Revisión Vacunas Jessica Basso Quinche Internado Pediatria APS 01-junio-2012

ALI MAOW MAALIN 26 Oct.1977. Somalía ultimo caso de viruela en el mundo.

Vacunas Luego de la potabilización del agua es la medida sanitaria más eficiente en disminuir muertes y enfermedad. (meta) Disminución de tasas de prevalencia y complicaciones de patologías.

Maneras de adquirir inmunidad Immunization is the means of providing specific protection against most common and damaging pathogens. Specific immunity can be acquired either by passive or by active immunization and both modes of immunization can occur by natural or artificial means

Inmunización Activa Es la aplicación de todo o parte de un microorganismo o producto modificado de este, para provocar una respuesta inmunológica semejante a la infección natural, pero que represente un riesgo mínimo para el receptor. Induce memoria inmunológica duradera.

Inmunización Activa Artificial Natural Organismos atenuados Exposición al agente (infección clínica o subclínica) Organismos muertos This refers to immunity produced by the body in consequence of exposure to antigens. Naturally acquired active immunity: Exposure to different pathogens leads to sub-clinical or clinical infections which result in a protective immune response against these pathogens. Fragmentos sub-celulares toxinas otras

Vacunas Definición Tipos Preparado biológico que se inocula al organismo para estimular la inmunidad activa contra una determinada infección y prevenir la enfermedad. Tipos Agente vivo atenuado Agente inactivado Toxoides (toxina atenuada; e.d mantiene capacidad antigénica pero no toxica) Biosintéticas Toxoide : toxina atenuada; o sea mantiene capacidad antigenica pero no toxica

COMPOSICIÓN VACUNA Antígeno Líquidos para suspensión sol. Salina agua fluidos complejos Estabilizantes ( albúmina, glicina) Preservantes (mercuriales, fenol) Antibióticos (neomicina, estreptomicina) Adyuvantes (hidróxido de aluminio, fosfato de aluminio, MPL)

COMPOSICIÓN DE UNA VACUNA: Preservantes mercuriales El TIMEROSAL es un componente organomercurial, contiene 50% de mercurio y se metaboliza a etilmercurio y tiosalicilato. Utilizado como preservante en la producción de vacunas desde 1930. Evitar la contaminación bacteriana y fúngica durante la elaboración de las vacunas o en frascos de vacunas envasadas en multidosis. En el PNI de Chile se incluyen en las siguientes vacunas DwPT (Triple antígeno): 25 μg Hg/dosis de vacuna. DwPT-Hib (TetraHib®): 25μg Hg/dosis de vacuna. Hepatitis B (Recomvax B®): 12,5 Hg μg/dosis de vacuna. DPwT-HB-Hib (Tritanrix-HB+Hiberix®)-Pentavalente:25μg Hg/dosis de vacuna. Al ser el timerosal un derivado del mercurio, potencialmente podría afectar el desarrollo neurológico, especialmente, en lactantes bajo seis meses de edad. “After a thorough review of published studies on pediatric use of thimerosal-containing vaccines, and of position papers from international expert groups, the ConsultiveCommittee of Immunizations of the Chilean Society of Infectious Diseases concludes that there is no solid evidence of adverse events associated with the use of thimerosal containing vaccines in infants and children.” MUNOZ M, Alma et al. Seguridad de las vacunas que contienen timerosal: Declaración del Comité Consultivo de Inmunizaciones (CCI) de la Sociedad Chilena de Infectología. Rev. chil. infectol. [online]. 2007, vol.24, n.5 [citado  2012-05-23], pp. 372-376

Clasificación Bacterianas Virales Vivas (atenuadas) Inactivadas BCG Sarampión Paperas Rubéola Varicela OPV Rotavirus Fiebre Amarilla Inactivadas (muertas) Difteria Tétano Pertussis Hib Neumococo Tifoidea Meningococo Cólera IPV Hepatitis A Hepatitis B Influenza Rabia

Vacunas vivas atenuadas: Ventajas 1) Activan todas las fases del sistema inmune. Estimulan producción de IgG humoral y de IgA local. (aunque inferior a la infecc. Natural) 2) Generan rta. inmune contra todos los antigenos protectores. 3) Inmunidad más duradera y con mayor reactividad cruzada. Minimo de dosis. 4) “Bajo costo” 5) Rápida respuesta (la mayoría de las vacunas). 6) Fáciles de administrar (polio y adenovirus) 7) Fácil transporte 8) Pueden conducir a la eliminación del virus salvaje E.D EL MICROORGANISMO CON VIRULENCIA REDUCIDA, reproducen “in vivo” en el huesped de forma similar al m.o la infeccion inaparente o con sintomas minimos.

Desventajas Vacunas vivas atenuadas 1) Mutación; reversión de la virulencia 2) Transmisión a contactos (puede ser ventaja) 3) Diseminación de virus vaccinal 4) Perdida de eficacia en trópicos 5) Problemas en immunodeficiencias. 6) Virus adventicio (polio trivalente SV 40) (require de varias dosis para evitar interferencia con virus de tracro digestivo y otros propios vacunales)

Vacunas inactivadas: Desventajas Ventajas No hay mutación ni reversión 1) No inmunógenas en algunos vacunados 2) Varias dosis. Se requiere refuerzo (para protección completa y prolongada) 3) No genera inmunidad local 4) Alto costo 5) Fallas en inactivación e infección por virus virulento (teórico) No hay mutación ni reversión (incapacidad de reproducción) 2- Rta. humoral suficiente en caso de usar refuerzo 3- Pueden ser usadas en inmunodeficientes 4- Pueden ser mejores en trópicos    

Contraindicaciones Reacción alérgica grave previa a una vacuna o a uno de sus constituyentes. Alergénicos mas importantes Antibióticos Neomicina  Tresvirica, Antiinfluenza, Polio sabin Estreptomicina  Polio salk Levaduras  Hepatitis B Gelatinas sintéticas  Tresvírica Proteína de huevo Tresvirica  Escasa proteína, no contraindica uso. Antiinfluenza  Cantidad suficiente para reacción grave.

No son contraindicación: Enfermedad aguda benigna Tratamiento antibiótico Embarazo de madre Prematurez Lactancia Alergia inespecífica en el niño. Enfermedad ya padecida Crisis convulsivas febriles o epilepsia Reacción local a dosis anterior

Inmunización Incompleta Se debe completar la inmunización. No recomenzar. Si se salta dosis de DTP o VPO se continúa con esquema de inmunización faltante.

Vacunas e inmunosupresión POLIO oral no debe ser administrada en inmunodeprimidos ni en sus contactos. MMR y varicela contraindicada en inmunosuprimidos pero debe usarse en contactos Vacunas muertas e inactivadas: respuesta puede ser subóptima. Quimioterapia y radioterapia: vacunar después de tres meses de concluído Uso corticoides Menos 2 semanas: sin contraindicación Esperar mas de tres meses para vacunas vivas Mmr: mups(paperas), measles(sarampion), rubheola MMR: LA TRESVIRICA

PREMATUROS Vacunar de acuerdo a su edad cronológica. Tolerancia y reactogenicidad similar a la de los RNT. http://www.vacunasaep.org/profesionales/vacunas_prematuros.htm

Programa Ampliado de Inmunizaciones PNI Acción conjunta de naciones. OMS + OPS Chile, 1978 Objetivos Reducir Morbilidad y Mortalidad Erradicación de polio (1975) Eliminación de: Sarampión Muertes por meningitis TBC En vías de eliminación: Difteria Tétanos en Recien Nacido Sd. rubéola congénita Enfermedades invasoras por Hib 95% de cobertura de vacunación por comunas .

EDAD VACUNA PROTEGE CONTRA 2, 4, 6 Y 18 MESES: PENTAVALENTE + POLIO ORAL 2, 4 Y 12: ADD NEUMOCOCO CONJUGADA 1 Y 6 AÑOS(1RO BASICO).TRIVIRICA SE ELIMINO A LOS 4 AÑOS Y 2DO BASICO Antes solo DTP SE ELIMINO A LOS 4 AÑOS Y 2do BASICO

BCG Bacilo de Calmett y Guerín (Pasteur) Indicaciones: Todo RNT y prematuro > 2 Kg. Niños PPD (-) que pertenecen a zonas de infección Niños asintomáticos hijos de madre VIH (+) Vía: Intradérmica. Hombro derecho Edad: RN: ½ de dosis de otras edades (0,05 ml.) Puede aplicarse a cualquier edad, sin utilidad en mayores de 4 años. Desventajas BCG Diseminación BCG: inmunocomprometidos Impide diagnóstico con PPD: no diferencia BCG de infección activa. Quantiferón-TB (elisa para diagnóstico de infección activa)

DPT Corynebacteriun diphteriae (toxina diftérica) Clostridium tetani(hemolisina y tetanospasmina) Bordetella pertussis (citotoxina traqueal y toxina pertussis) Coqueluche Primera causa de morbimortalidad infantil antes de 1940 Morbilidad en descenso con brotes epidémicos cíclicos Aumento de casos en adolescentes y adultos portadores hace recomendable revacunar entre 11 y 18 años con DPTa.

DPT Vacuna acelular. Toxoide Pertusigénico ( sin endotoxina) junto a hemaglutinina filamentosa (HAF), fimbrias, pertactina Puede usarse en mayores de 7 años Vacuna celular completa Toxina de difteria y tétano tratada con formaldehido. Se convierten en toxoide. Suspensión de cultivos de Bordetella Pertussis inactivado por formalina o por calor. Vacuna acelular vs celular Eficacia clínica e inmunogenicidad similar DPT tiene más reacciones adversas

Reacción anafiláctica antes de tres días Vía DTP Subcutánea Intramuscular: Si se emplea fosfato en reemplazo de hidróxido de aluminio como coadyuvante. Dosis: 0,5 ml DPT: CONTRAINDICACIONES Reacción anafiláctica antes de tres días Encefalopatía sin causa aparente en 7 días Enfermedad neurológica progresiva (convulsiones, s. de West, etc.) Fiebre>40.5 Convulsión febril Llanto persistente por mas de tres horas S. hipotónico RELATIVAS:

Indicaciones y Efectos Adversos HiB Indicaciones: Todos los niños entre 2 meses y 5 años. Efectos adversos: Dolor local Enrojecimiento Fiebre < 38,5º Dosis de Refuerzo: En Chile se administra 18 meses Asegura protección de larga duración Induce aumento en tasa de Ac que sobrepasa en 50 veces la tasa mínima de protección. Dosis Vía intramuscular: 0,5 ml 2 meses: 40-50% tienen Ac protectores 4 meses: 90% tienen Ac protectores 6 meses: 99% tienen Ac protectores

Hepatitis B Vacuna ADN recombinante Se clonan los genes que codifican la síntesis de Ags HB en vectores (levadura) que la sintetizan y purifican Vía: IM Dosis: 0,5 ml Esquema 3 dosis de vacuna 1ª dosis: día 0 2ª dosis: día 30 3ª dosis: día 180 Chile: 2, 4, 6 Y 18 meses (PNI) Academia americana de Pediatría: RN, 1, 6 meses Otros esquemas: RN, 2, 6 meses

Hepatitis B RN < 2 Kg. Hijo de madre HB (-): Esperar 2 Kg RN hijo de madre HB (+): 1ª dosis: primeras 12 horas de vida + 0,5 ml Ig Hepatitis B en sitios diferentes. Luego 1 y 6 meses RN < 2 Kg. Se vacunará: Uso de 4ª dosis: RN, 2, 4, 6 meses BONUS: OTRAS INDICACIONES VAC HEP B Situación de inoculación con aguja HB (+) o viajeros internacionales 0, 1, 2, 12 meses. Niños institucionalizados Riesgo laboral (personal de salud) Pacientes en hemodiálisis y trasplantes RN madres Ags HB (+) Viajeros a área endémica moderada. Portadores de hepatopatía crónica Sd. Down. Inmunocomprometidos Contacto doméstico con portadores crónicos Receptores de sangre y / o hemoderivados Adultos con riesgos particulares: Drogadictos, homosexuales, promiscuidad sexual, tatuajes y perforaciones, acupuntura

Poliomelitis Picornavirus Rna 1 2 3 Clínica Inaparente 90 – 95 % Leve 4 – 8 % Meningitis aséptica Paralítica 0.1 – 2 % Polio oral, OPV o Vacuna Sabin: Vacuna a virus atenuado. Polio intramuscular, IPV o Vacuna Salk: con virus polio 1, 2 y 3. Inactivadas con formaldehido. Contiene trazos de estreptomicina, neomicina y polimixina B. Ipv inactive poliovaccine opv oral polio vaccine Erradicación certificada Chile 1992

El 29 de Septiembre de 1994, el Continente Americano es declarado libre de circulación de virus polio salvaje, autóctono, siendo el primer Continente en lograrlo. Fermín Último caso de Poliomielitis en América Perú 1991

OPV Dosis: 2 gotas vía oral. Edad: 2, 4 , 6 meses. IMPORTANTE!!! Revacunación: 18 meses. No dar alimentos 1 hora antes y 1 hora después. OMS y OPS recomiendan 4 dosis. 5ª dosis: no, mayor riesgo neurológico. IMPORTANTE!!! El virus vacuna oral se excreta en las heces durante 1 mes, posee genomas mutables, pudiendo readquirir su neurovirulencia y producir parálisis. No administrar en pacientes inmunodeprimidos o con familiares en esta condición. VENTAJAS Produce inmunidad humoral y local (intestinal) a nivel de mucosas. Se producen Ac tipo Ig A en mucosas oral, faríngea e intestinal. La producción de IgA secretora es similar a la infección natural por virus Polio. Rev. chil. pediatr. v.74 n.4 Santiago jul. 2003 doi: 10.4067/S0370-41062003000400003 

Vacuna Tresvírica Contiene virus vivo atenuado contra Sarampión ( Paramyxoviridae RNA) Rubéola (Togaviridae RNA) Parotiditis (Paramixoviridae RNA) Vía: subcutánea. Debe utilizarse dentro de 8 hrs. Dosis: 0,5 ml. 1ª: 12 meses (x Ac maternos) 2ª: 6 años (1º básico) Por aumento de suceptibles por rubeola.

Vacunas no incluídas en el PNI Hepatitis A Varicela (Podría sumarse la varicela a futuro, MMRV) Antineumocócica conjugada( ANTES!!!!!!!!!!!) DPT acelular (ANTES!!!!!!!!!!!) APV Antiinfluenza Rotavirus

Vacuna Neumocócica heptavalente conjugada Vacuna Conjugada (c/toxina diftérica mutante atoxica): Prevenar Contiene Polisacáridos capsulares de los 7 serotipos: 4, 9V, 14, 19F, 23F, 6B y 18C. Causantes del 90% de las enfs infantiles.(EE.UU) Fosfato de aluminio como adyuvante Vía: Intramuscular 0,5 ml Dosis: 2 m- 4 m y Refuerzo 12m (PNI)

Vacuna Neumocócica heptavalente conjugada : Consideraciones T dependiente Conjugada: > respuesta de anticuerpos > memoria > afinidad por neumococo Reduce estado de portador nasofaríngeo No incluye 2 serotipos importantes en Chile: 1 y 5: 30% de enfermedad invasora En niños de 2 a 5 años con enfermedad subyacente se recomienda: 2 dosis de Prevenar separadas por 2 meses + 1 dosis de Neumo23 al menos 2 meses más tarde En > 2 años la Neumo23 da > cobertura de los serotipos prevalentes en Chile

Vacuna Neumocócica Polisacárida 23-valente Vacuna polivalente compuesta por polisacáridos capsulares de 23 serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10 A, 11 A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19 A, 19 F, 20, 22F, 23F y 33F Cada polisacárido es obtenido por separado y combinado en el producto final. Induce RI apartir de los 2ª, sin memoria inmunológica. Via IM 0,5 ml

Vacuna Rotavirus Vacuna virus vivo atenuado Vía: Via oral 1 ml Esquema: 2 dosis 1ª dosis: 6 y 14 semanas. 2ª dosis: 14 y 28 semanas. Intervalo entre dosis: 1 mes (mínimo) -La infección por Rotavirus afecta a casi todos los menores de 5 a -En <2ª, puede producir grave diarrea con DSH y con ello necesidad de hospitalización e incluso la muerte. Vacuna NO evita infección, evita complicación!

Contraindicaciones y Precaución: Anafilaxia a componentes vacuna o dosis anterior Enfermedad gastrointestinal crónica Malformación congénita gastrointestinal no corregida Respetar intervalo de 2 semanas con OPV Se produce excreción viral x heces: ppalmente después de la primera dosis. Replicación máxima 7 días post vacuna Confiere mayor protección contra diarrea grave. Rotarix: serotipo G1. cruzado a G4 y G9 Rotateq: serotipos G1 G3 G4 G9 Precaución: Diarrea y/o vómitos Enfermedad febril aguda severa

Resumen vacunas HPV Vacunas seguras, con reactogenicidad local Altamente inmunogénicas, con 100% seroconversión en mujeres y niños/niñas Mayores GMT en niñas/os Virtualmente 100% efectivas en prevenir infección persistente, displasia cervical (y verrugas genitales) en mujeres 15 a 26 años sin infección previa No hay protección en mujeres ya infectadas Hay cierto grado de protección cruzada contra otros tipos de HPV relacionados (31, 45) Protección dura al menos por 5,5 años Edad óptima vacunación: antes inicio actividad sexual. Alrededor de los 13 años de edad

Preguntas EMN 1-Lactante 2 meses presenta convulsión tónico clónica generalizada a las 6 horas de haber recibido la inmunización correspondiente a su edad cual de las siguientes vacunas Polio oral Pertusis celular Anti haemofilus b Toxoide tetanicp Hepatitis b 2- ¿Cuál de las siguientes vacunas puede administrarse a un paciente inmunodeprimido severo? Varicela Polio oral Hepatitis A Trivirica BCG

3- ¿Cuál es la utilidad de las vacunas conjugadas? Permiten desarrollar inmunidad contra antígenos proteicos en menores de.5 años Permiten desarrollar inmunidad contra antígenos polisacaridos en mayores de 5 años Permiten desarrollar inmunidad contra antígenos proteicos en menores de 2 años Permiten desarrollar inmunidad contra antígenos polisacaridos en menores de 2 años Permiten desarrollar inmunidad en pacientes inmunodeprimidos que tienen contraindicadas las vacunas no conjugadas. 4-¿Cuál es la conducta más adecuada ante un paciente de 4 años que nunca se ha vacunado? Administrar la vacuna BCG ahora, las vacunas DPT, Hib, VHB y polio oral en un mes y la vacuna trivirica en 2 meses más Administrar la vacuna BCG, trivirica, DPT, Hib, VHB y polio oral, todas juntas. Administrar las vacunas trivirica y BCG ahora y las vacunas DPT, Hib, VHB y polio oral en un mes más Administrar la vacuna DPT solamente Administrar la vacuna DT y trivirica 5) ¿Qué vacunas debe recibir un niño a los 18 meses; según el PNI DPT, polio oral y hepatitis B Sólo DT Polio oral y pentavalente DPT y trivirica DPT, trivirica y polio oral 3- d 4-b 5-c

Caso clínico Un paciente de 13 años, previamente sano, con su vacunación completa, consulta por que su abuelo, con quien comparte habitación, fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera, recientemente. No ha presentado síntomas y el examen físico resulta normal. CUAL SERIA LA CONDUCTA MAS ADECAUADA ??? La conducta más adecuada es: a) Solicitar PPD b) Solicitar radiografía de tórax y PPD e) Solicitar baciloscopias de expectoración y decidir manejo según resultado. d) Solicitar baciloscopias de esputo y cultivo para Mycobacterias e) No es necesario realizar ningún examen F) OTRA respuesta?

GRACIAS Cada año las vacunas evitan millones de muertes Han pasado más de 200 años desde que Edaward Jenner abrió las puertas del campo de la vaccinología Desde entonces ha habido extraordinarios avances en el control de las enfermedades inmunoprevenibles, sin embargo aún queda mucho por hacer no sólo en términos de salud pública sino que también en términos sociales, económicos y humanitarios GRACIAS

BONUS VARICELA !!!

Varicela Vacuna Virus vivos atenuados cepa Oka 1974 atenuados en frío en células de pulmón de embrión humano. Dosis 0.5 cc. Desde los 12 meses. 2 – 3 % vacunados hacen varicela al año.

Varicela complicada COMPLICAION MAS FRECUENTE: SOBREINFECCION DE LESIONES POR BACT. GRAM(+)

Complicaciones Varicela en Chile Abarca y cols. Rev Med Chile 2001 Diagnóstico de egreso 4 centros pediátricos:1997-99 Complicaciones representaron 0,3%-0,7% Egresos Infecciones piel y partes blandas: 63% Infecciones invasivas: 25% Neurológicas: 7% Otras: 4,5% Hospitalización: x 4,9 días (1-54 días) Cirugía: 11/154 Muerte: 2 Costo promedio: US$ 600 - US$ 1.875

Esquema 1 -12 años: 1 sola dosis Mayores de 13 años: Inmunodeprimidos: A los 12 meses. El mismo día de Tres Vírica En sitio diferente Mayores de 13 años: 2 dosis separadas por 1 a 2 meses Inmunodeprimidos: 2 dosis separadas por 3 meses

Indicaciones Todo niño sano entre 1 y 13 años Adolescentes y adultos susceptibles: Inmigrantes de zonas tropicales Trabajadores sanitarios y de colegios Mujeres en edad fértil. Personas con Sd. Down Enfermedades Crónicas: Dosis corticoide < 2 mg./ Kg. / día Inmunodeficiencia humoral Asmáticos con corticoides inhalatorios. Profilaxis de post exposición hasta 72 horas

Indicaciones: Susceptibles de Varicela Grave Leucemia: 2 dosis separadas por 3 meses 1 semana pre y post vacuna sin quimioterapia Recuento de linfocitos > 1200 / mm3 Sin radioterapia Remisión Hematológica por un año. Plaquetas > 100000 x mm3. Tumores sólidos malignos: ídem VIH: Asintomático TCD4 > 25% Inmunosupresores: Linfocitos > 1200 mm3 Trasplante: 1 mes antes de inmunosupresión.

Contraindicaciones Anafilaxia a neomicina Embarazo Inmunodeficiencia celular Enfermedades febriles graves No usar salicilatos entre las 2 dosis de vacuna hasta 6 semanas post. última dosis. Incidencia de herpes zóster post vacuna es menor que la observada tras infección natural. 2 a 3% de los vacunados desarrollan varicela leve, < 50 lesiones (contagio a contactos)

Precaución Corticoides 3 meses: Inmunosupresores: Inmunoglobulinas: 2 mg./ Kg./ día Prednisona x 2 o + semanas. Inmunosupresores: 3 meses post tratamiento Inmunoglobulinas: 6 a 11 meses