La anticoncepción en jóvenes: Uso de los métodos y los servicios de salud Lorenzo Arribas Mir Médico de familia Centro de Salud Universitario La Chana Distrito Sanitario Granada-Metropilitano 21-5-2015

¿ Tenemos un problema ? Prevención del embarazo no planificado ¿ No planificado = No deseado ? ¿ No deseado = No aceptado ? ¿ Tenemos un problema ?

Embarazos en la adolescencia

Recomendaciones generales Mejorar educación sexual Anticoncepción Acceso al aborto Programas de atención prenatal

Modelos para anticoncepción ¿ Centros de planificación familiar ? ¿ Centros de salud ?

¿ Adolescente embarazada en el primer coito? Una joven de 19 años acude a Urgencias alarmada porque tiene 7 días de retraso menstrual. Teme estar embarazada. La prueba de embarazo es positiva. Al saberlo rompe a llorar. Y exclama. ¡ Para una vez que lo hago, voy y me quedo embarazada !. El residente me mira y me dice bajito. ¡ Esta está harta de hacerlo !. ¿ Que opinas ? ¿ Adolescente embarazada en el primer coito?

La fertilidad de las mujeres jóvenes Riesgo de embarazo Coito no protegido1-2 días antes de la ovulación. 15-49 años 8% 19-26 años 50% NEJM 2003;349:1830-5. Mas del 20% de los embarazos en adolescentes se producen en su primer coito Mujeres jóvenes muy fértiles

Uso anticonceptivos por edades 2014 *Ninguno” incluye múltiples razones, entre otras, no mantener relaciones

¿ Método para los adolescentes ? ¿Solo preservativos?. En nuestro medio es muy habitual que los médicos no recomienden a los adolescentes otro método anticonceptivo que no sea el preservativo. ¡ Solo preservativos !

Preservativos y adolescentes 33.2% adolescentes lo usan Poca experiencia Tasa rotura + deslizamiento 28% 80.5% demanda anticoncepción emergencia por rotura o deslizamiento preservativo 24.033 embarazos, año 2004. Uso poco correcto y poco consistente

Fallos preservativos 18 – 21%

Razones de los médicos ¡ Solo preservativos ! ITS Con otros métodos SIDA Argumentan que recomendándoles métodos mas seguros para prevenir el embarazo dejarían de usar condones y se expondrían a ITS y SIDA. Sin embarago, en el año 2010, ocurrieron al menos 25.860 embarazos en adolescentes, de los que 14.122 acabaron en IVE. ¡ Solo preservativos !

Discordancia razones Médicos SIDA-ITS Evitar Adolescentes EMBARAZO ¿ Quizás necesitamos este “cruce mágico” ?

No es suficiente lo que hacemos ¡ Hay que hacer algo mas ! ¡ Demasiados fallos !

Método doble En algunos países donde se prescribe un “método doble”, píldora mas preservativo, DIU mas preservativo, inyectable trimestral de gestágeno mas preservativo, implante mas preservativo, se están consiguiendo controlar las tasas de embarazo en la adolescencia. Respecto a las ITS, parece que el contacto mas estrecho con los sanitarios que conlleva el seguimiento de estos métodos puede favorecer su prevención. Por otra parte, hay que desechar algunas creencias, como que las jovencitas no puede utilizar el DIU, aceptando este uso la OMS. Los implantes son otra excelente opción en adolescentes .

Métodos que no requieren cumplimiento Distrito Granada Desde 2000 Miles inserciones DIUS – Implantes Cientos en adolescentes

N Engl J Med 2012;366:1998-2007. La eficacia de los anticonceptivos reversibles de larga duración (ARLD), es superior que la de píldoras, parches o anillos, y no está alterada en adolescentes

Anticonceptivos reversibles de larga duración en nuestro medio Nombre comercial Composición Continuidad al año Duración eficacia Tasa fallos Uso típico Implanon ENG 84 3 años 0,05 Mirena LNG 80 5 años 0,2 DIUS cobre Cobre 78 5-10 años 0,8 Depo-Progevera AMP 56 3 meses 3,0 AMP = Acetato de medroxiprogesterona ENG = Etonogestrel. LNG = Levonorgestrel Deben plantearse métodos que no requieran cumplimiento. La inyección trimestral es una forma eficaz de comenzar si no se dispone de otros recursos. ¡ No siempre hemos dispuesto de todos !

N Engl J Med 2014;371:1316-23.

Aprovechar las oprotunidades de contacto con los adolescentes Doble método Triple protección

A los adolescentes ……………………. ……… Tan bien como a los demás ……..

Adolescentes Método doble Implantes DIUS + Preservativos Píldoras, Parche, Anillo + Preservativos

Estrategias 1) Prevenir embarazos 2) Prevenir ITS Evitar las consecuencias de las relaciones sexuales no protegidas. Hacer en consulta un abordaje conjunto. 1) Prevenir embarazos 2) Prevenir ITS Hacerles un planteamiento preventivo triple. 3) Prevenir esterilidad

Anticoncepción de urgencia

Métodos de anticoncepción de urgencia (AU) disponibles Dosis Fallos % Plazo uso Prescripción médica Píldora LNG 1,5 mg 1,1%* 1,5%** 2,2%*** 72 y 120 horas tras CNP No Píldora Ulipristal 30 mg 1,4%*** Píldoras EE+LNG (Yuzpe) 0,1 mg EE 0,5 mg LNG 3,2%* 72 horas tras CNP Si DIU de cobre - 0%**** 5 días tras CNP 5 días tras día estimado de ovulación La pauta de Yuzpe, en desuso, consiste en dos tomas con 12 horas de intervalo. Puede hacerse con preparados de AOC. CNP = Coito no protegido. EE = Etinilestradiol. LNG = Levonorgestrel. PAU = Píldora anticonceptiva de urgencia. AOC = Anticonceptivos orales combinados. Fuentes de datos: *Lancet 1998;353:428-33. **Lancet 2002; 360:1803-10. ***Lancet 2010;375:555-62. ****BJOG 2010; 117(10):1205-10 La anticoncepción de urgencia (AU) comenzó a utilizarse en EEUU en los años sesenta para evitar el embarazo tras violación. Desde los setenta disponemos en España de la posibilidad de realizarla mediante tratamiento hormonal. La pauta de Yuzpe, dos dosis separadas doce horas de anticonceptivos hormonales combinados, estrógeno y gestágeno, se ha usado ampliamente en nuestro medio. En el año 2001 se comercializó la específica píldora anticonceptiva de urgencia (PAU) de levonorgestrel (LNG) solo (Norlevo, Postinor), mejor tolerado y mas efectivo. El DIU de cobre es muy eficaz en AU, cuando han pasado menos de 120 horas tras el CNP. Cuando puede estimarse el tiempo de la ovulación, este plazo puede alargarse hasta el quinto día después de la ovulación. Por cada 1.000 DIUS de urgencia que se insertan, apenas se produce 1 embarazo, sin embargo, por cada 1.000 PAU-LNG que se prescriben, entre 15-30 mujeres quedan embarazadas. Ulipristal, (ellaOne), también conocido como CDB 2914 ó VA 2914, modulador selectivo de los receptores de progesterona, fue autorizado por la Agencia Europea del Medicamento en mayo 2010 y se ha comercializado en España posteriormente, no precisando ya prescripción médica. Se indica su uso hasta cinco días después de un CNP. Se ha lanzado al mercado europeo como la “Píldora de los cinco días”. Su mecanismo de acción fundamental es la inhibición o retraso de la ovulación, mas potente, podría inhibir foliculos de mayor tamaño que el LNG. Aunque disponemos aún de pocos estudios, en conjunto su eficacia se quiere proponer como superior a la del LNG, en conjunto, y sobre todo cuando la toma es mas tardía tras el CNP, mas cercana a la ovulación. Ullipristal es capaz de detener la ruptura folicular si se toma inmediatamente antes de la ovulación. LNG se preconiza como mas coste-efectivo, no precisa prescripción médica y se tiene mayor experiencia con él.

Cambiar términos perjudiciales No mas “píldora postcoital” No mas “píldora del día después” No mas “píldora del día siguiente” ¡ No vienen si pasa mas de un día ! ¡ Vienen corriendo ! Píldora anticonceptiva de emergencia Contraceptive Technology 2004

Cambio de terminología Anticoncepción de emergencia (AE) (Emergencia = vital) Anticoncepción de urgencia (AU) Píldora postcoital (Hay que tomarla “inmediatamente”) Píldora anticonceptiva de urgencia (PAU) Píldora día después (Sólo hay un día para tomarla) Contraceptive Technology 2004 OMS 2005. SEC 2008.

No hay edad límite para dar PAU ? Una chica de ............ 13, 14, 15, 16, 17 años

¿ Cual es el mecanismo de acción de la PAU ?

Mecanismo de acción de la PAU Inhibe la ovulación (Inhibe la LH) Espesa el moco cervical y dificulta la migración espermática Croxatto H, Díaz E 2007

No impide la implantación No es abortiva Previene embarazos y evita abortos