Conceptos de prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

PREMATUREZ RN < 37 semanas EG RNBP (LBW) <2500g RNMBP (VLBW) <1500g RNEBP (ELBW) <1000g

Alrededor del 10 % de nacimientos son <2500g Los <1500g son el 1 % 50% de mortalidad neonatal 2/3 de mortalidad neonatal MN: 11.3 (MI:16.6) Causa + frec de MN : Prematurez Mejora dramática de sobrevida Más pronunciada en los 90 (Surfactante, corticoides prenatales) y en ELBW Sobrevida de 80-85% <1000g 50% para 24-25 sem. EG

Retardo de Crecimiento Intrauterino Peso al nacer <PC 10 EG Peso al nacer <2SD PC 50 RCIU vs BPEG Uso de curvas locales Diagnóstico adecuado de EG

Retardo de Crecimiento Intrauterino Incidencia 3-10% en paises desarrollados RCIU SIMETRICO:anomalias cromosomicas,malformaciones,infecciones congenitas : PC:bajo,T: baja,Peso bajo.NOXA actúa desde el comienzo del embarazo RCIU ASIMETRICO:causa mas frec. HTA materna:PC N,T N o baja,Peso muy bajo.NOXA a partir del 2 o 3 er trimestre del emabarzo

ETIOLOGIA Dawes 1974 Enfermedad vascular materna 35% Anomalías congénitas o cromosómicas 10% Variantes normales 10% Infección congénita 5% Alcohol, tabaco y otros abusos 5% Defectos cordoplacentarios 2% Socio-económico y factores desconocidos 32% Dawes 1974

MORTALIDAD 5 a 20 veces mayor que en PAEG Influenciada por la severidad del retraso y su asociacion con anomalías congénitas

MORBILIDAD Asfixia perinatal SALAM / HPP Hipoglucemia Policitemia- hiperviscosidad Hipotermia Retraso pondo-estatural Trastornos del desarrollo

PREMATUREZ La OMS define a un RN de pretérmino como al RN antes de las 37 semanas cumplidas (259 días); sin embargo la Academia Americana de Pediatría propone el límite a aquel RN < de 38 semanas, por el reconocido mayor riesgo de patología entre las 37 y 38 semanas. El grupo de RN < 1500 grs, catalogado como RN de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN), ha sido de gran interés en las últimas dos décadas, lográndose avances notables tanto en el conocimiento, introducción de nuevas terapias y sobrevida.  Los RN con peso de nacimiento entre 500 y 1500 g representan sólo el 1-1,5% del total de nacimientos pero contribuyen desproporcionadamente a la morbi-mortalidad perinatal.

Viabilidad fetal:   Aunque los límites de viabilidad se han extendido cada vez más a RN de < edad gestacional, se considera actualmente que las 23 a 24 semanas de gestación es el umbral. Las decisiones de mantener apoyo o soporte no deberían ser determinadas solamente por la edad gestacional y/o peso de nacimiento, sino además considerando la condición al nacer, disponibilidad de datos de sobrevida locales y opinión de los padres.

Sobrevida:   Actualmente los RN < de 25 semanas y que pesan < de 750 g ocasionan una variedad de complejas decisiones médicas, sociales y éticas, por la escasa sobrevida y discapacidades importantes en la mayoría de los sobrevivientes. En los últimos años la sobrevida en menores de 1500 g es de 84%, en los de 501-750 g es de 52 % y en los que pesan 1250-1500 g es de 97%. Las cifras de mortalidad han disminuido progresivamente, especialmente en los de <1000 g. En la mejoría de la sobrevida, el uso rutinario de corticoides prenatal y de surfactante pulmonar han jugado un rol importante.

Mortalidad <1500g en NICHD Network AJOG 1998

Pronóstico:   Los RNMBPN están en riesgo de morbilidad, retardo del desarrollo, déficit neurosensorial y retardos cognitivos, así como dificultades escolares y alteraciones del comportamiento. Los handicaps neurológicos mayores (PC, hidrocefalia, microcefalia, ceguera, sordera) ocurren en aproximadamente un 20% de los <1000 g, en un 15% de los que pesan entre 1000 y 1500G . La ceguera ocurre en 5-6% de los que pesan < 1000 Es fundamental el programa de seguimiento a largo plazo, multidisciplinario, para mejorar el pronóstico de desarrollo de estos prematuros.

PREMATUREZ Causas Fetales Causas Uterinas-Placentarias Causas Maternas Embarazo múltiple, eritroblastosis, Hydrops Causas Uterinas-Placentarias Incompetencia cervical, útero bicorne, placenta previa, desprendimiento placenta Causas Maternas Preeclampsia, Infección, Enfermedades crónicas, drogadicción Otras causas Ruptura prematura de membranas, polihidramnios

Manejo:   Todos estos RN deben ser tratados en una UCIN y los mejores resultados se obtienen conociendo, anticipando o detectando precozmente las distintas patologías o problemas que estos RN suelen presentar: Patologías agudas  Patologías Crónicas Asfixia perinatal Desnutrición Termorregulación Anemia Alteraciones hidroelectrolíticas Osteopenia Alteraciones metabólicas Displasia broncopulmonar SDR Retinopatía Apneas Secuelas neurosensoriales Ductus persistente   HIC ECN Hiperbilirrubinemia Infecciones Inmadurez renal

Desventajas Fisiológicas del Prematuro Inmadurez Hematológica Anemia del Prematuro Hemorragias / CID Ictericia Inmadurez Hepática Ictericia Hipoglucemia Deficit Inmunológico Infecciones frecuentes y severas Inmadurez Renal Trastornos Hidroelectrolíticos Acidosis Toxicidad ATB

Desventajas Fisiológicas del Prematuro Inmadurez Pulmonar Enf. De Membrana Hialina Requerimiento de ARM Displasia Broncopulmonar Inmadurez Cardiovascular Mala perfusión Ductus Arterioso persistente Hipotensión Termoregulación Inadecuada Hipotermia/ Hipertermia Inmadurez SNC Hemorragia Intracraneana Leucomalacia periventricular Apnea Incoordinación Succión-deglución Inmadurez gastrointestinal Intolerancia alimentaria Nutrición inadecuada Enterocolitis Necrotizante

Otras Desventajas del Prematuro Mayor Manipulación Infecciones Hipotermia Internación prolongada Infección nosocomial Trastornos vinculares Uso de Terapias Invasivas Iatrogenia Infección Trombosis Displasia Broncopulmonar Toxicidad Oxigeno Retinopatía del Prematuro

La prevalencia porcentual de las principales patologías, según casuística norteamericana y sudamericana, se muestran en los cuadros 1 y 2 CUADRO 1. Prevalencia (%) de morbilidad en <1500 g NICHD Neonatal Research Network   501 - 750  751 - 1000 1001 - 1250 1251 - 1500 501 -1500 g EMH 78  63  44 26 50 DBP 81 59 25 7 36 DAP 51 39 13 30 HIC G3 6 5 2 HIC G4 3 1 ECN>2 14  9  5 Lemons. Pediatrics 2001, 107 (1).

CUADRO 2. Prevalencia de morbilidad en 385 RN<1500 g Neocosur   % Rango EMH 47 32 – 79 DBP 23 7 – 43 DAP 21 4 – 43 HIC G3 y G4 10 0 – 26 ECN Neocosur. J of Perinatology 2002:22:2-7

Recomendaciones en manejo de Prematurez: Control y manejo prenatal adecuado Uso de corticoides prenatal Adecuada comunicación entre obstetra y neonatólogo para toma de decisiones Si se decide que el RN es “viable”, manejo debe ser coherente y agresivo en  período perinatal. Todo RN <1500 gr debe ser tratado en un Servicio de Neonatología de nivel terciario, dado que probablemente requerirá de UCIN. Reanimación oportuna y eficiente.

Las características clìnicas de cada prematuro determinará la necesidad de efectuar exámenes y procedimientos pero en general deben considerarse : Control riguroso y estabilización de la temperatura del RN: traslado del RN en incubadora de transporte a UCIN. Cuna con calor radiante si necesita de varios procedimientos y cubrir con cobertor plástico para prevenir pèrdidas insensibles de agua. Traslado lo antes posible a incubadora de cuidados intensivos. Exámenes a realizar: HGT y Glucemia Hcto central, Calcemia. Hemograma y PCR: como screening de infección en casos necesarios Gases en sangre: en casos de distress respiratorio y/o según condiciones del paciente. Rx tórax (AP-lateral): en caso de distress respiratorio y obligatoriamente después de intubación endotraqueal. Rx tóracoabdominal: si se colocan catéter venoso central y/o arterial. Hemocultivo (2) en caso de sospecha de infección, antecedentes de RPM, Corioamnionitis o distress respiratorio*. Bilirrubina cada 12 ó 24 horas, según riesgo. Ecografìa cerebral al 3º- 4º día y 4ª semana (antes según clínica). Ecocardiografìa si se sospecha DAP u otra cardiopatía congénita. Manejo riguroso de los requerimientos hidroelectrolíticos, especialmente durante la 1ª semana de vida.

Manejo nutricional con inicio precoz de la nutrición enteral y apoyo con nutrición parenteral. Profilaxis, detección precoz, tratamiento oportuno y agresivo de las infecciones Programas de diagnóstico y detección precoz de secuelas: retinopatía, osteopenia, HIC, etc. Manejo oportuno y prevención de la enfermedad pulmonar crónica Ingreso a programa de seguimiento integral a largo plazo

Enfermedad de Membrana Hialina Enfermedad del Prematuro  proporcional a EG Deficit de surfactante  > tensión superficial  tendencia al colapso y atelectasia  insuficiencia respiratoria Capacidad Residual Funcional disminuida Alteración V/Q - hipoventilación Hipoxemia/Acidosis  Hipertensión pulmonar

Enfermedad de Membrana Hialina Clínica  Insuficiencia respiratoria inicial o progresiva Taquipnea, tiraje, quejido, cianosis etc Diagnóstico  clínico /radiológico Diagnostico  : Sepsis/Neumonía (SGB), cardiopatía congénita, malformaciones pulmonares, hipertensión pulmonar etc.

Enfermedad de Membrana Hialina

Enfermedad de Membrana Hialina Medidas Preventivas  reducir parto prematuro, evitar cesarea innecesaria o prematura, CORTICOIDES PRENATALES  reducen morbimortalidad en RNPT, betametasona o dexametasona 48-72 hs antes del parto en <34s. Tratamiento  medidas de sostén oxigenoterapia CPAP / ARM SURFACTANTE EXOGENO

Enfermedad de Membrana Hialina SURFACTANTE EXOGENO Artificial o Natural Tratamiento profiláctico o de rescate Importante disminución de la mortalidad No cambió la incidencia de DBP

Ductus Arterioso Persistente

Ductus Arterioso Persistente Circulación Fetal  Deriva la sangre de la arteria pulmonar hacia la aorta y placenta Cierre fisiológico luego del nacimiento (estímulo principal  PaO2) 50% cierre en 24hs, 90% en 48hs Respuesta Vasoconstrictora menor en PT DAP “sintomático” en 42% <1000g 21% 1000-1500g 7% 1500-1750g

Ductus Arterioso Persistente Patogenia: cortocircuito de I a D lleva al hiperflujo pulmonar  edema Cambios en mecánica pulmonar Aumento compensatorio del gasto cardíaco Hipoflujo sistémico (“robo diastólico”)

Ductus Arterioso Persistente CLINICA Precordio activo, pulsos saltones, soplo Desmejora estado gral. Rx: cardiomegalia, hiperflujo, edema pulmonar Aumento de requerimientos de O2 y ARM DIAGNOSTICO : ecocardiografía

Ductus Arterioso Persistente TRATAMIENTO Indometacina: 80% responden al Tto Furosemida / restricción hídrica PEEP/ CPAP Cirugía

Hemorragia Intracraneana FACTORES PREDISPONENTES Matriz germinal subependimaria vascularizada,red inmadura de vasos ,involuciona y desaparecea las 36 sem. Capilares con < membrana basal Falta de autoregulación del flujo cerebral

Hemorragia Intracraneana FACTORES CONTRIBUYENTES Dificultad Respiratoria Neumotórax Asfixia Hiperosmolaridad Trastornos de coagulación

Hemorragia Intracraneana CLASIFICACION Grado I : Subependimaria-Matriz Germinal Grado II : + Hemorragia Intraventricular Grado III : HIV con dilatación Grado IV : + extensión intraparenquimatosa

Hemorragia Intracraneana CLINICA En 50% de <1500g En general ocurre periparto (mayoría antes de las 48 hs de vida) 50% ASINTOMATICA Instalación catastrófica  coma, shock, convulsiones, fontanela abombada, caida Hto, trastornos metabolicos, etc Instalación gradual  depresión sensorio, trastornos respiratorios, caida Hto, etc

Enterocolitis Necrotizante Es la alteración QX mas frecuente de la UCIN Incidencia : 10-25% 50% son QX Mortalidad : 20-40% La prematuridad es el factor de riesgo individual mas importante Otros: asfixia,DAP,cateterismo arterial,policitemia ,etc Lugar mas frec. de afectación: Ileon terminal y colon ascendente Clínica: distensión abdominal ,dolor y residuo bilioso

Regulación Térmica Perdidas aumentadas  mayor sup corporal, piel mas delgada, menos TCS, postura extensión Termogénesis disminuida  menos grasa parda, hipoxia, hipotensión, acidosis Buscar ambiente térmico neutro

Pérdida de Calor CONVECCION EVAPORACION RADIACION CONDUCCION

Nutrición del RNPT Complicada por : patología concomitante inmadurez gastrointestinal RGE riesgo de ECN Necesidades varían según EG, RCIU, edad postnatal y patología concomitante

Nutrición del RNPT Se intenta replicar crecimiento intrauterino Tratar de llegar aporte calórico >120 kcal/dia Uso de NPT Uso de formulas para prematuros o fortificador de LH Comienzo precoz de alimentación enteral (propiedades tróficas)

Complicaciones post alta en VLBW CARDIOVASCULARES: hipertensión, hipertrofia VD, sindrome VCS GASTROINTESTINALES: intestino corto, RGE HEMATOLOGICOS: anemia RESPIRATORIOS: DBP, BOR, apneas RENALES: nefrocalcinosis

Complicaciones post alta en VLBW NUTRICION/CRECIM: osteopenia, trast. del crecimiento NEUROSENSORIALES: hipoacusia, alteraciones visuales, convulsiones, parálisis cerebral, trastornos del desarrollo, retardo mental, trastornos de la conducta, trastornos del aprendizaje.

Conclusiones RNPT< 1500 g en la Argentina : 1%,es el grupo de chicos con > impacto sobre la mortalidad infantil Estos pacientes deben ser tratados en la UCIN: En condiciones optimas de termorregulación y asepsia,con monitoreo cardiorespiratorio,control continuo de la TA y Sat de o2 ( si o si con limites de alarmas en los monitores)

Cuidados Sala de partos : siempre un neonatologo,ojo con las presiones utilizadas –manometro Se recomienda reanimar con Fio2 al 100%,sin embargo actualmente controversias Evitar perdidas de calor : Traslado en incubadora, coberturas plásticas

Resumen

Gracias!!!!