FORMACIÓN BÁSICA EN CUIDADOS PALIATIVOS MANEJO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA Maria Dolores Quesada Rodriguez

Objetivos( Vía Subcutánea) Descripción y utilidad. Indicaciones de uso. Fármacos utilizables. Formas de infusión. Ventajas e inconvenientes. Hipodermoclisis.

Vía de administración de fármacos en Cuidados Paliativos: Características Demostrada eficacia. Fácil de utilizar. Poco agresiva. Escasos efectos secundarios. Interfiera lo menos posible con la vida del enfermo.

Vía Subcutánea “Técnica sencilla y gratificante, tanto para el enfermo y su entorno, como para los profesionales, y que se tendría que utilizar rutinariamente, no solo en Hospitales y Clínicas del Dolor, sino también en los Centros de Atención Primaria”.

La Vía Subcutánea: Características Absorción por difusión capilar pasiva. Evita “primer paso” hepático. Dosis equivalentes de morfina VO/SC = 2/1. Similar biodisponibilidad a otras vías parenterales aunque varía velocidad de absorción. Prácticamente siempre accesible y utilizable. 4º escalón en la escalera analgésica de la OMS.

Anatomía de la piel

Propiedades del tejido celular subcutáneo Se extiende por toda la superficie corporal. Fácil acceso. Está altamente irrigado. Escasos receptores de dolor. Gran capacidad de distensión.

Factores que influyen en la absorción Superficie de absorción. Volumen y concentración del fármaco. Peso molecular (a ­ PM absorción más lenta). Liposolubilidad del fármaco. Estado previo de la piel (p. ej. Fibrosis postradiación, cicatrices, induraciones). Enzimas proteolíticas. Actividad muscular, masaje local, edemas, shock, IC, Tª local, vasoconstrictores, tabaco, etc.

Usos clínicos Vía Subcutánea Infusión Fármacos Infusión Fluidos (Hipodermoclisis)

Contraindicaciones En situaciones de shock o mala perfusión periférica, es menos efectiva. Coagulopatías graves. Edemas generalizados.

Ventajas Técnica fácil y poco agresiva. No precisa control especializado. No es imprescindible la colaboración del paciente. No es necesario ingreso hospitalario. Escasos efectos secundarios. Rápida absorción de fármacos. Menor riesgo de infecciones sistémicas que IV e IM. Fácil detección de complicaciones. Preserva autonomía del enfermo. Puede ser utilizada por el paciente y su familia, con un mínimo entrenamiento. Muy bien aceptada por pacientes y familiares.

Inconvenientes Infección local del punto de punción (cambiar cada 6-7 días). Salida de palometa accidentalmente. Reacción local al material y/o fármacos infundidos. Escasos volúmenes de infusión (no más de 2 ml. en cada bolus).

Zonas de punción Elegir área sin: Fundamentalmente en: Inflamación / infección local. Cicatrices o utilización previa reciente. Radioterapia. Fundamentalmente en: Brazos. Subclavicular y pared anterior tórax. Abdomen. Muslos.

Procedimiento de inserción Rasurar zona si es preciso y desinfección con Povidona Yodada. Cánulas utilizables: Batterfly nº 23-25 G. Cánulas de teflón 22-24 G. Coger pliegue e insertar aguja en ángulo de 45º. Fijar con banda adhesiva y cubrir con apósito transparente. Mantenimiento: Vigilar punto de punción. No precisa heparinización ni otra consideración especial.

Cánulas

Disolventes Solución Salina 0,9%. Suero Glucosado 5%. Solución Glucosalina.

Fármacos (I) Utilizables: Opiodes: Morfina, hidromorfona, tramadol, buprenorfina, fentanilo, sufentanilo, metadona Sedantes: Midazolan, flunitrazepan, clonacepan, haloperidol, levomepromazina Antieméticos: Metoclopramida, ondansetrón, granisetrón, ciclicina Anticolinérgicos: Hidrobromuro y butil bromuro de hioscina, glicopirrolidonio, atropina Antiinflamatorios: Diclofenaco, ketorolaco, tenoxican, dexametasona Antibióticos: Aminoglucósidos, ampicilina, ceftriaxona, teicoplanina, cefepime Otros: Furosemida, omeprazol, ranitidina, calcitonina, clodronato, octreótido, ketamina, fenobarbital

Fármacos (II) No recomendados: Diazepam Metamizol Clorpromazina Por su alto poder irritante local

Información y educación sanitaria Explicar la técnica al paciente y familia utilizando un lenguaje sencillo. Educar a la familia para: Detección de complicaciones. Vigilar desconexiones. Administración de medicamentos en extradosis. Reforzar los cuidados que realiza la familia.

Material necesario Guantes. Gasas y antiséptico. Aguja de punción: Palomita 23 – 25 G. Jeringa. Suero fisiológico. Apósito transparente y esparadrapo.

Purgar palometa (0,5 ml de suero)

Elección punto de punción Elegir zona de punción que sea cómoda para el paciente y de fácil acceso y control para enfermería y cuidadores: 1. Región pectoral infraclavicular 2. Parte anterior y externa de los brazos en zona deltoidea y cara anterior de muslos 3. Región abdominal infraumbilical 4. Regiones inter o subescapular Evitar zonas con edema, pérdida de integridad, radiación, infección, prominencias óseas, tumor, pliegues, inflamación

Procedimiento inserción palometa (I) Pellizco cutáneo. Insertar la aguja paralelamente a líneas de tensión de la piel con un ángulo de 30-45º. Debe moverse libremente. Aspirar y si sangra retirar aguja y repetir procedimiento en otro lugar con aguja nueva.

Procedimiento inserción palometa (II) Colocar apósito transparente sobre zona de inserción y alas de palometa que permite: Sujeción de aguja. Zona de inserción visible. Revisión periódica. Enrollar catéter y sujeción a piel con cinta adhesiva.

Indicaciones Hipodermoclisis Hidratación para control de síntomas neuropsicológicos por: Toxicidad por opiáceos. Hipercalcemia tumoral. Rehidratación en ancianos con imposibilidad de ingesta oral. De elección para fluidoterapia en domicilio.

Soluciones isotónicas: Soluciones a infundir Soluciones isotónicas: S. Salino 0.9%. S. Glucosalino. ClK hasta 30 mq/L. Menos recomendado S. Glucosado 5% (No aporta electrolitos = creación “tercer espacio”). No usar soluciones hipertónicas.

Modos de infusión Bolus: infusión 500 ml en 1-2 h. una o varias veces al día. Infusión continua: a lo largo de las 24 h. Infusión continua nocturna: cuando el enfermo descansa. Volumen máximo de infusión: generalmente hasta 1.500 ml/24 h. Ritmo de infusión: 20-100 ml/h. En ocasiones hasta 400-500 ml/h (bolus).

Procedimiento Zonas de inserción: Material: Abdomen. Cara externa del muslo. Material: Palometa 21 g. Equipo de suero.

MUCHAS GRACIAS