Evaluación de las actuaciones frente a la pandemia de Gripe A Francisco Javier Falo Director General de Salud Pública Mayo de 2010

Datos epidemiológicos más relevantes

La pandemia por virus gripal AH1N1 se inició en Aragón con la aparición de los primeros casos importados provenientes de México y Estados Unidos a finales del mes de abril de En el conjunto de España, la situación de los casos confirmados, según fecha de inicio de síntomas, hasta el 13 de mayo de 2009 fue la siguiente: Caso importado 18 Caso secundario* 17 Caso terciario** * de caso importado confirmado ** de caso secundario confirmado Fecha inicio de síntomas Curva epidémica de los casos confirmados por fecha de inicio de síntomas. Nº casos AbrilMayo

La onda de gripe superó el umbral epidémico en Aragón en la semana 42 (18 a 24 de octubre) y durante un total de siete semanas permaneció por encima del umbral basal, alcanzando el valor máximo (744,20 por ) en la semana 45 (8 a 14 de noviembre). La afectación fue muy similar, en magnitud y duración, a la curva epidémica de la temporada

En Aragón, la incidencia de gripe pandémica casi llegó a doblar la media de España, y multiplicó casi por 4 la incidencia de la temporada anterior.

Gripe estacional hasta 2009 Gripe pand é mica 2009 Virus circulantesAH1N1, AH3N2, BCasi exclusivo AnH1N1 Resistencia antiviralFrecuenteSensible a oseltamivir y zanamivir Lugares de transmisi ó n Cualquiera de reuni ó n de personas Escuelas y hogares Casos gravesGrupos de riesgo y mayores de 65 a ñ os Embarazadas y grupos de riesgo. SDRAGMuy poco frecuente.Aparecieron casos, incluso en jóvenes sin riesgo. MortalidadLetalidad estimada en 0,2%.Letalidad 0,027% (13 casos confirmados en Arag ó n) D Diferencias entre gripe pandémica y estacional

Actividades de vigilancia de la salud

Antecedentes Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) entre noviembre de 2002 y julio de Gripe Aviar, La OMS aprueba un Nuevo Reglamento Sanitario Internacional en 2005 para establecer nuevas medidas de prevención y control. En 2005 se elaboraron planes de preparación frente a una posible pandemia de gripe por el entonces Ministerio de Sanidad y Consumo (mayo), y las Comunidades Autónomas (Aragón en noviembre, con una actualización en junio de 2006).

Respuesta inmediata a la alerta. Activación de los planes previstos y del sistema de alertas Tratamiento de la información y elaboración de protocolos. Entre abril 2009 y enero 2010 se elaboraron 40 protocolos o informes de vigilancia epidemiológica Red de Médicos Centinela de Aragón. Continuidad de la Red en la intertemporada con información semanal de situación Vigilancia de la gripe en atención primaria. Información diaria sobre consultas y presión asistencial Vigilancia de casos y contactos. Seguimiento de casos y contactos durante la fase de contención, hasta la declaración de la fase 6 Evaluación de las actividades de vigilancia epidemiológica (I)

Vigilancia de casos graves. Protocolos específicos de vigilancia, modificados según la situación epidemiológica Vigilancia de agrupaciones de casos. En septiembre de 2009, con la difusión en forma de brotes, en especial en el medio escolar, se elaboró un protocolo específico. En Aragón no se produjeron brotes importantes Vigilancia virológica (de laboratorio). Inicialmente llevada a cabo por el laboratorio de referencia del HUMS y después por otros hospitales, se pudieron efectuaran determinaciones de muestras centinela y clínicas de los casos hospitalizados Farmacovigilancia. Se hizo, de acuerdo con los planes previstos, el seguimiento especial de reacciones adversas a antivirales y vacunas, sin que se detectaran incidencias relevantes Evaluación de las actividades de vigilancia epidemiológica (II)

Respuesta a la demanda. Plan de coordinación de los recursos asistenciales

Demanda asistencial por gripe AnH1N1. Periodo 1 de octubre de 2009 a 31 de marzo de 2010 Las consultas de Pediatría acusaron una mayor carga de trabajo durante la fase de mayor incidencia, mientras que en Medicina de Familia y Enfermería no se observó una especial repercusión Número de consultas por TIS

Actividad de urgencias hospitalarias durante la onda epidémica Durante los meses de octubre y noviembre de 2009 (la onda epidémica estuvo por encima del umbral desde el 17 de octubre hasta el 5 de diciembre) se produjo un incremento en las urgencias hospitalarias respecto a los mismos meses de 2008 (1.145 y más, respectivamente). Este incremento adquiere más valor si comparamos meses donde no hubo gripe, como diciembre y febrero, en los que se produjo una importante disminución de las urgencias con respecto al año anterior (2.912 y menos, respectivamente).

Triaje sanitario (I) El Servicio Aragonés de Salud desarrolló e implantó una herramienta informática de triaje sanitario para posibles casos de gripe, aplicable tanto de forma telefónica como presencial, en los dispositivos de asistencia sanitaria y de forma centralizada a través del , teléfono de Salud Informa. Un grupo de profesionales sanitarios (médicos y enfermería) fueron los responsables de informar y asesorar a los ciudadanos para la realización de autocuidados en el domicilio y/o de orientación hacia el recurso asistencial más adecuado a su situación clínica

Triaje sanitario (II) Actividades: Consejo telefónico sobre autocuidados en domicilio. Cita en consulta médica o de enfermería en el centro de salud del paciente Visita a domicilio por parte de un profesional médico o de enfermería del centro de salud del paciente o del 061 Aragón. Derivación a punto de atención continuada o urgencias hospitalarias.

Triaje sanitario (III) Resultados: El sistema se comenzó a testar el 19 de octubre, en condiciones reales, a través de un pilotaje en el EAP de Seminario de Zaragoza. Se mantuvo operativo entre el 1 de noviembre y el 23 de diciembre, siempre en el horario previsto para fase 1 (7 a 22 h. todos los días) El número de llamadas en este período fueron El 91,3% de ellas provinieron de los Sectores Sanitarios Zaragoza I, II y III. El contacto telefónico finalizó con la recomendación de reposo domiciliario en un 71% de las ocasiones. En el resto de los casos se optó por generar una visita con un profesional sanitario bien en el centro de salud o en el domicilio.

Uso de antivirales (I) El Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón contaba con un amplio stock de Oseltamivir para su utilización de forma inmediata ( tratamientos en cápsulas) y, sobre todo, en forma de producto base ( tratamientos). En caso de contraindicación, se contaba además con tratamientos de Zanamivir. Este producto se había adquirido y estaba disponible en Aragón desde 2006.

Uso de antivirales (II) En la primera semana tras la alerta se solicitó al laboratorio el suministro urgente de 20 dosis de Tamiflu Reconstitución Oral para tratamiento de niños y personas con problemas de deglución. De acuerdo con lo consensuado en los órganos del SNS, se enviaron 42 Kg. de producto base para su transformación en comprimidos al Centro Militar Farmacéutico de la Defensa (en Burgos). Así, se recibieron envases de comprimidos. Para garantizar la accesibilidad a los antivirales se optó por facilitar un stock en oficinas de farmacia, mediante la colaboración con los colegios oficiales y distribuidores farmacéuticos.

Uso de antivirales (III) Para la gestión del suministro de antivirales se creó un aplicativo informático y se protocolizó su prescripción. Los protocolos se difundieron a los profesionales sanitarios a través de las intranet y mediante comunicación escrita. La levedad de la mayoría de los casos de gripe AnH1N1 hizo que el empleo de estos fármacos por los clínicos fuera reducido, limitándose la indicación en la práctica a pacientes ingresados. El suministro se hizo desde los servicios de farmacia hospitalarios. Los antivirales prescritos desde Atención Primaria se indicaron a pacientes con patología previa. Los envases dispensados por las oficinas de farmacia fueron 324.

Estrategia de inmunización. Vacunas

Vacunación (I) Gripe estacional La campaña se llevó a cabo de forma similar a años anteriores, sin modificación respecto a los grupos de población diana. De forma coordinada con todas las CCAA se adelantó dos semanas a la fecha de inicio de otros años, para evitar que coincidieran en el tiempo la vacunación estacional y la pandémica. Las coberturas fueron similares a la de campañas anteriores, destacando una mayor aceptación de la vacunación por el personal sanitario.

Resultados vacunación gripe estacional ( ) Grupo de Riesgo Población dianaVacunación FuenteNúmeroDosis% Adultos >= 65 añosTarjeta Sanitaria ,1 Personal sanitarioRRLL ,9 Otros grupos de riesgo, especificar Menores 65 con FRNo disponible Menores 65 sin FRNo disponible6.968 Total vacunas administradas

Vacunación (II) Gripe pandémica La OMS y las agencias reguladoras de medicamentos, junto con las industrias fabricantes, venían trabajando desde 2004 en el estudio, elaboración y proceso de autorización de vacunas antigripales a emplear ante la declaración de una pandemia. En previsión de una pandemia que exigiese la disponibilidad urgente de vacunas, la Agencia Europea de Medicamentos desarrolló un proceso conocido como mock-up (“vacuna molde”). Con la declaración de la pandemia (fase 6) el 11 de junio de 2009 por la Organización Mundial de la Salud, se inició la fabricación de vacunas con el nuevo virus gripal, de acuerdo con dicho proceso.

Vacunación (III) La adquisición de la vacuna pandémica se hizo de forma centralizada por el Ministerio de Sanidad y Política Social, estimando las dosis necesarias para cada comunidad autónoma. La distribución, gestionada también por el Ministerio, se efectuó mediante 3 envíos. En Aragón, las distribuidoras farmacéuticas se encargaron de la redistribución a los centros de vacunación. La experiencia de la pandemia en los países del hemisferio sur, la levedad clínica de la mayoría de los casos y las polémicas centradas en la seguridad de la vacuna, así como el hecho de que la vacuna estuviera disponible cuando se había iniciado la onda epidémica, se tradujeron en una baja cobertura de vacunación en todos los países europeos.

Resultados vacunación Gripe Pandémica ( ) Población dianaVacunación Fuente*NúmeroNº dosis% Trabajadores de centros sanitarios (públicos y privados) MSyPS ,8 Personas que trabajan en servicios públicos esenciales MSyPS ,45 Personas con patología (6 meses-17años)MSyPS ,03 Personas con patología (>18 años)MSyPS ,96 Mujeres embarazadas ( Panenza )DGPA ,52 Total vacunas administradas

Estrategia de Comunicación

El Departamento de Salud y Consumo se propuso, como objetivo de comunicación ante esta crisis de Salud Pública, proporcionar una información rigurosa, veraz, permanentemente actualizada y comprensible para la población, articulada a través de: –Los medios de comunicación –La información directa a los ciudadanos –Las reuniones informativas y de organización del trabajo con profesionales y sectores sociales –La coordinación continuada con el Ministerio de Sanidad y Política Social, y los responsables de Salud Pública de las comunidades autónomas

Información a los medios Mediante: Boletines epidemiológicos específicos sobre nueva gripe A, de periodicidad semanal Comunicados del Gabinete de Prensa del Departamento de Salud y Consumo: 46 notas de prensa entre abril y diciembre de 2009, y otras 4 en relación con eventos específicos (como la de presentación Plan de Preparación y Respuesta ante la Nueva Gripe) Otros formatos: ruedas de prensa, reuniones informativas con responsables de medios de comunicación …

Información directa al ciudadano (I) Internet y teléfono Página web de la Dirección General de Salud Pública Página web de Salud Informa y respuesta telefónica a través del 902 Campañas preventivas en papel, radio y TV Población adulta: folletos y carteles. Población escolar: folletos y carteles para un total de 451 centros. Empresas: folletos distribuidos a Organizaciones Empresariales, Mutuas, Cámaras de Comercio y Sindicatos.

Campaña de vacunación: p resencia en radio, televisión y mediante cartelería informativa (se distribuyeron carteles a centros sanitarios) Información directa al ciudadano (II)

Reuniones informativas y de organización del trabajo Las reuniones de coordinación y de organización del trabajo se llevaron a cabo en diferentes niveles, tanto en los órganos y ponencias técnicas del Consejo Interterritorial como en los organismos e instituciones de la comunidad autónoma (Consejo de Salud de Aragón, sindicatos, centros sanitarios privados, colegios profesionales, cámaras de comercio, universidades,…). En Aragón se llevaron a cabo 51 reuniones informativas. En el ámbito del Gobierno de Aragón se programaron reuniones de coordinación con presencia de ocho departamentos. Se trabajó especialmente con los de Educación, Cultura y Deporte, y de Servicios Sociales y Familia.

Conclusiones Estándares Utilidad Factibilidad Adecuación Exactitud 1. Implicar “inversores” 2. Describir el programa 3. Centrar evaluación 4. Recoger y analizar datos 5. Conclusiones y recomendaciones 6. Divulgar información

Epidemiológicas La temporada de gripe se ha comportado dentro de unos márgenes de normalidad, entendiendo como tal que la onda epidémica no ha sido anormalmente alta ni de especial duración. El virus se ha mostrado muy transmisible, a la vez que poco virulento. Ha sido especialmente incidente en población infantil y el porcentaje de complicaciones así como su letalidad ha sido inferior a lo observado en otras temporadas La difusión ha sido desigual en la comunidad autónoma tanto en tiempo como en la intensidad. Así por ejemplo Huesca reflejó transmisión durante todo el verano, superando incluso el umbral epidémico, Teruel se retrasó en la aparición pero llegó a presentar un pico dos veces superior al de Aragón y sectores sanitarios como el de Zaragoza I, con una pirámide de población más joven, reflejaron cifras significativamente más incidentes.

Vigilancia de la salud Los sistemas de información basados en la red de médicos centinelas, todos aquellos relacionados con la notificación de casos graves, fallecimientos, resultados analíticos, OMI AP, etc. han aportado información de manera coordinada y concordante. Se ha revisado la información epidemiológica y clínica hasta donde los recursos disponibles lo han permitido, dada la enorme cantidad de información propia y ajena que se generó durante la alerta. Este aluvión de información complicó la sistematización de documentos, protocolos e informes. Durante el periodo preparatorio y epidémico se ha medido la situación epidemiológica provocada por la alerta con un grado aceptable de calidad y oportunidad, y a lo largo de toda su duración. Esto contribuyó a establecer las medidas de control.

Respuesta de los recursos asistenciales El grupo de triaje telefónico y la plataforma Salud Informa ha respondido a los objetivos para los que se puso en marcha, facilitando la accesibilidad y racionalizando el uso de los servicios sanitarios. Las encuestas de satisfacción evaluaron por parte de los ciudadanos con una nota muy alta el servicio y alrededor del 70% de las personas atendidas no acudieron a recursos asistenciales presenciales, quedando en casa. La onda epidémica tuvo un impacto limitado en la atención sanitaria. Los indicadores de frecuentación de la atención primaria, puntos de atención continuada y urgencias han sido los más sensibles a esta onda. No se han observado diferencias significativas en otros indicadores. El buen funcionamiento del modelo y el resultado favorable de su validación y evaluación abre la posibilidad de ser usado en el futuro para otras situaciones epidémicas.

Vacunas y antivirales Se obtuvieron coberturas muy satisfactorias en la vacunación de gripe estacional, especialmente entre profesionales sanitarios. La vacunación frente a la cepa pandémica obtuvo coberturas muy bajas. El hecho de disponer de la vacuna en un momento tardío y cuando el pico de la onda epidémica ya se había producido, así como la controversia mediática sobre su efectividad contribuyeron a ello. La distribución de antivirales por las oficinas de farmacia y su accesibilidad para todos los centros sanitarios contribuyó a una eficaz gestión de este medicamento. Su uso, restringido, ha sido adecuado y proporcionado a las características del nuevo virus gripal.

Comunicación y coordinación Las medidas adoptadas desde el ámbito de la comunicación en torno a la nueva gripe A/H1N1 fueron correlativas con la alarma mediática que se generó y la demanda de información asociada a ella. La elevada demanda de información de profesionales sanitarios y medios de comunicación pudo conducir a una sobreinformación, especialmente con la insistencia en conocer, al principio de la alerta, las características de los casos. La opinión pública estuvo informada y en general hizo un buen uso de los servicios sanitarios. El punto más débil fue la vacunación pandémica, porque las informaciones de quienes valoraron que no había que vacunarse tuvieron más peso comunicativo que las recomendaciones de las autoridades sanitarias. La coordinación con organizaciones y entidades ha sido satisfactoria. Las reuniones y la información transmitida han contribuido a reforzar la idea de tranquilidad en la población.

Generales La preparación frente la pandemia ha supuesto un gran trabajo de coordinación en los servicios sanitarios y ha dotado a la organización de una herramienta para la gestión de alertas similares. Todos los centros sanitarios disponen de planes de contingencia frente problemas de alta incidencia en un corto espacio de tiempo. La repuesta a la pandemia en la Comunidad Autónoma de Aragón se ha trabajado de manera coordinada de manera interna y externa y sus resultados resultan comparables a los del resto del territorio nacional. Las actuaciones llevadas a cabo han respondido proporcionadamente a la situación epidemiológica de cada momento y han demostrado la capacidad de los profesionales del Sistema de Salud de Aragón, visibilizando la necesaria coordinación entre las estructuras de Salud Pública y los servicios asistenciales.