¿En los recién nacidos de muy bajo peso, es seguro y beneficioso utilizar CPAP desde el comienzo?

En que basar la actitud a tomar Evidencia vs. Experiencia: 1) ¿Si me va bien, porqué cambiar? 2) ¿Me va TAN bien? Donde y como buscar la evidencia

CPAP en SDR Trabajos históricos Efectos Comprobados:  pO 2  FiO 2  mortalidad  escapes de aire No informan IVH ni neurodesarrollo Fanaroff et al. J Pediatr 1973, Belenky et al. Pediatrics 1976, Durbin et al. Arch Dis Child 1976

CPAP en prematuros en la época de los corticoides prenatales y surfactante: D onde y como buscar la evidencia Búsqueda en Medline: 344 citas para CPAP-Newborn (Depurar) La base de datos de la Biblioteca Cochrane (datos insuficientes) Las presentaciones y resúmenes de las reuniones científicas ( SPR, etc)

CPAP La reaparición del interés < BPD en 1 de 8 NICUs Avery et al, Pediatrics 1987 El enfoque “Wung” Uso inmediato y obsesivo de CPAP desde S de Partos, con el único requerimiento de que el niño respire No intubación para surfactante No ARM a pesar de grados de acidosis que para otros son inaceptables

CPAP bajo agua ( Bubble CPAP)

CPAP ¿Regreso con o sin gloria? 81 RNMBPN: CPAP inmediato, sólo 2 ARM de inicio. 65 sobrevivientes (80%). 61 sin ARM. DBP =0 Kamper, Acta Paediatr vs 1987, ARM vs CPAP precoz: sepsis (16 vs 7%) Jacobsen et al, Acta Paediatr 1993

CPAP ¿Regreso con o sin gloria? (2) 99 RNMBPN (1077g), 72% cesáreas, 98% corticoides prenatales: 6 ventilados en las primeras 2 Hs de vida. 90 sobrevivientes, 55 nunca ARM, IVH gr 3-4 = 10 %. Kaare et al, Acta Paediatr RN g ( ), 40 fallecidos en S de Ptos, 35 fallecidos en NICU, Surfactante en 12 ptes, 30/81 sobrevivientes sólo CPAP Wung et al, Pediatr Res, 1995 (A)

CPAP ¿Regreso con o sin gloria? (3) RNMBPN 1993 (CPAP muy precoz, < 15 minutos de vida, con cualquier grado de SDR) vs 1990 ( tradicional) Necesidad de ARM: 53 vs 30 % Duración de ARM: 4.5 vs 6 días = DBP, sobrevida, etc Gitterman et al, Eur J Pediatr, 1997

CPAP ¿Regreso con o sin gloria? (4) 1994 vs 96, 123 RNBPE. Bolseo seg cm H 2 O  CPAP nasofaríngeo Intubación: total 93 vs 75 %, en S de Ptos 84 vs 40 %. pCO 2 > 60 mmHg : 7 vs 26 % < LPV, IVH y DBP en nunca intubados Lindner W et al Pediatrics RN g convencional (control histórico) vs enfoque “Columbia” : ARM 65 vs 14%, Surf 40 vs 12%, DBP 11 vs 0%. DBP+ Mortalidad 28d 16 vs 3%, Drogas vasoactivas 34 vs 7%, < ALOS, <NEC, = IVH y LPV. De Klerk J Paediatr Child Health 2001

Comparación de Univ. de Columbia y 2 centros de Boston (n = 100) (n = 341) > frecuencia de pCO 2 bajas en Boston No diferencias: ECN, ROP, IVH ni PVL Van Marter et al Pediatrics,2000

CPAP precoz (Columbia) vs manejo convencional (2 centros de Boston) Evolución neurológica a 6-8 años No diferencias en CI, tests de comportamiento ni incidencia de PC > incidencia de PC con episodios de baja pCO 2, en ambos centros Sanocka U et al, SPR 2002

¿Cuando fracasa el sistema Wung? (Los datos de Columbia ( ) Ammari et al SPR RN < 1250g. 31 intubados al nacer (excluídos) CPAP inmediato. 174 (76%) no ARM. Análisis de regresión logística de múltiples variables: Los fracasos sólo se asocian a E.G.<25s y SDR severo ( según Rx, evaluada a ciegas de HC) No se asocian: Corticoides prenatales, RPM, corioamnionitis, sexo, vía de nacimiento, P.N., Ápgar, gases en sangre iniciales Los pacientes de <25s con SDR severo podrían beneficiarse de intubación temprana y Surf

Si empiezo mañana con el sistema de Columbia, ¿me irá bien rápidamente?) Comparación de 3 períodos en 5 años en 93 ELBW. CPAP inicial: 17% →68% ARM por “fracaso” de CPAP en 1er semana: 38% →8% DBP: 46% →16% Mortalidad, ROP, ECN, IVH no difieren Milner et al SPR 2003

CPAP y Surfactante 68 RN 25-35s, 1350g. Surfactante + CPAP vs CPAP. < requerimiento de ARM con Surfactante Verder et al NEnglJMed RN > 1000g (1760g). ARM + surf vs surf + CPAP vs CPAP ( histórico). Surfactante mejoró curso del SDR. Alba et al, Pediatr Pulmonol 1995

CPAP y Surfactante 60 RN < 30 sem. con SDR. Surfactante profiláctico y CPAP vs CPAP y Surfactante de rescate. < requerimiento de ARM a los 7 días y en toda la internación (Profiláctico) Verder et al. Pediatrics elect RN de 25 a 29sem, intubados al nacer. Surfactante y extubación + CPAP vs ARM. 8/21 nunca ARM. DBP  en los 2 grupos. Tooley J et al. SPR 2001

CPAP y Surfactante Prematuros con PN g, con SDR y FiO 2 < 50% en halo o CPAP n calculada 560. Incluídos 61 Surfactante + CPAP vs manejo convencional < Nro y duración de ARM (ns) Haberman B et al for NICHD Network, SPR RN de 29 a 35sem (32.6s,1850g) con SDR y FiO 2 > 21%: Surf + CPAP vs sólo CPAP. Necesidad de ARM: 50 vs 70%. Rescate con Surf: 66 vs 33% de los que requirieron ARM.  duración ARM, DBP, mortalidad, etc D’Angio et al. SPR 2003

CPAP (IFD) y Surfactante 237 prematuros semanas 4 grupos: 1) Surf profil + CPAP 2) CPAP y Surf rescate 3) Surf Profil y ARM 4) ARM y Surf rescate < requerimiento de ARM en grupos 1 y 2 No hubo diferencias en DBP ni otras variables Thomson M et al for the IFDAS study group, SPR 2002

CPAP precoz: preguntas a responder ¿La experiencia de Columbia es reproducible? ¿Hay  de morbilidad no respiratoria? ¿Cuales son los datos del seguimiento a largo plazo? ¿ Cuál es el mejor sistema para proveer CPAP ? de Klerk et al Pediatrics 2001 de Klerk et al J Paediatr Child Health 2001

¡¡Pará viejo, que yo con CPAP me las arreglo!!!

Gracias por su atención

CPAP Columna bajo agua (Bubble CPAP ) Columna: Onda respiratoria tipo HFV. 10 RN g preextubación. < Vol. Min. respiratorio (37%) y < FR (7%) con = pCO 2 y FiO 2. ¿Burbujeo produce efecto símil HFV? Lee et al, Biol Neonate,1998 El flujo y la compliance modifican la onda de presión ( > frecuencia y amplitud a flujo ). Esto podría influir en el intercambio gaseoso. Pillow J et al, SPR 2001

CPAP Columna bajo agua (Bubble CPAP ) CPAP con burbujeo mínimo vs alto (  3 L / min) : > CPAP pero = FR y Gases Morley et Al. SPR 2003 Estudio in vitro (test lung) e in vivo ( cerdos anestesiados, 3 minutos): CPAP bajo agua a 7, 8, y 9 L/min no produce HFV. CPAP a 10 L/min produce efecto HFV in-vitro e in-vivo con FR similar a la de los respiradores pero con < VT y VM. El burbujeo no produjo efecto ventilatorio ≠ de CPAP convencional en este modelo Blackson et al. SPR 2003

CPAP bajo agua ( Bubble CPAP)