Guía trauma penetrante de abdomen Alberto García MD. David Mejia MD. Cirugía de Trauma y emergencias Univalle

Trauma penetrante de abdomen Descripción general del material Fecha de lanzamiento 16 de octubre de 2015 Estado de la guía Original Fuentes: Ver Bibliografía anexa

Trauma penetrante de abdomen FOCO El trauma penetrante de abdomen es considerado uno de los eventos catastróficos más común en la población económicamente activa, convirtiéndose en uno de los principales motivos de consulta a los servicios de urgencias, dado por las condiciones sociales, el uso indiscriminado de armas y la evolución de vehículos de alta velocidad, además del uso indiscriminado de drogas y alcohol. Adicional a esto con la discusión citada desde siglos anteriores, en cuanto al manejo no operatorio y selectivo de paciente con lesiones penetrantes de abdomen, dando a conocer la evidencia actual de este tipo de manejo y de las complicaciones que generaba el uso de la laparotomía como primera opción de manejo.

Trauma penetrante de abdomen FOCO La intervención de esta guía en cuanto al manejo y enfoque del trauma penetrante de abdomen es dar una pauta a seguir, interviniendo específicamente en cuanto al tratamiento médico que impacte en disminuir la morbimortalidad de esta población en especial, además de incrementar los conocimientos ya adquiridos por el personal encargado del manejo integral de los pacientes lesionados. La tecnología con la cual se basó la realización de esta guía como medio diagnóstico y algunos terapéuticos, fueron, la laparoscopia, la tomografía axial computarizada, la ecografía FAST, el lavado peritoneal diagnóstico y las nuevas técnicas de manejo selectivo del trauma abdominal que ya eran populares en el siglo XX.

Trauma penetrante de abdomen Objetivo El objetivo de la Guía de manejo del trauma abdominal penetrante es sensibilizar a todo el personal que interviene en la atención del paciente traumatizado, acerca del enfoque adecuado, el reconocimiento de la gravedad de las lesiones y el uso racional de las ayudas diagnosticas disponibles en el medio, para enfocar mejor un paciente con trauma abdominal penetrante, impactando así en su morbimortalidad.

Trauma penetrante de abdomen organización/fuente de financiación Esta guía fue realizada por los doctores Alberto García y David Mejia, asociados a la unidad de trauma y emergencias de la Universidad del Valle en asocio con el hospital universitario del Valle. No se presentaron conflictos de intereses y tampoco patrocinio de ninguna índole, para la realización de dicha guía.

Trauma penetrante de abdomen Usuarios/población objetivo Esta guía podrá ser usada por personal asistencial y no asistencial encargada del proceso de atención del paciente con trauma penetrante abdominal. La población de estudio a la cual aplicaría la guía es, todo paciente quien ingrese al servicio de urgencias con diagnóstico de trauma toracoabdominal, abdominal y/o pélvico penetrante.

Trauma penetrante de abdomen recolección de la evidencia/Revisión Bibliográfica Pubmed. Última consulta 14/10/14 Penetrating abdominal injuries Total Útiles Sin filtros 2963 Meta análisis 8 1 Revisión sistemática 40 4 Guía de práctica Clínica 3 Ensayo Clínico Controlado 54 Otras fuentes - Guías de Práctica Clínica: 3 - Revisiones Sistemáticas: 4

Trauma penetrante de abdomen Niveles de evidencia para estudios sobre terapia Tipos de Estudio I - Ensayo clínico controlado aleatorizado, aleatorizado, sin criterios negativos II - Estudio prospectivo comparativo sin criterios negativos - Estudio retrospectivo/prospectivo comparativo con un efecto grande y un solo criterio negativo III - Estudio de casos/controles, sin criterios negativos - Estudio prospectivo comparativo con un criterio negativo - Estudio retrospectivo comparativo, sin criterios negativos IV - Estudio retrospectivo/prospectivo comparativo con control histórico y varios criterios negativos V - Series de casos J Trauma 2012, 72: 1484

Trauma penetrante de abdomen Niveles de evidencia para estudios sobre pruebas diagnósticas Tipos de Estudio I Evaluación de una prueba desarrollada previamente. Pacientes consecutivos. Prueba estándar en todos. No criterios negativos II Desarrollo de una prueba nueva. Pacientes consecutivos. Prueba estándar en todos. Solo un criterio negativo III Pacientes no consecutivos. Aplicación inconsistente de la prueba estándar. Hasta 2 criterios negativos IV Estudios de casos y controles sin criterio negativo. Otro diseño, hasta 3 criterios negativos V - Sin prueba estándar o con un estándar pobre. J Trauma 2012, 72: 1484

Trauma penetrante de abdomen revisión para la divulgación/plan de actualización Se pondrá a criterio del grupo de cirujanos del hospital universitario del valle el docente a cargo para la revisión antes de la divulgación de la guía. La actualización de la presente guía deberá realizarse en un plazo no máximo a dos años desde el momento de la divulgación-

Trauma penetrante de abdomen recomendación paciente inestable Pacientes con inestabilidad hemodinámica, pa < 90, signos de peritonitis, evisceración excepto omento, hematemesis o enterorragia tiene indicACION DE LAPAROTOMIA. NIVEL 3 Guias de ascofame Guias de la east Guias de la west Guias anz Guias south africa

Trauma penetrante de abdomen Enfoque Inicial Deben ser sometidos todos los pacientes a laparotomía rutinaria? Cual es la mejor estrategia para realizar el manejo selectivo? Es posible dar manejo no operatorio a pacientes con lesiones de vísceras sólidas?

Trauma penetrante de abdomen Es posible seleccionar los pacientes con trauma abdominal para hacer manejo selectivo? Si Basado en la literatura existente pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico se beneficiarían del mno del trauma abdominal penetrante

Trauma abdominal penetrante Es seguro realizar manejo selectivo en trauma abdominal penetrante? a. Arma blanca b. Arma de fuego Si Las descripciones iniciales del trauma penetrante se realizaron en pacientes con hacp, que luego se extrapolaron a las hpaf con excelentes resultados que generan un gran impacto en la morbimortalidad.

Acta Med Valle 1976; 7: 97 - 100

Acta Med Valle 1976; 7: 97 - 100

Int Emerg Nurs. 2014 Jun 24. pii: S1755-599X(14)00055-X.

Total de pacientes incluídos: 21330 Manejo no Operatorio 6468 (30.3%) Total de estudios: 37 Prospectivos 22 Retrospectivos 14 Series de casos 1 Total de pacientes incluídos: 21330 Manejo no Operatorio 6468 (30.3%) Exitoso 5510 (85.1%) Fallido 958 (14.9%) Int Emerg Nurs. 2014 Jun 24. pii: S1755-599X(14)00055-X.

Proporción de pacientes con SNOM 32.2% Laparotomía tardía 15.5% Mortalidad Manejo exitoso 0.7% Laparotomía no terapéutica: 1.1% Manejo fallido: 4.8% Morbilidad Absceso (trauma hepático) 3.6%

Trauma penetrante de abdomen En caso de realizar manejo selectivo, cuanto tiempo es seguro observar? La revisión de la literatura encontrada, refiere que la presentación de los síntomas aparece usualmente en las primeras 10 horas del trauma por lo cual podría ser seguro recomendar la observación clínica de los pacientes con trauma penetrante de abdomen, un periodo no mayor a 24 horas

Trauma penetrante de abdomen Enfoque Inicial Deben ser sometidos todos los pacientes a laparotomía rutinaria? Cual es la mejor estrategia para realizar el manejo selectivo? Es posible dar manejo no operatorio a pacientes con lesiones de vísceras sólidas?

Trauma penetrante de abdomen NO todos los pacientes deben ser sometidos a laparotomia Pacientes estables sin evisceración, sin abdomen agudo, sin enterorragia o sangrado digestivo, deben ser manejados selectivamente. Recomendación nivel II

Trauma penetrante de abdomen Enfoque Inicial Deben ser sometidos todos los pacientes a laparotomía rutinaria? Cual es la mejor estrategia para realizar el manejo selectivo? Es posible dar manejo no operatorio a pacientes con lesiones de vísceras sólidas? Se analizaron estrategias posibls revisando la literatura revisiones sistemáticas y estudios de cohhorte prospectivo que pudieran calcular las intervenciones deseadas

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

EXAMEN FÍSICO SERIADO

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

Estos estudios se se encontraron S y E donde no logramos conseguir los datos para construir la tabla con datos agrupados ya que ellos daban S y E La mayoría de los estudios fueron retrospectivos, la mayoría no mestran los números para juntar todos los datos. En el estudio de Muckart los pacientes son muy seleccionados abdomen dudoso en un protocolo de manejo selectivocon los datos obtenidos se podrían recomendar el LPD en el armamentario del trauma penetrante abdominal

LAVADO PERITONEAL

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

Sensibilidad 51.0% (44.1% - 57.8%) Especificidad 98.3% (97.0% - 99.7%) LR (+) 30.4 LR (-) 0.5

F.A.S.T. Sensibilidad 51.0% (44.1% - 57.8%) Especificidad 98.3% (97.0% - 99.7%) LR (+) 30.4 LR (-) 0.5

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO MÉTODO DE TAMIZAJE Sensibilidad 95.2% (91.1% - 99.3%) Especificidad 99.9% (97.6% - 100.0%) LR (+) 95.7 LR (-) 0.06 USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA Sensibilidad 93.4% (89.0% - 96.9%) Especificidad 94.7% (90.9% - 98.5%) LR (+) 17.8 LR (-) 0.07

LAPAROSCOPIA

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

Manejo inicial del trauma abdominal penetrante Características operativas de los métodos diagnósticos Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico FAST Laparoscopia TAC

Sensibilidad 95.4% (94.4% - 100%) Especificidad 95.9% (93.7% - 98.2%) LR (+) 26.3 LR (-) 0.06

TAC Sensibilidad 95.4% (94.4% - 100%) Especificidad 95.9% (93.7% - 98.2%) LR (+) 26.3 LR (-) 0.06

Trauma penetrante de abdomen Enfoque Inicial Deben ser sometidos todos los pacientes a laparotomía rutinaria? Cual es la mejor estrategia para realizar el manejo selectivo? Es posible dar manejo no operatorio a pacientes con lesiones de vísceras sólidas? Se analizaron estrategias posibls revisando la literatura revisiones sistemáticas y estudios de cohhorte prospectivo que pudieran calcular las intervenciones deseadas

Trauma penetrante de abdomen Cual es la mejor estrategia para realizar el manejo selectivo Excepto el fast, no existe una estrategia superior a otra cuando se comparan los datos existentes. Recomendación nivel I La elección del método dx depende de las características especificas de cada paciente, dentro de las cuaes la localización topografica es el mayor determinante

Trauma penetrante de abdomen Es seguro realizar manejo selectivo se ciertas lesiones de víscera sólida? Indicaciones Método Tiempo Papel de la angiografía Indicciones quirúrgicas

Trauma hepático por arma de fuego. Manejo no Operatorio Autor Año n Método Exito (%) Demetriades 1986 21 Clinica 100 Renz 1994 7 TAC Schiemelewsi 1995 12 TAC, LPD, Eco 92 1999 16 63 2006 36 86 DuBose 2007 10 90 Starling 2012 109 96 Br J Surg 1986; 73: 736 J Trauma 1994; 37: 737 Am Surg 1995; 61: 665 J Am Coll Surg 1999; 188: 343 Ann Surg 2006; 244: 620 Injury 2007; 38: 1084 Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(4): 286-294

TRAUMA HEPÁTICO POR ARMA DE FUEGO. Manejo no Operatorio Historia 1978 Levis et al. Fisher et al. Reportaron laparotomía no necesarias para pacientes con trauma hepático en un 14% y 21,3% de los pacientes respectivamente. 1994 renz y Feliciano 32 pacientes trauma toracoabdominal derecho por haf Estables Sin signos de peritonitis Tac 13 pacientes Ninguno se le realizo laparotomía ni presentaron complicaciones

Trauma Abdominal Penetrante Manejo no Operatorio Indicaciones Quirúrgicas Inestabilidad hemodinámica Signos de reacción peritoneal Hallazgos de lesión de viscera hueca (TAC) Caída de la Hb

Requisitos Para el Manejo no Operatorio Monitoría Vigilancia Clínica Disponibilidad continua Quirófano Cirujano Anestesiólogo Banco de sangre

Trauma Abdominal Penetrante Manejo no Operatorio Monitoría no invasiva (2 a 5 días) Examen abdominal C/3 – 4 horas Control seriado de Hb C/6 horas (primer día) Diario (los siguientes días) NVO por 12 horas Analgésicos según necesidad Profilaxis de TVP después del primer día Reposo en cama 2 a 5 días

Trauma Abdominal Penetrante FLUJOGRAMA DE MANEJO Trauma Abdominal Penetrante Hipotensión Hallazgos Físicos Otras Indicaciones NO MANEJO SELECTIVO LAPAROTOMÍA SI Anterior Flanco Posterior Toracoabdominal Izquierda. Toracoabdominal Derecha Transpélvica Glútea

FLUJOGRAMA DE MANEJO LAPAROSCOPIA Lesión de Víscera Hueca TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE MANEJO SELECTIVO Anterior Flanco Posterior Toracoabdominal Izq. Toracoabdominal Derecha Transpélvica Glútea Examen Físico Seriado (+) (-) OBSERVACIÓN LAPAROTOMÍA Lesión de Víscera Hueca Si TAC. LAPAROSCOPIA No Si Lesión de Víscera Sólida M.N.O. OBSERVACIÓN

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