Vacunas en el enfermo renal Juan José Vanegas Pediatra Nefrólogo

ERC y vacunas 20 a 30 % de los niños no tienen completo su esquema de vacunación previo al trasplante Indispensable vacunas replicativas de virus vivo, antes del trasplante: sarampión, rubeola, varicela, parotiditis. Los pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones incluso las inmunoprevenibles. Los niveles de anticuerpos y la capacidad para sostenerlos en el tiempo son más bajos particularmente en pacientes dializados

ERC y vacunas Por la ERC la inmunogenicidad puede verse afectada: Sea por la Diálisis, sindrome nefrótico ó la uremia. Deben recibir todo el esquema rutinario Vacuna de Influenza anual Vacuna Heptavalente contra el pneumococo sino ha sido aplicada antes de los dos años

ERC y vacunas Las vacunas contra la difteria, tétanos, rubéola e influenza mantienen una adecuada inmunogenicidad en pacientes con diálisis. Los niveles de anticuerpos formados con la vacuna antiHaemophilus influenzae b conjugada son satisfactorios pero pueden declinar rápidamente. Sarampion y parotiditis Acs subóptimos 1.Fivuhs B, Neu A. Seminars in Nephrology 1998; 18: 256-63. 2.Russell S: Pediat Nephrol 1994; 8: 7-10. 3.Furth S, et al. Pediatr Nephrol 1997; 11: 443-6

ERC y vacunas La seroconversión es individualizada Se necesita evaluar la serología de anticuerpos para considerar refuerzos. La vacuna contra meningococo debe aplicarse a adolescentes con ERC. Evaluación frecuente de AcAgsHB si son negativos ó menores de 10 – refuerzo con el doble.

ERC vacunas Son pocas las contraindicaciones: Enfermedad febril Aplicación de gamaglobulinas recientes para la aplicación de replicativas Tratamiento inmunosupresor ó corticoides a dosis elevadas

Trasplante renal y vacunas Vacunar todo el esquema antes del trasplante Pobre respuesta inmunogénica Evaluar la serología a vacunas vivas Vacunar por lo menos con vacunas replicativas 8 semanas antes del trasplante Se puede aplicar la de Varicela pero con imnunosupresión disminuida Fivuhs B, Neu A. Seminars in Nephrology 1998; 18: 256-63; Diaz et a. Rev Chil Pediatr 2002; 73:22; 1 AAPediatrics. Pickering L.K, ed. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27° Ed. 2006: 56-67.

Hepatitis B - ERC Adaptado de CDC.Recommendations for preventing transmission of infections among chronica hemodyalisis patients. MMWR 2001;50 (No. RR-5)

Vacunas y síndrome nefrótico Vacunar contra neumococo con la de 23 serotipos y la heptavalente, 89% susceptibles Influenza inactiva cada año al niño nefrótico y a los contactos intradomicialiarios Vacunas vivas hasta que: Prednisolona 0.2 mg/Kg/día máx 20 mg Pasen 3 meses después de terapia citotóxica O un mes después de otra terapia inmunsupresora

Vacunas y sindrome nefrótico La vacuna conjugada neumococo heptavalente (PCV7) debe aplicarse según el esquema recomendado por edad en < 5 años. La vacuna polisacárida neumocócica (PPV23) se debe colocar cada 3-5 años en niños 5-10 años y cada 6 en > 10 años. La aplicación de la vacuna varicela se hará de acuerdo a la intensidad de la terapia esteroide o inmunosupresora. Siempre debe incluir dosis de refuerzo.

Vacunas y sindrome nefrótico Altas dosis corticoides sistémicos diarios o en días alternos > 14 días: con >2 mg/kg/día PRD o equivalente, no deben recibir vacunas vivas hasta un mes de suspensión Altas dosis de corticoides sistémicos dados diariamente o en días alternos < 14 días pueden recibir vacunas vivas inmediatamente luego de suspenderse terapia Dosis bajas o moderadas de corticoides diarios o en días alternos: pueden recibir vacunas vivas durante terapia. Diaz et a. Rev Chil Pediatr 2002; 73:22; 11. AAPediatrics. Pickering L.K, ed. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27° Ed. 2006: 56-67.

Neumococo Vacunas Polisacáridas (PPV) Vacunas conjugadas (PCV) Basadas en polisacáridos Antígenos cels T-independientes no reconocidos por el sistema inmune del <2 años Protección contra 23 serotipos Indicado en poblaciones de riesgo (entre ellos los renales) Impacto indudable pero discreto Anticuerpos de fácil extinción Vacunas conjugadas (PCV) Basadas en la conjugación del PS con una proteína Visibles al sistema inmune del <2años, antígenos cels T-dependientes Actualmente heptavalente (PCV7) Indicada en todos los niños Extraordinario impacto sobre mortalidad, morbilidad, efecto de rebaño, enfermedad invasiva y mucosa (OM y neumonía) y sobre resistencia antimicrobiana 2009: 9V y 13V

Neumococo – efecto rebaño Kyaw et al. N Eng J Med 2006; 354:1455-1463

Neumococo - ERC Pueden requerir vacunación repetida o dosis mayores Respuestas secundarias de anticuerpos se ven menos afectadas, por lo que deben ser vacunados temprano en el curso de una falla renal progresiva Esto es particularmente notable si se considera transplante o terapia inmunosupresora

Neumococo PCV7 - ERC Niños entre 24-59 meses: dos dosis de PCV7 con > 2 meses de diferencia seguido por una dosis de PPV23 >2 meses o más de la 2° dosis de PCV7 Niños entre 24-59 meses quienes ya recibieron 1 dosis de PPV23 se pueden beneficiar de la respuesta cels T-dependiente inducida por PCV7 y se recomiendan 2 dosis con >2 meses de diferencia. La 1° dosis debe ser colocada al menos 2 meses luego de PPV23

Esquema de vacunación

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