Carcinoma hepatocelular con metástasis óseas y dolor irruptivo Dr. Manuel Castillo Padrós. Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Historia clínica Varón de 75 años con carcinoma hepatocelular multicéntrico con metástasis óseas y de partes blandas: Lesión de 5ª costilla izquierda con masa de partes blandas de 37x51 mm Lesión de L3 con masa paravertebral de 81x51 mm Lesión de L1 con masa paravertebral de 36 mm Lesión de hueso ilíaco Ha recibido tratamiento con cirugía (hepatectomía parcial), radioterapia y quimioterapia, suspendida por progresión de la enfermedad y deterioro de la situación clínica y funcional del paciente Antecedentes personales y familiares Fumador activo Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina Consumo de alcohol a dosis tóxicas hasta el diagnóstico de la enfermedad Ausencia de conflictos familiares, buen soporte El paciente conoce el diagnóstico de su enfermedad y confía en recuperarse físicamente Masa de partes blandas adyacente a L3 Lesión metastásica en hueso ilíaco Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Carcinoma hepatocelular con metástasis óseas y dolor irruptivo Dr. Manuel Castillo Padrós. Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Evolución El paciente refiere empeoramiento del dolor en región lumbar y cadera, con características somáticas, profundo, no irradiado, continuo, de intensidad leve en reposo que empeora con los intentos de deambulación Se encuentra en tratamiento con fentanilo transdérmico 75 μg/h con cambio de parche cada tres días 20 mg de morfina de liberación rápida como medicación de rescate Exploración Física RASS 0, saturación basal 96%, FC 93 Ipm, FR 18 rpm. Caquexia leve, no HTVY a 45º, no edemas en miembros inferiores. Cavidad oral en buen estado. No muguet. ACP: murmullo vesicular disminuido. Roncus y sibilantes dispersos, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen: blando, doloroso a la palpación profunda de forma difusa, cicatriz de hepatectomía. Marcha limitada por dolor a unos pocos metros. Ausencia de localidad neurológica grosera. Dolor a percusión y presión en columna lumbar. No dolor a la movilización pasiva de la cadera Exploración cognitiva: MEC 29/35, test de atención normales Exploración afectiva: escala HADS 9 puntos (5 puntos ansiedad/4 puntos depresión) Estado funcional: Palliative Performance Status 50% Edmonton Clasification System for Cancer Pain: N1I1P0A1C0 Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Carcinoma hepatocelular con metástasis óseas y dolor irruptivo Dr. Manuel Castillo Padrós. Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Abordaje terapéutico Se adelanta la sustitución del parche de fentanilo cada 48 horas ante la sospecha de dolor por final de dosis y se asocia dexametasona Para abordar las crisis de dolor irruptivo incidental se sustituyó la morfina de liberación rápida por citrato de fentanilo con una dosis efectiva de 300 μg. Recibe tratamiento radioterápico en las zonas no radiadas previamente En las siguientes semanas se observa una mejoría del control del dolor basal e incidental con excelente tolerancia por lo que se mantiene el tratamiento reduciendo la dosis de dexametasona Dos meses después el paciente empeora en el control del dolor. El dolor irruptivo incidental se alivia con los rescates de fentanilo sublingal de forma parcial pero aparece de nuevo a las dos horas, necesitando hasta ocho dosis extras diarias El paciente ingresa en la Unidad y se pasa el fentanilo transdérmico a fentanilo parenteral (3,6 mg/24) Tras ausencia de control a pesar del cambio a vía parenteral y el incremento de las dosis se decide llevar a cabo una rotación a metadona parenteral (35 mg/24 h) y se mantiene como rescate el fentanilo sublingual que sigue siendo efectivo y bien tolerado Con esta pauta analgésica se controla el dolor basal y las dosis de rescate se mantienen en 1-2 diarias . No aparece toxicidad con el nuevo tratamiento ni con la asociación de citrato de fentanilo y metadona Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Carcinoma hepatocelular con metástasis óseas y dolor irruptivo Dr. Manuel Castillo Padrós. Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Conclusiones En este caso, las características clínicas del dolor fueron claramente somáticas y de predominio incidental La ausencia de buen control del dolor a pesar del tratamiento con dosis elevada de fentanilo parenteral y los corticoides nos obligó a abordar una rotación de opioides con metadona, con el paciente ingresado Tras la rotación de fenanilo a metadona, ambos por vía parenteral y a dosis equianalgésicas en rango conservador, se produjo una gran mejoría en el control del dolor en los días siguientes sin necesidad de incrementos de dosis Los picos de dolor incidental respondieron de forma satisfactoria a los rescates de citrato de fentanilo sublingual y su efectividad se mantuvo durante todo el tiempo sin problemas de tolerancia La utilización del fentanilo sublingual facilitó la rotación, ya que se siguió utilizando en los rescates sin necesidad de dar dosis extras de metadona Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Carcinoma hepatocelular con metástasis óseas y dolor irruptivo Dr. Manuel Castillo Padrós. Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Bibliografía Caraceni A, Portenoy RK, for a working group of the IASP task force on cancer pain: An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. Pain 1999; 82:263-274. Fine PG, Portenoy RK; Ad Hoc Expert Panel on Evidence Review and Guidelines for Opioid Rotation. Establishing "best practices" for opioid rotation: conclusions of an expert panel. J Pain Symptom Manage. 2009 Sep;38(3):418-25. 2. Knotkova H, Fine PG, Portenoy RK. Opioid rotation: the science and the limitations of the equianalgesic dose table. J Pain Symptom Manage. 2009 Sep;38(3):426-39. Indelicato RA. Portenoy RK. Opioid Rotation in the Management of Refractory Cancer Pain. JCO. January 1, 2002 vol.20 no. 1348-352. Mercadante S, Valle A, Porzio G, Fusco F, Aielli F, Adile C, Casuccio A; on behalf of the Home Care—Italy Group. Opioid Switching in Patients With Advanced Cancer Followed at Home. A Retrospective Analysis. J Pain Symptom Manage. 2012 Oct 24. Benítez-Rosario MA, Feria M, Salinas-Martín A, Martínez-Castillo LP, Martin-Ortega JJ. Opioid Switching from Transdermal Fentanyl to Oral Methadone in Patients with Cancer Pain. Cancer 2004;101:2866–73. Benítez-Rosario MA, Salinas-Martín, Aguirre-Jaime A, Pérez-Méndez., Feria M. Morphine-Methadone Opioid Rotation in Cancer Patients: Analysis of Dose Ratio Predicting Factors. J Pain Symptom Manage 2009;37:1061-1068. Santiago-Palma J et al. Intravenous methadone in the management of chronic cancer pain: safe and effective starting doses when substituting methadone for fentanyl. Cancer. 2001 Oct 1;92(7):1919-25. Cruciani RA. Methadone: to ECG or not to ECG...That is still the question. J Pain Symptom Manage. 2008 Nov;36(5):545-52. Hardy H et al. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study to Assess the Efficacy and Toxicity of Subcutaneous Ketamine in the Management of Cancer Pain J Clin Oncol 30:3611-3617. Benítez-Rosario MA1, Salinas-Martín A, González-Guillermo T, Feria M. A strategy for conversion from subcutaneous to oral ketamine in cancer pain patients: effect of a 1:1 ratio. J Pain Symptom Manage. 2011 Jun;41(6):1098-105. Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Carcinoma hepatocelular con metástasis óseas y dolor irruptivo Dr. Manuel Castillo Padrós. Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Discusión Claves para diferenciar entre el dolor oncológico puramente somático y el que tiene componente neuropático ¿Cómo identificar el dolor de final de dosis y cómo abordarlo con las pautas del opioide? Elementos fundamentales para poner en marcha una rotación de opiodes. ¿cómo se fijan y evolucionan las dosis equianalgésicas? Opioides idóneos para abordar la rotación Características que debe reunir un opioide de acción rápida para afrontar con eficacia las crisis de dolor irruptivo incidental Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos