(politraumatizados) Diagnostico/Tto Q Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM -Disfagia (Afectación faringea) -Disfonía, disnea inspiratoria, estridor (Afectación laringea) -Disnea inspiratoria y/o espiratoria sin disfonía( estenosis traqueal). Exploración: Signos funcionales: Signos Físicos IOT con fibrobroncoscopia Informar paciente/ Consentimiento QUIROFANO

Informar paciente/ Consentimiento PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil (signos físicos) Informar paciente/ Consentimiento

Signos Físicos PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil E=Evaluate 3-3-2- 1 Rule Signos Físicos O=Obstruction N=Neck mobility

Vía aérea menos difícil Signos físicos Vía aérea menos difícil Vía aérea más difícil Mallampati Clase I y II Clase III y IV Evaluate the 3-2-2 rule (Evaluar la regla 3-3-2) Apertura de boca > 3 Distancia mandíbula-hioides > 3 Distancia tiroides-suelo boca > 2 Apertura de boca < 3 Distancia mandíbula-hioides < 3 Distancia tiroides-suelo boca < 2 Look externally (Mirar externamente) Cara y cuello normal No patologías en cara o cuello Forma de la cara anormal Mejilla hundidas Edentulous Incisivos prominentes Mandíbula hundida Cuello de toro Boca estrecha Obesidad Patología de la cara o del cuello Obstruction (Obstrucción) No Patología en o alrededor de la vía aérea alta (absceso amigdalino, en epiglotis, retrofaringeo) Neck mobility (Movilidad del cuello) Flexión y extensión del cuello normal Movimientos limitados

PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil Signos Físicos

Algoritmo actuación Cir. programada Cir. Urgente Vía aérea difícil (protocolo) PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil -Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia) -Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos) -Cirugía Ortognática(extubación) -Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general) -Articulación Cráneo mandibular(Trismus) -Glándulas salivares -Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones) -Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local) -Traumatología de la boca y cara(politraumatizados) Diagnostico/Tto Q Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM Exploración; Signos funcionales: Signos Físicos IOT con fibrobroncoscopia Informar paciente(opciones, estrategias)/ Consentimiento QUIROFANO Destino postquirúrgico

QUIRÓFANO: Particularidades La elección del tipo de Intubación(oral,nasal)determinada por imperativos quirúrgicos y anatómicos. Asociar packing (taponamiento): protege de aspiraciones, vómitos postoperatorios (deglución sangre). Mascarilla laringea armada alternativa: problemas; difícil acceso a cara/dominio técnica (protección de las vías respiratorias es comparable a la IOT) (1) Tto edema facial (dexametasona 0.1-0.15mg/kg) Problemas de extubación + frecuentes:Edema, cambios anatómicos postoperatorios (1) Webster AC,Morley-Forster PK, Janzen V, Watson j, Dain SL,Taves D et al. Anesthesia for intranasal surgery: a comparison between tracheal intubation and the flexible reinforced laryngeal mask airway. Anesth Analg 1999;88:421-425

Estrategia de extubación de pacientes Cirugía maxilofacial Estridor postextubación Afectación intrínseca IOT difícil conocida Re IOT difícil previsible ACTUACIÓN ACTUACIÓN Tto antiedema: Fortecortin 0,2 mg/Kg Fuga<15,5% VT ReIOT 24% Test de fuga Fuga > 15,5% ReIOT 3% DEMORAR EXTUBACIÓN: REANIMACIÓN - Equipamiento preparado Fibroscopio Intercambiadores - Localizado 2º especialista - Adecuado plano anestésico - Ventilación con FiO2 100% Extubación si: No edema masivo Reflejos protectores conservados Respiración espontánea

CIRUGIA ONCOLÓGICA Fumadores, Enolismo Intervenciones mutilantes - deprivación alcohólica en postoperatorio. - Función hepática/pulmonar - Desequilibrios nutricionales Fumadores, Enolismo Intervenciones mutilantes Larga duración / Hemorrágicas Destino Reanimación Manipulación seno carotídeo -glosectomias -mandibulectomias -Bucofaringuectomias + injertos Monitorización invasiva Tto hipotermia Protocolo ahorro sangre - Edema (elevar cabecera, corticoides y Aines) - Tto antiemético (apertura bucal limitada / SNG) - Atención si existe bloqueo intermaxilar con alambres o gomas. - Alteraciones hemodinámicas (TA, bradicardias, arritmias, paros sinusales. - Tto detección rápida y supresión estimulo (útil infiltración lecho carotídeo con AL)

TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES A: Mantenimiento de la vía aérea y control de columna cervical B: Manejo de la respiración y ventilación C: Manejo de la circulación sanguínea con control de hemorragias D: Déficit neurológico E: Exposición/control ambiental: desvestir completamente al paciente previniendo la hipotermia “ABCDE” Evaluación secundaria o segunda revisión, (de cabeza a pies, incluyendo reevaluación de signos vitales). Es en este momento cuando se evalúan las lesiones maxilofaciales   En los traumatismos maxilofaciales, la”A” entra en peligro, mientras estamos ocupados en ella; la “B”esta llamando tu artención ¡ YA ¡

TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias deben tratarse antes de la evaluación maxilofacial   fracturas 1/3 medio facial (fracturas nasales), pueden presentar lesión de lámina cribosa del etmoides, contraindicándose la colocación de sonda nasogástrica, debiéndose realizar por vía oral. Lesiones severas generan gran edema facial que impide evaluar lesiones oculares. Todo paciente con lesión maxilofacial debe considerarse con lesión inestable de columna cervical, realizando inmovilización hasta descartar la lesión. Raramente requieren tto quirúrgico urgente

EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA FACIAL Obstrucción de la vía aérea: lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la vía aérea. (IOT, Traqueotomía o Cricotiroidectomia) Fracturas simultáneas del tercio medio facial Fracturas conminutas múltiples de mandíbula asociadas a edema de piso de boca o del cuello, así como por haber perdido el soporte mandibular de la lengua, permitiendo obstrucción de vía aérea por ésta. Edema masivo de tejidos blandos. Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de fracturas faciales. Trauma laríngeo o traqueal

EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA FACIAL Hemorragia : 2 mecanismos: -Sangrado de las laceraciones faciales -Hemorragia significativa de lesiones maxilofaciales cerradas, provenientes de ramas de la arteria maxilar interna o laceraciones de arterias y venas adyacentes a los senos paranasales El tratamiento de la hemorragia nasofaríngea severa proveniente de los senos paranasales se consigue por: -taponamiento nasal anterior, -fijación intermaxilar en fracturas tipo LeFort -vendaje externo compresivo (vendaje de Barton) -angiografía y embolización selectiva -la ligadura arterial selectiva se reserva para sangrado persistente a pesar de las medidas anteriores

EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA FACIAL Aspiración: Se aprecia respiración ruidosa, baja saturación de oxígeno y disminución de la elasticidad pulmonar. secreciones orales, contenido gástrico, sangre o cuerpos extraños, especialmente si existe lesión concomitante.

CLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL I Fx mandibulares:(dextroalveolares,sinfisiarias, cuerpo angulo mandíbula) Fx condilo las mas frecuentes Cursan con oclusión bucal Junto a las nasales las mas frecuentes

CLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL II Fx Maxilar superior: Fx laterofaciales (arco cigomático)- 49% Fx centrofaciales(naso-etmoido-fronto-orbitarias)-15% Fx oclusofaciales(tipo lefort)-36% - Infracigomáticas( Lefort I, Lefort II(+) - Supracigomáticas( Lefort III, asocia fx base cráneo/ Rinorraquia) Fx horizontal fisuras orbitarias sup Fx encima de la arcada dentaria. FX piramidal del maxilar superior

OBJETIVOS EN PACIENTES CON TRAUMA FACIAL 1.-Mantenimiento permeabilidad vías aéreas lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la vía aérea(Variaciones anatómicas). Edema masivo de tejidos blandos. Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de fracturas faciales. Trauma laríngeo o traqueal Hemorragias endobucales Alteraciones nivel conciencia (aspiración) Cuerpos extraños 2.-Control hemorragia 3.-Diagnostico de lesiones de la asociadas

El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada (Goethe) FIN El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada (Goethe)