MAX DIAZ GUTIERREZ Cirujano general HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO TRAUMA ABDOMINAL MAX DIAZ GUTIERREZ Cirujano general HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

En todo paciente que haya sufrido un trauma importante en el torso por golpe directo, por desaceleración o que tenga una herida penetrante en el torso, debe sospecharse una lesión vascular o visceral, abdominal o pelviana hasta que se pruebe lo contrario

La demora en el reconocimiento de las lesiones intraabdominales o pélvicas puede ocasionar la muerte temprana por hemorragia o la muerte tardía por lesión visceral

MECANISMOS DE TRAUMA El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada

Heridas corto punzantes Trauma por arma de fuego Trauma cerrado Mecanismos de lesión La comprensión del mecanismo de lesión facilita la identificación temprana de potenciales lesiones . Esta información orienta sobre que estudios pueden ser necesarios para la evaluación Heridas corto punzantes Trauma por arma de fuego Trauma cerrado

Clasificación Trauma abdominal cerrado: a. Desaceleración. b. Compresión o aplastamiento. c. Por explosión (onda expansiva). Trauma abdominal abierto: a. Por arma blanca: Punzo cortante (cuchillos) y Otros: astas de toro, vidrio, astillas de madera, varillas, etc. b. Por arma de fuego: Baja velocidad y Alta velocidad.

Trauma cerrado Órganos lesionados con mayor Hígado 35 – 45 % Intestino delgado 5 – 10 % Hematoma retroperitoneal 15 %

Trauma penetrante Lesiones por arma blanca: Hígado 40 % Intestino delgado 30 % Diafragma 20 % Colon 15 % Heridas por arma de fuego: Intestino delgado 50% Colon 40 % Hígado 30 % Estructuras vasculares abdominales 25 %

Las explosiones pueden causar lesiones a través de varios mecanismos, incluyendo heridas penetrantes por fragmentos, y lesiones contusas que ocurren cuando el paciente es lanzado o golpeado. Se debe considerar la posibilidad de mecanismos tanto penetrantes como cerrados en estos casos

La falla en la comprensión del mecanismo de lesión puede derivar en un bajo índice de sospecha y en lesiones inadvertidas tales como: Subestimación de la energía transferida al abdomen en el trauma cerrado . Las lesiones viscerales y vasculares causadas por heridas externas pequeñas de baja velocidad, sobre todo de arma blanca y por fragmentos metálicos. Subestimación de la cantidad de energía transferida en heridas de alta velocidad, que lleve a no advertir lesiones tangenciales a la trayectoria del proyectil.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN URGENCIAS revisión primaria (ABCDE) Evaluación secundaria

Clasificación del paciente y decisiones iniciales Paciente agónico Paciente inestable Paciente estable

Paciente agónico Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%. Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva directamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida supera un 20%. - Si el trauma es cerrado, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%, mientras que si no se detectan signos de vida en el trayecto, la probabilidad de sobrevida es casi de cero.

Paciente inestable Se entiende por paciente inestable quien presenta alteración en cualquiera de sus signos vitales: * Pulso elevado por encima de 90 por minuto. * Frecuencia respiratoria por encima de 32 o por debajo de 12. Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg. perdida hemática > 40 % Perdida hemática entre 20 – 40 % Perdida hemática < 20 %

Paciente estable Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza una historia clínica más detallada, un examen cuidadoso y estudios diagnósticos para determinar si existe o no indicación para realizar una intervención quirúrgica

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL RECUPERA COMPLETAR ESTUDIOS ABC CIRUGIA SIGUE HIPOTENSO

Revisión secundaria (AMPLIA) Consiste en la evaluación sistemática, de pies a cabeza, buscando lesiones o manifestaciones que permitan sospecharlas. El resultado de este proceso es la decisión de realizar exámenes o cirugía. No se inicia la evaluación secundaria hasta no haber completado la primaria, la reanimación y haber evaluado la respuesta.

Como reconocer si el shock se debe a una lesión intraabdominal o pélvica Historia (Anamnesis) Colisión vehicular: Velocidad, piloto, ocupante, … Lesiones por caída de nivel Tiempo transcurrido de la lesión Tipo de arma, …

Examen físico Inspección Auscultación Percusión palpación Como reconocer si el shock se debe a una lesión intraabdominal o pelvica Examen físico Inspección Auscultación Percusión palpación Esto es seguido por la evaluación de la estabilidad pélvica, y por el examen uretral, perineal, rectal, vaginal, y de los glúteos La manipulación repetida de una pelvis fracturada puede agravar la hemorragia

Examen físico Evaluación de la estabilidad pélvica Examen Uretral, Perineal y Rectal Examen vaginal Examen glúteo

Examen físico El examen cuidadoso repetido es probablemente la clave para el diagnóstico temprano de la lesión intraabdominal. Es esencial evaluar al paciente como un todo y no distraerse con el hallazgo de lesiones extraabdominales concomitantes.

Examen físico El examen físico, aunque es importante para guiar el diagnóstico, no es 100% sensible y puede conducir a un manejo inaceptable por retardo en el tratamiento, si no se acompaña de exámenes complementarios y un seguimiento clínico apropiado.

Anexos al examen físico Sonda nasogástrica Sonda vesical Otros estudios Un solo examen físico o estudio complementario no deben disipar la sospecha basada en el mecanismo de lesión. Pueden ser necesarias evaluaciones repetidas u otros estudios diagnósticos.

Alteraciones de la conciencia Alteraciones de la sensibilidad Los pacientes con un estado hemodinámico alterado requieren de una evaluación rápida: FAST o LPD Alteraciones de la conciencia Alteraciones de la sensibilidad Lesiones de estructuras adyacentes como costillas bajas , pelvis, columna lumbar Examen físico dudoso Pérdida de contacto prolongada con el paciente : ejem: anestesias por lesiones extraabdominales o estudios radiológicos largos Signo del cinturón de seguridad( contusión de la pared abdominal) con sospecha de lesión intestinal.

Estudios de laboratorio Hemoglobina Hematocrito Hemograma Grupo sanguineo y factor Rh Pruebas cruzadas Amilasas

Radiografía en Trauma Abdominal Rx AP de tórax (trauma multisistemico) Sospecha de lesión toracoabdominal Neumotórax Hemotòrax Aire intraperitoneal Aire retroperitoneal (lesiones por PAF) Rx AP de pelvis

Evaluación por ecografía Focalizada en trauma (FAST) Sensibilidad, especificidad y precisión comparada al LPD Método rápido, no invasivo, preciso, económico y repetible Puede detectar una de las causas de hipotensión no hipovolémica : el taponamiento cardiaco Los factores que comprometen la utilidad de la ecografía son la obesidad, presencia de aire subcutáneo y las cirugías abdominales previas

Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD) Es invasivo Permite investigar posible lesión de víscera hueca Sensibilidad de 98 % Puede alterar significativamente evaluaciones ulteriores Uso en TAP y TAC estable e inestable Contraindicaciones relativas: Obesidad mórbida cirrosis avanzada y coagulopatía previa Prueba positiva si: > 100,000 glóbulo rojos / mm3 > 500 leucocitos /mm3 Tinción positiva de Gram para bacterias

Tomografia Axial Computarizada (TAC) Requiere tiempo y debe usarse solo en pacientes hermodinámicamente compensados Proporciona información sobre: Lesiones de órganos específicos y su extensión Puede diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y pelvianos Algunas lesiones diafragmáticas, gastrointestinales y pancreáticas pueden pasar inadvertidas

Estudios con contraste Uretrografía Cistografía Pielografía intravenosa Estudios gastrointestinales con contraste Lesiones aisladas de estructuras gastrointestinales retroperitoneales (duodeno, colon ascendente y descendente , recto, conductos biliares y páncreas)pueden no dar signos peritoneales y no ser detectadas por LPD

Comparación entre LPD, FAST y TAC en evaluación de TAC Ventajas Diagnostico temprano Rapidez 98 % de sensibilidad Detecta lesión intestinal Transporte: No No invasivo Repetible 86 – 97 % de sensibilidad Transporte : No Diagnostico mas especifico de tipo de lesión 92 – 98 % de sensibilidad No invasiva Desventajas Invasivo Baja especificidad Falla en la evaluación de lesiones de diafragma y retroperitoneo Operador dependiente Distorsión por aire intestinal y enfisema subcutáneo Falla en la evaluación de lesiones de diafragma , intestino delgado y páncreas Costo y tiempo Puede no percibir lesiones de diafragma, intestino delgado y páncreas Requiere transportar al paciente Indicación Trauma cerrado – inestable Trauma penetrante Trauma cerrado - inestable Trauma cerrado – estable Traumas penetrantes en dorso y flancos Las evaluaciones no deben demorar el traslado del paciente a centros mas complejos decidido por lesiones graves ya identificadas

Laparoscopia diagnostica

Laparotomia exploratoria Trauma esplenico

Indicaciones para LE en TAP Lesiones por PAF, indicación LE (98 % de lesión intrabdominal) Lesiones por AB (30 % de posible lesión intraperitoneal) Indicaciones para LE en TAP Pacientes con alteración hemodinámica Heridas por PAF con trayectoria transperitoneal Signos de irritación peritoneal Signos de penetración de la fascia En heridas por PAF , las trayectorias supuestamente tangenciales pueden no serlo. Las explosiones pueden causar lesión intraperitoneal sin que exista penetración peritoneal

Heridas toracoabdominales Exámenes físicos seriados Radiografías de tórax seriadas Toracoscopía Laparoscopía TAC (para heridas toracoabdominales en el lado derecho)

Trauma abdominal contuso ABC Examen físico, Rx tórax y pelvis US LPD Hemoperitoneo significativo Macroscópicamente + (> 10 ml de sangre aspirados) Microscópico + o - Laparotomía Sin hemoperitoneo Considérense otros órganos del estado de choque Algoritmo para la evaluacion hemodinamica del paciente inestable con TA contuso

Trauma abdominal contuso Algoritmo para la evaluación hemodinámica del paciente estable con TA contuso Trauma abdominal contuso ABC Examen fisico, Rx torax y pelvis TAC Abdominal Lesión significativa de órgano solido, hemoperitoneo Hemoperitoneo, sin lesión de órgano solido Lesión de víscera hueca Laparotomia Lesión de órgano solido, hemoperitoneo mínimo Sin lesión, liquido peritoneal LPD Observación > 500 LEU/mm3 Se vuelve inestable < 500 LEU/mm3

No a las drogas