Prevención infección urinaria recurrente en niños Dra. Zilac Espitaletta V Nefróloga Pediatra Hospital Universitario San Ignacio Hospital Simón Bolívar

1. arabndano (confirmado) propuesta de vacunas es actuar: inhibicion microbiana  directa  rol del arandano esta dado por  la reduccion  de la adhesion bacteriana  de la ecoli al epitelio urinario.  la ecoli uropatogena se adhiere  al espitelio  por unas estructuras llamadas fimbnrias . el arandano inhibe las fimbrias tipo 1 y tipoP  indispensable para la adhesion bacteriana  produciendo cambios en la etsructura molecualr de las mismas.  esta actividad antogenica con la e coli se explica  por la presencia de proantocianidinas tipo A , porpias del arandano. digo poruesta de vacunas por que estan en experiemntacion pero la mayoria de ellas intentan inhibir el mporcesod e adhesion celular. 2. entoneces el arandano y las vacunas actuan en la espresion de la virulencia bacteriana ( adhesinas, lipolisacaridos,adherencia al fimbrias, siderofabos formaciond ebiofilim etc). y los porbioticos actuan en  mecanismos de defnsa del huesped ( en la celula uroepitelial: dentro d elos emcanismo de antiadherencia  presnetes en el tracto urinario  el mas importnate  es la resitencia la colonizacion bacteriana de la flora  urogenital representada por el lactobacilus. Este organismo es el principal integrante d ela dlora urogenitale n mujeres se adhiere a la cel uroepitelial en forma de capa continua y actuaria por mecanismod e inhibiocn competitiva para la flora uropatogena.

Estudio doble ciego-placebo-controlado. Reduction of Escherichia coli adherence to uroepithelial bladder cells after consumption of cranberry juice: a double-blind randomized placebo-controlled cross-over trial Estudio doble ciego-placebo-controlado. 20 pacientes : 10 hombres – 10 mujeres Edad : 18-25 años 4 grupos: A. 250 ml de placebo + 500 ml de agua mineral B. 750 ml de placebo. C. 250 ml de cranberry + 500 ml de agua. D. 750 ml de cranberry. Dentro de los factores, existen adhesinas que se llaman fimbrias, que promueven la adhesión bacteriana y crecimiento en la superficie del epitelio urinario. Todos los E. coli uro patógenos son capaces de expresar lecitina específica de manosa, asociada a la fimbria tipo I. media la adherencia de la bacteria al tejido urinario. También algunas e coli expresan gen específico de lecitina alfa -gal(1-4) beta Gal asociado a la fimbria P. Se ha visto que el consumo de antibióticos aumenta la resistencia de los patógenos. Po lo que se han usado varios métodos entre ellos se encuentra el consumo de cranberry (Vaccinium Macrocarpon) actúa sobre la adhesión del entero patógeno sobre el tejido interfiriendo con la adhesión bacteriana. Sus constituyentes contienen fructosa, implicada en la inhibición de la fimbria tipo I; y la proanthocyanidina, con actividad antiadherente demostrado en el eritrocito humano, con supresión del receptor P, relacionado con la aglutinación de la resina de la fimbria P del e. coli. P. Di Martino.World J Urol (2006) 24: 21–27

Gen marcador P-fimbria papC Fimbria tipo I- Células vesicales T24 Seis cepas G1473,G1487,G1722,G1926,G4117,G4790) Gen marcador P-fimbria papC Fimbria tipo I- Células vesicales T24 Expresión adherencia in vitro de la E.Coli No diferencias en : Ph – gravedad específica Actividad antiadherente cranberry no asociación sensibilidad y resistencia antibiótica Para demostrar esto, se realizó un estudio, con 20 voluntarios 10 hombres y 10 mujeres entre los 21 y 25 años , estudiantes universitarios, estudio doble ciego placebo controlado, con criterios de exclusión utilizando 2 semanas antes antibiótico, o durante el estudio , ò embarazo. El estudio doble ciego, se realizó utilizando un jugo bajo en calorías de cranberry y otro placebo. El cranberry era el que se vendía en las tiendas, este incluía dentro de os componentes, agua, concentrado de carnberry al 27%, sucrosa, aspárteme, y ácido ascórbico. EL placebo era un formula isocalórica con color y sabor similar al cranberry y sin ningún componente de este jugo. Adicional a la dieta normal, los voluntarios recibieron una bebida total de 750 ml que contenía: A. 250 ml de placebo y 500 ml de agua mineral B. 750 ml de placebo. C, 250 ml de cranberry y 500 ml de agua. D. 750 ml de cranbery. A las 10 y 12 horas después de consumirlo, se recolectó la primera orina de la mañana, donde se centrifugó a 4000 gr por 15 min y se esterilizó. Después se guardó a menos de 20 grados. Cada voluntario recibió de los 4 grupos sucesivamente en un orden randomizado cada sexto día en los cuales no se suministraba nada durante ese periodo Se describieron seis cepas dentro de las más comunes de los pacientes hospitalizados que presentaron infección urinaria. La Presencia del marcador para P -fimbria pap c fue estabilizado en PCR, la expresión de la fimbria tipo I fue evaluada por inhibición de la adherencia bacteriana en las células vesicales T24 en presencia de la d- manosa: estas células expresan eficientemente en un modelo de estudio la adherencia in vitro del e. coli. El seguimiento de la sensibilidad del antibiótico fue medido por el diámetro del cultivo con determinado antibiótico. El ph y cultivo después de consumir las 4 diferentes grupos no hubo diferencia estadística significativa. Los índices de adherencia de las seis cepas de e. coli obtenidas del crecimiento bacteriano en el cultivo de orina que se realizó después del consumo de los 4 regímenes si presento diferencia, con una mayor adherencia en el grupo placebo(A); con jugo de cranberry se obtuvo una mayor reducción significativa en la adherencia bacteriana en las células bacterianas en las células T 24 comparado con el resto de volúmenes, igualmente ocurrió con la adherencia bacteriana relacionada con el gen P - fimbria pap C. En la actividad antiadherente del cranberry no se encontró asociación con la sensibilidad o resistencia del antibiótico. La eficacia del cranberry se relaciona con las propiedades antiadherentes, específicamente relacionada con las fimbrias P pap c positivo o negativo. El fenotipo mas común encontrado en este estudio de las seis cepas del e. coli se relacionó con la adherencia sensible a manosa.

Si diferencias: Grupo D ( Cranberry) Reducción adherencia en células T24. Reducción adherencia bacteriana gen P- Fimbria papC. CONCLUSION Cranberry se relaciona con disminución de la adhesión sobre células epiteliales de la vejiga. Efecto protector independiente de resistencia antibiótica y presencia genética de la fimbria P.

Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract infections: A randomized controlled trial in children Niñas con IVU urinarias Sin malformaciones del tracto urinario/obstrucción estructural /o Insuficiencia renal N= 84; 3-14 años ( media 7,5 años) Randomizado G1 n=28 50 ml Cranberry todos los días G2 n=27 100 ml lactobacillus GG 5 días al mes G3 N= 29 Grupo control Solo cuatro niños se retiraron del estudio: 1/28 (3,5%) de G1, 1/27 (3,7%) de G2 y 2/29 (6,8%) de G3, por una mala adhesión al protocolo. No hubo cambios dietéticos significativos en el seguimiento. Durante los seis meses de observación, ocurrieron treinta y cuatro episodios de UTI: 5/27 (18,5%) en G1, 11/26 (42,3%) en G2 y 18/27 (48,1%) en G3, con al menos un episodio de infección. Los resultados muestran una reducción significativa en el riesgo de UTI repetidas en el grupo de arándano (P<0.05) en comparación con el grupo de Lactobacillus y el grupo control. No se observaron diferencias importantes entre los dos últimos grupos. Solamente una niña en el grupo de arándanos fue tratada con profilaxis antimicrobiana, en comparación con cinco y siete niñas que necesitaron terapia antimicrobiana en el grupo con Lactobacillus y el grupo control, respectivamente (Tabla I). Escherichia Coli fue le agente microbial responsable en 85% de los episodios, seguido por Proteus Mirabilis (13%) y luego Pseudomonas (2%). Sesenta y seis niños (90,4%) proporcionaron una información completa relacionada con el consumo de los productos. Los resultados demostraron que 96,4% de las dosis prescritas de jugo de arándanos y 93.6% de las dosis prescritas de Lactobacillus fueron consumidas. No se observó ninguna reacción, excepto por algunos reportes sobre el sabor del jugo de arándanos 6 meses Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2009; 43: 369-372

Cuatro niños se retiraron del estudio: G1 :1/28 (3,5%) G2 : 1/27 (3,7%) G3 : 2/29 (6,8%) mala adherencia al protocolo. Reducción significativa en el riesgo de UTI G1 (P<0.05) No se observó ninguna reacción, excepto por algunos reportes sobre el sabor del jugo de arándanos.

Conclusión Consumo diario de 50 ml de jugo de arándano evitó significativamente la recurrencia de IVU sintomáticas debidas a E. Coli en niños.

The cranberry and the urinary tract Población Número Canberry Tipo estudio Valoración Resultados Año Pediátrica mixta-vejiga neurogénica 7 Jugo cranberry 2 vasos por día Randomizado observacional Bacteriuria-piuria Reducción relativa piuria 1991 21 Jugo Cranberry 15ml/kg/día Randomizado doble ciego Número de cultivos positivos comparados mes No reducción 1995 15 Cranberry 60 ml/día Doble ciego placebo controlado Bacteriuria 1999 Pediátrica 20 Cranberry capsulas IVU Reducción IVU 2006 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:767–776

Conclusión Faltan estudios que evalúen el efecto benéfico del arándano. Homogeneidad en las poblaciones. Presentación del arándano. Poblaciones que previamente sin piuria ni bacteriuria.

Prevention of Urinary Tract Infection in Rats with an Indigenous Lactobacillus casei Strain Modelo animal . Infección crónica del tracto urinario en ratas hembras (a través de uretra). Induciendo adherencia bacteriana tracto urinario. Lactobacilus GR-1 Mujer sana- rata 21 / 25 animales, no bacterias uropatógenas. L. casei redujo infección urinaria en el 84% de los animales examinados. Nuestros estudios anteriores han demostrado que las bacterias indígenas son capaces de bloquear in vitro la unión de uropatógena bacterias a las células uroepiteliales. En el presente estudio, se aplicó el concepto de competencia exclusión a un modelo animal. Una infección crónica del tracto urinario se estableció en las ratas hembras con las bacterias incorporado en agar cuentas periurethrally inyecta en la vejiga urinaria a través de un no. 3 franceses ureteral catéter. Cinco cepas de organismos uropatógena se utilizaron en la primera serie de experimentos, y sus la colonización de la vejiga y los riñones de los animales fue confirmada hasta 2 meses después de la inyección. El uropatógenos estimulado una respuesta inmunológica, detectados por anticuerpos séricos contra los uropatógenos, y un tomó nota de la respuesta inflamatoria en las secciones de los riñones se tiñeron con hematoxilina y eosina. El uso de este animal modelo, se estableció la adhesión persistente de bacterias en el tracto urinario sin la necesidad de creación de la obstrucción o la implantación de un cuerpo extraño. En una segunda serie de experimentos, un aislamiento de Lactobacilus casei GR1 tomada de la uretra de una mujer sana se incorporó a cuentas de agar, inculcó en la rata vejigas en el día 1, y luego frota dos veces por semana durante 21 días en el introito antes del desafío con uropatógenos instila en la vejiga urinaria. En 21 de 25 animales, no se recuperaron bacterias uropatógena de la vejiga y los tejidos renales de hasta 60 días después del desafío, y no se detectó respuesta inmune. Nuestro resultados muestran que L. casei impedido la aparición de infección urinaria en el 84% de los animales examinados. El lactobacilos parecía excluir la uropatógenos de colonizar el tracto urinario, dentro de las primeras 48 horas después del desafío, y el efecto neto fue una completa erradicación de las bacterias de la uroepitelio. Es de esperar que la demostración de un papel protector para las bacterias indígenas para prevenir la infección del tracto urinario en un modelo animal dará lugar a la aplicación de esta tecnología para prevenir la infección urinaria recurrente en ratas Se han presentado reportes sobre la prevención exitosa de UTI en contextos clínicos y de laboratorio. Hace casi 20 años, Reid y asociados describieron una reducción exitosa de las bacterias patogénicas en vejigas pre-tratadas con L. rhamnosus GR-1. El pre-tratamiento llegó a UTI solamente en 4 de 25 animales en comparación con 100% en los controles. Infect Immun , Aug. 1985, p. 320-324

Probiotics prophylaxis in children with persistent primary vesicoureteral reflux 120 pacientes RVU 1 año de profilaxis antibiótica Randomizado dos grupos : G1 Probióticos: lactobacilos acidophilus 1.0x10UFC/grs dos veces al día G2 Antibiótico : TMS 2/10 mg/Kg día Seguimiento 2002-2006 Pediatr Nephrol (2007) 22:1315–1320

No diferencias Incidencia IVU recurrente : Probióticos 18,3% Antibióticos 21,6% - p 0,92 Microorganismo causante de recurrencias Recurrencias por grado de RVU Fimosis y disfunción vesical: mayor recurrencia de IVU

Probiotics feeding in prevention of urinary tract infection, bacterial sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants 12 Prematuros <33 sem EG /Peso <1500gm G1 Probióticos G2 Control Disminución de incidencia Enterocolitis y urosepsis No diferencias significativas Conclusión: primera alimentación con Lactobacilos no es efectiva en reducción de IVU y enterocolitis en doce infantes prematuros demostró una reducción en la incidencia de las infecciones del tracto urinario y enterocolitis necrotizante en el grupo probiótico en comparación con el grupo control, pero estas diferencias no fueron significativas. De gran importancia fue que la sepsis bacterial fue más frecuente en el grupo con probióticos, aunque estas diferencias fueron igualmente insignificantes. Su conclusión fue que la suplementación con lactobacilos GG comenzando con la primera alimentación no es efectiva en la reducción de la incidencia de enterocolitis necrotizante y sepsis de la UTI en infantes prematuros. Biology of the Neonate; 2002; 82, 2

Prevention of recurrent urinary tract infection in children Terapia preventiva con urovaxon Meta-análisis 5 estudios. No efectiva en mujeres. Alta tasa de abandono y pérdida en el seguimiento No incluyeron niños Current Opinion in Infectious Diseases (2009), 22:72–76

Prevention of recurrent urinary tract infection in children Estudio aleatorizado controlado placebo. 24 pacientes IVU no complicada. Dos grupos G1 12 pacientes 200.000 UI vitamina A+ Antibióticos. G2 control ( 12 pacientes). Seguimiento 1 año. Disminución significativa IVU en G1. Tamaño muestra- características metodológicas??? Current Opinion in Infectious Diseases (2009), 22:72–76 Pediatrics International (2007) 49, 310–313

GRACIAS