El proceso de duelo Objetivos: definir qué es un duelo, y clasificarlos, según: a) sean parte del desarrollo b) se deban a pérdidas accidentales - según tengan un curso normal o patológico el proceso del duelo: a) características de la lucha del Yo b) elaboración del duelo: factores que la favorecen, dificultan o impiden c) destino final del duelo: identificaciones, sublimaciones, maduración psíquica, etc. d) el duelo patológico e) el duelo en la relación médico-paciente, rol psicoterapéutico del médico

A qué se llama duelo? Freud: “reacción frente a la pérdida de una persona amada, o de una abstracción equivalente”. Esa “abstracción” puede también ser un deseo de algo que nunca se tuvo la palabra “duelo” proviene del latín dolere, su significado remite al sentimiento de dolor. La manifestación exterior del proceso se llama del mismo modo psicológicamente: puede pasar desapercibido para el entorno o ser muy visible; puede superarse sin manifestaciones particulares, prolongarse durante un lapso variable, o durar toda la vida, etc.. algunos autores diferencian al “duelo” del “proceso de duelo”, pero dicha diferencia es relativa el período de duelo tiene un marco previsto por la cultura, reconociendo la pérdida de un objeto valorado, y el lapso correspondiente de dolor y despedida reconocimiento social del proceso: por ej. la excepción laboral, el cese de actividades públicas, etc.. su concepción varía de una cultura a otra, así como los rituales que lo acompañan, o la ausencia de los mismos

Clasificación de los procesos de duelo I Los duelos del desarrollo son parte de todo momento de cambio subjetivo, en que se da algo por terminado (aún simplemente una etapa): mediando un proceso de despedida, se inicia un período diferente al anterior crisis previsibles: destete, pubertad y adolescencia, fin de la adolescencia, edad media de la vida, aniversarios (especialmente, las décadas), proximidad del final de la vida, etc.. en todo sujeto, hay un proceso de elaboración permanente por el paso del tiempo. Inaparente por lapsos más o menos prolongados, se evidencia en momentos o períodos marcados por algún hecho significativo los duelos del desarrollo pueden acompañarse de angustia de intensidad variable, aunque no siempre se manifieste exteriormente pueden evidenciarse en forma de síntomas; si son muy intensos, puede llegar a detenerse el proceso de maduración, e inclusive surgir una derivación patológica durante la niñez y adolescencia, estas alternativas dependen en gran parte de los funcionamientos familiares en relación al crecimiento e individuación, y también de que haya o no, acontecimientos traumáticos que influyan

Clasificación de los procesos de duelo I I Los duelos por pérdidas accidentales se desencadenan por la pérdida de personas significativas, o por cambios en los vínculos que sean vividos como una pérdida también por otras pérdidas personales: trabajo, inserción social, lugar donde se vive etc.. O en relación a situaciones colectivas: cambios políticos, culturales, etc. el duelo implica un estado de vulnerabilidad emocional y aún somática. En los estados angustiosos y/o depresivos, así como frente a todas las situaciones traumáticas, el sistema inmune reacciona con un disminución temporaria de las defensas estadísticamente, durante los dos años posteriores a una pérdida, aumentan las tasas de morbimortalidad en forma significativa se calcula que un 66% de los duelos se supera sin mayores inconvenientes, mientras el 33% restante cursa con dificultades, a veces graves pérdida de la salud: especialmente cuando está ligada a una mayor edad, o bien cuando no se puede esperar la recuperación del estado anterior, se desencadena un duelo que, inevitablemente, se hace presente en la relación con el médico

Características del proceso de duelo La lucha del Yo Cuadro clínico 1) ánimo doloroso 2) cesación del interés por el mundo 3) incapacidad de elegir un nuevo objeto 4) desplazamiento de actividades no conectadas con lo perdido 5) restricción y empobrecimiento del Yo Lucha del Yo: entre el amor al objeto perdido y el amor a sí mismo - por un lado: entre el rechazo a la pérdida, por indeseada -Y por otro lado: aceptación de la realidad, con tolerancia frente al dolor impuesto por la pérdida, con la puesta en juego de la capacidad de renuncia -ganancia de disponibilidad del Yo, con capacidad de ligarse a nuevos objetos

Factores que favorecen la elaboración del duelo -el sentido de realidad del Yo le permite reconocer que ha perdido algo. Sin embargo, la percepción por sí sola no alcanza para que la elaboración sea posible -es necesario que haya una capacidad emocional como para aceptar la pérdida (funcionamiento de la castración), y la posibilidad de reaccionar con sentimientos de dolor en relación a ella -también, resulta favorecedor que los sentimientos amorosos sean más intensos que los hostiles, tanto hacia sí mismo como hacia el objeto perdido -aceptación del dolor y tolerancia frente al mismo, capacidad de control de los impulsos (fortaleza del Yo) -apoyo emocional de otras personas: vínculos receptivos, empáticos, afectuosos -la continencia que ofrecen los grupos de iguales es muy importante, ayudan a sobrellevar el dolor y a elaborar la situación

Factores que no favorecen la elaboración del duelo, o aún la impiden - rechazo a la realidad: por dolorosa u odiosa, por muy indeseada, por sentirla peligrosa para la integridad del Yo -sentimientos de vulnerabilidad: temor por la integridad del Yo si reconoce una realidad excesivamente dolorosa, insoportable -sentimientos ambivalentes asociados al recuerdo del objeto, resistentes a ser tramitados y superados, con un componente hostil importante -predominio de reclamos narcisistas, por ej. de venganza, o deseos de descarga hostil, demandas insatisfechas a las que no se puede renunciar, etc. -sentimientos de culpa hacia el objeto, concientes y/o inconcientes -inmadurez por edad temprana, o inmadurez aún en otras épocas de la vida -entorno sin disposición a la empatía, ausente o inclusive hostil -hostilidad y/o prejuicios del entorno en relación a la valoración de lo perdido, hacia los sentimientos de dolor, depresivos, etc..

El duelo patológico incapacidad de elegir nuevos objetos con empobrecimiento de la vida afectiva, que se fija y se prolonga sin modic¡ficación bloqueo emocional por no aceptación de la pérdida, con evitación del trabajo de duelo. Eventualmente: detenimiento de la vida social, laboral, etc. duelo oculto bajo una depresión enmascarada: se manifiesta como cuadros psicosomáticos funcionales. En muchos casos, dolores somáticos sin base orgánica duelo oculto tras una depresión. También, puede manifestarse a través de una enfermedad somática, más o menos grave, cuya evolución depende exclusivamente del curso del duelo depresión melancólica, con sentimientos de autorreproche, autocrítica, dolor auto inflingido como castigo estado depresivo que se prolonga excesivamente; sentimientos persecutorios; ideación delirante desarrollo de adicciones, suicidio

El final del duelo Elaborado: plano afectivo - aceptación de la pérdida, renuncia a las aspiraciones relativas al objeto. Disminución del dolor, a veces hasta su desaparición. O por lo menos, se llega a sentir que todo el proceso es parte del pasado - capacidad de disfrutar del recuerdo, como algo que acompaña en la vida. Predominio de sentimientos de gratitud por haber disfrutado de tener al objeto - maduración y enriquecimiento del sentido de la vida a partir de la experiencia de haber tenido, haber perdido, haber podido renunciar, haber podido rescatar lo bueno, y sentir gratitud Identificaciones : - positivas o negativas con el objeto perdido Sublimaciones : - producción creativa con el sentido de dar vida a algo vinculado con lo perdido -actitudes y acciones valoradas socialmente: dar a otros algo de lo que se tuvo y se perdió (ejemplos: transmisión a través de la enseñanza, la comunicación personal o social, etc.) Mal elaborado o no elaborable: - tendencia a establecer vínculos con repeticiones patológicas, en las que se reproduce algo (o mucho) de lo que no se ha podido elaborar el duelo - sentimientos de vacío, que pueden llenarse de objetos malos (malos vínculos, adicciones, actividades fútiles, etc.) sobre todo en la medida en que son inconcientes, o simplemente persistir como sentimientos concientes de vacío vital

El médico frente al paciente en duelo importancia de la detección de la situación de duelo, ya sea en la etapa aguda, de dolor intenso, o en una etapa posterior (en curso de elaboración, con dificultades en la elaboración o aún detenido) diagnóstico de las características del proceso, especialmente si es normal o patológico intervención del médico: - potencialidad psicoterapéutica - pérdida de oportunidad - iatrogenia Abordaje psicoterapéutico: - contención emocional - organización del entorno - indicación de psicoterapia, si es necesaria